5 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

Целесообразность пластики шейки матки определяет акушер-гинеколог после изучения анамнеза пациентки (число поздних прерываний беременности, неэффективность терапии другими методами, в том числе зашиванием шейки матки во время беременности), состояния шейки матки, возможности хирургической коррекции в каждом конкретном случае. Пластика, выполненная вне беременности, не исключает хирургическую коррекцию шейки матки во время беременности.

Предоперационная подготовка к беременности пациенток с привычным невынашиванием беременности и ИЦН должна начинаться с исследования микрофлоры влагалища. Обследование перед операцией включает микробиологическое исследование отделяемого влагалища и цервикального канала, коррекцию выявленных нарушений.

Обезболивание (anesthesia). При отсутствии противопоказаний предпочтение отдают ЭДА или спинальной анестезии как более безопасным методам обезболивания. Реже применяют общее обезболивание — наркоз закисью азота с ИВЛ.

Техника пластической операции методом расслоения по В.И. ЕльцовуСтрелкову (рис. 28.1).

•Первый этап операции заключается в обнажении и низведении шейки матки (после соответствующей обработки наружных половых органов, влагалища и шейки матки), шейку фиксируют пулевыми щипцами и максимально низводят.

•Второй этап — рассечение шейки матки (острым путем рассекают шейку матки по ее боковым стенкам на всю длину «старых» разрывов или соответственно распространению железисто-мышечной гипертрофии) (рис. 28.1 (1, 2)).

•Третий этап — расслоение шейки матки с иссечением патологических тканей и краев старых разрывов из обоих лоскутов (передний и задний лоскуты расслаивают на всем протяжении по мышечному слою) (рис. 28.1 (3)).

•Четвертый этап — формирование канала шейки матки (из внутренних лоскутов) (рис. 28.1 (4, 5)).

•Пятый этап — окончательное формирование влагалищной порции шейки матки в целом (из наружных лоскутов). Вновь сформированный цервикальный канал приобретает веретенообразную форму, что позволяет сохранять слизистую пробку (рис. 28.1 (6)).

28.1.3.2.Лечение истмико-цервикальной недостаточности во время беременности

Treatment of cervical insufficiency in pregnant women

Впервые исследования и методика хирургической коррекции ИЦН были предложены Shirodkar и McDonald. Метод Широдкара (Shirodkar) заключается в наложении циркулярного шва (из нейлона) на шейку матки в области внутреннего зева после рассечения стенки влагалища и смещения мочевого пузыря кверху. Операция нашла широкое применение в практике лечения привычного невынашивания у беременных

4 5 6

Рис. 28.1. Пластика шейки матки по В.И. Ельцову–Стрелкову (цифрами обозначены этапы операции)

группы высокого риска. Наиболее эффективной для пролонгирования беременности на XXVII конгрессе Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGО) была признана хирургическая коррекция ИЦН с помощью наложения циркулярного шва в области внутреннего зева по методу Широдкара (шов почти полностью погружают в слизистую оболочку шейки матки).

П-образные швы на шейку матки по методу А.И. Любимовой (P-shaped sutures on the cervix by the method of A.I. Lyubimova). На границе слизистой оболочки переднего свода влагалища, отступя 0,5 см от средней линии справа, шейку матки прокалывают иглой с нерассасывающейся нитью через всю толщу с выколом в заднем своде. Конец нити переводят в боковой свод слева, иглой прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки матки, делая вкол на 0,5 см слева от средней линии. Конец второй нити перево-

дят в боковой свод справа, затем прокалывают слизистую оболочку и часть толщи матки с выколом в переднем своде.

Зашивание шейки матки по методу В.М. Сидельниковой (при грубых разрывах шейки матки с одной или с двух сторон). Первый кисетный шов накладывают чуть выше разрыва шейки матки. Второй кисетный шов накладывают ниже первого на 1,5 см через толщу стенки шейки матки от одного края разрыва до другого, циркулярно по сферической окружности проводят нить. Нити связывают.

Особую проблему представляла методика наложения швов на шейку матки при пролапсе плодного пузыря. Удачной модификацией техники серкляжа является зашивание шейки матки с введенным в цервикальный канал метрейринтером, который «придерживает» пролабирующий плодный пузырь и позволяет не опасаться разрыва амниотической оболочки во время операции (А.М. Фукс).

Рандомизированные исследования не выявили достоверного пролонгирования беременности после хирургического лечения ИЦН.

Вагинальный пессарий (vaginal pessary) (Vitsky, 1961) стали применять вместо серкляжа при ИЦН в основном в Европе в качестве альтернативы инвазивному методу лечения (рис. 28.2). В настоящее время этот метод применяют и в России во II и в III триместрах (до 34 нед беременности).

Рис. 28.2. Вагинальные пессарии при истмико-цервикальной недостаточности

NB! При наличии признаков бактериального вагиноза или вагинита перед операцией или введением пессария производят соответствующую терапию и восстановление нормоценоза влагалища.

Ведение послеоперационного периода во время беременности (management of postoperative period in pregnancy).

•Вставать и ходить разрешают сразу после хирургической коррекции ИЦН.

•Влагалище и шейку матки обрабатывают антисептическим раствором (первые 3–5 сут).

•С лечебно-профилактической целью целесообразно назначать:

–препараты прогестеронового ряда;

–нестероидные противовоспалительные средства (индометацин 50 мг или 100 мг 1 раз ректально при повышенном тонусе матки) в качестве экстренной терапии.

•Выписку из стационара производят на 5-е сутки (при неосложненном течении послеоперационного периода).

•В амбулаторных условиях состояние шейки матки оценивают при УЗИ.

Осложнения после операции (complications):

•угрожающее самопроизвольное прерывание беременности;

•кровотечение;

•разрыв амниотических оболочек;

•некроз;

•прорезывание ткани шейки матки нитями;

•образование пролежней, свищей;

•круговой отрыв шейки матки (при швах на шейке матки и начале родовой деятельности).

NB! При некупирующемся повышении тонуса матки и схваткообразных болях беременную следует госпитализировать. Швы с шейки матки необходимо снять.

Показания к снятию швов с шейки матки (indications for suture removal):

•срок беременности 37 нед;

•любой срок беременности:

–при подтекании или излитии околоплодных вод;

–кровянистых выделениях из половых путей;

–прорезывании швов (формирование свища);

–начале регулярной родовой деятельности.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Операции для сохранения беременности направлены на хирургическую коррекцию анатомических изменений, приводящих к невынашиванию.

Классификация (classification)

Операции, производимые вне беременности (пластика шейки матки методом расслоения по В.И. Ельцову-Стрелкову.

Операции во время беременности — наложение швов на шейку матки. Альтернатива оперативному лечению ИЦН — применение акушерского пессария.

Показание для коррекции (indications for correction) — ИЦН.

Условия (conditions):

срок беременности 12–16 нед; целый плодный пузырь;

отсутствие воспалительных заболеваний женских половых органов (I–II степень чистоты влагалища); отсутствие кровяных выделений из половых путей;

отсутствие тяжелых соматических заболеваний и тяжелых заболеваний, связанных с беременностью.

Подготовка (preparation): полное клиническое обследование перед операцией, динамическое УЗИ.

Обезболивание: ЭДА, спинальная анестезия, эндотрахеальный наркоз (Азота закись♠).

Смысл операции: искусственное создание анатомической полноценности внутреннего зева шейки матки.

Осложнения операции (complications): прерывание беременности, кровотечения, шеечно-влагалищные свищи.

28.2. ОПЕРАЦИИ, ИСПРАВЛЯЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА (АКУШЕРСКИЕ ПОВОРОТЫ)

OBSTETRICAL VERSION

Акушерским поворотом называют операцию, с помощью которой неблагоприятное положение (предлежание) плода ручными приемами переводят в другое, более благоприятное и всегда продольное положение.

Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

–О32 Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом неправильном предлежании плода.

Классификация (classification). К операциям, исправляющим положение плода, относят:

•наружный акушерский поворот плода (external cephalic version);

•классический наружно-внутренний (комбинированный) акушерский поворот плода (classical external/internal podalic version) при полном раскрытии маточного зева.

28.2.1. Наружный акушерский поворот плода на головку External cephalic version

Наружный акушерский поворот плода — операция, при которой с помощью ручных приемов через переднюю брюшную стенку плод из неправильного положения переводят в продольное положение и головное предлежание.

Роды при неправильных положениях плода и тазовом предлежании всегда сопровождались множеством осложнений, что заставляло врачей с древних времен искать способы их предупреждения. К ним относят профилактический поворот плода на головку, производимый во время беременности. Этот метод периодически забывали, затем открывали вновь. В середине прошлого столетия Б.А. Архангельский пропагандировал его использование при тазовых предлежаниях плода. В конце 1980-х гг. отечественные и зарубежные акушеры посчитали целесообразным отказаться от наружного

акушерского поворота, так как операция не всегда эффективна и может вызвать тяжелые осложнения (преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки, острая гипоксия и гибель плода и др.). Тем не менее, в последнее десятилетие для снижения частоты операции кесарева сечения использование наружного акушерского поворота плода на головку вновь приобрело актуальность.

Средняя частота успешных попыток — 50%, выше у повторнородящих.

NB! Оптимальным для поворота считают срок беременности 37 нед, так как в случае осложнений и экстренного родоразрешения рождается зрелый плод.

Показания (indications): поперечное, косое положение или тазовое предлежание плода.

Условия (conditions): срок беременности 37 нед (доношенная беременность), удовлетворительное состояние матери и плода, точно диагностированное положение, позиция, вид и предлежание плода, отсутствие напряжения брюшной стенки и матки, подвижность плода в матке (воды целы), соответствие размеров таза и головки плода, возможность выполнения токолиза и КТГ, наличие свободной операционной, наличие подготовленного специалиста, пустой мочевой пузырь.

Противопоказания (contraindications): ПЭ, угроза прерывания беременности, многоплодие, многоводие, маловодие, предлежание плаценты, анатомически узкий таз, самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды в анамнезе, пороки развития матки, рубец на матке, миома матки, экстрагенитальные заболевания матери, крупный плод, кровотечение в последних 7 дней, арективная КТГ.

Подготовка к операции (preparation). Поворот проводит опытный врач с согласия пациентки только в акушерском стационаре. Операцию проводят натощак, после очищения кишечника слабительными и клизмой (накануне вечером). Мочевой пузырь опорожняют непосредственно перед операцией.

Беременную, одетую только в рубашку, укладывают на твердую кушетку, на спину. Врач садится справа от нее, устанавливает наружными приемами исследования положение позицию, вид и предлежание плода. Для более точной диагностики используют УЗИ. Проводят КТГ в течение не менее

20мин.

Наркоз не показан. Во время процедуры показано введение токолитиков

внутривенно.

Техника операции (technique of manipulation). На живот беременной наносят тальк. При поперечном или косом положении плода руки располагают на головке и тазовом конце плода. Головку плода медленно смещают в подвздошную область, затем — ко входу в малый таз. Вторая рука смещает тазовый конец ко дну матки.

При тазовом предлежании очень бережно, манипулируя одновременно обеими руками отодвигают ягодицы от входа в таз высоко кверху — выше гребешка подвздошной кости, а головку — книзу. Поворот считают закон-

ченным, когда головка располагается над входом в малый таз, а ягодицы — в дне матки. Сразу после поворота проводят контрольное УЗИ (рис. 28.3).

При возникновении осложнений (невосстанавливающаяся брадикардия плода) беременную родоразрешают путем экстренного кесарева сечения.

При успешной попытке поворота нет необходимости в фиксировании плода в дальнейшем стационарном наблюдении.

Возможные осложнения (complications):

•острая гипоксия плода;

•отслойка плаценты;

•преждевременное излитие вод;

•фето-материнская трансфузия.

После удачной или неудачной попытки поворота беременной c Rh-отрицательной принадлежностью крови следует ввести профилактическую дозу антирезус Rh0(D) иммуноглобулина (300 мкг).

NB! Для более точной диагностики положения, позиции, вида позиции и предлежания плода выполняют УЗИ.

Рис. 28.3. Наружный акушерский поворот плода на головку

NB! Сразу после поворота выполняют НСТ в течение 30–40 мин.

28.2.2.Классический наружно-внутренний (комбинированный) акушерский поворот при полном открытии маточного зева

Classical external & internal podalic version

Классический поворот плода на ножку — операция, при которой ручными приемами плод, находящийся в матке, переводят в продольное положение и всегда в тазовое предлежание. В современных условиях применяют при двойне после рождения 1-го плода и неправильном положении 2-го плода.

Операцию производят в родах. Одну руку, совершающую поворот, вводят в матку, а другая рука помогает повороту через переднюю брюшную стенку.

Классический поворот плода на ножку — древнейшая операция. В родах его использовали при неправильных положениях плода в матке и при неблагоприятных предлежаниях и вставлениях головки плода (лобное вставление, передний вид лицевого вставления, высокое прямое стояние стреловидного шва). Часто роды заканчивали с его помощью при выпадении мелких частей плода и пуповины при поперечном положении плода и головном предлежании, а также при состояниях роженицы и плода, требующих немедленного окончания родов.

В современном акушерстве при указанных ситуациях роды заканчивают только кесаревым сечением.

Показания (indications): поперечное и косое положение плода при отсутствии условий для кесарева сечения.

Такая ситуация возможна при поперечном и косом положении второго плода из двойни. Следующая за поворотом операция извлечения за тазовый конец часто сопряжена с тяжелыми осложнениями для плода, поэтому при двойне расширяют показания для кесарева сечения для второго плода, особенно у первородящих.

NB! Поворот на ножку опасен для плода, поэтому его применяют при поперечном положении только при глубоко недоношенном плоде или неправильном положении второго плода при двойне (после рождения первого плода).

Противопоказания (contraindications):

•рубец на матке;

•анатомически узкий таз;

•запущенное поперечное положение плода.

Условия для операции (conditions):

•полное раскрытие маточного зева;

•подвижность плода;

•точное знание положения плода;

•состояние матки и малого таза;

•возможность рождения плода через естественные родовые пути;

•хорошее состояние плода, целый плодный пузырь или только что излившиеся околоплодные воды.

Первые два условия — абсолютные. При неполном раскрытии маточного зева нельзя проникнуть всей рукой в полость матки.

NB! При ограниченной подвижности плода, а тем более при полной его неподвижности классический поворот на ножку противопоказан из-за неминуемого в таких случаях разрыва матки.

Подготовка к операции (preparation). Тщательно изучают положение плода и состояние родовых путей с помощью УЗИ и влагалищного исследования. Обязательно опорожнение мочевого пузыря.

Техника операции (technique). Операция состоит из трех этапов (рис. 28.4):

•выбор руки и ее введение в полость матки;

•нахождение и захват ножки;

•собственно поворот.

Первый этап операции — выбор и введение руки (choice and hand’s introduction). В полость матки акушер вводит ту руку, которой лучше владеет, обычно правую. Считают, что при первой позиции плода в полость матки удобнее вводить левую руку, а при второй — правую. Другую руку, которая находится снаружи, используют для разведения половых губ и фиксации матки при совершении поворота. При выполнении первого этапа следует обратить внимание на следующие моменты.

Руку вводят, конусообразно сложив кисть. Для этого все пальцы руки вытягивают и сближают в виде конуса. Пальцами другой (наружной) руки раздвигают половые губы, после чего кисть, сложенную конусом, тыльная поверхность которой обращена кзади, легко ввести через влагалище в полость матки. Руку вводят обязательно вне схватки. Если плодный пузырь цел, его вскрывают в центре, причем кисть тут же проводят в полость матки. При этом следует по возможности помешать быстрому излитию вод. Кисть руки следует проводить мимо мыса. Если продвижению кисти в полость матки мешает предлежащая головка, ее осторожно отталкивают вверх внутренней рукой и отводят в сторону спинки, помогая наружной рукой. Таким же образом отодвигают предлежащее плечико плода при поперечном положении.

Второй этап операции — нахождение и захват ножки (capture of leg). На этом этапе последовательно выполняют три момента. Для дальнейших манипуляций выгодно найти ножку, лежащую кпереди, т.е. ближе к брюшной стенке роженицы. Эта ножка обычно лежит ниже другой, вследствие чего ее находят легко. Чтобы найти ножку, кисть руки, ладонная поверхность которой обращена к брюшной поверхности плода, продвигают вне схватки вдоль плода. При этом введенная в матку кисть или прямо продвигается к тому месту, где предполагают расположение ножек (короткий путь), или скользит по боку плода от головки или подмышечной впадины до ягодичной области; здесь кисть переводят на переднее бедро и голень (длинный путь). Следуя по длинному пути, акушер последовательно определяет части плода, начиная с головки, и искомую ножку. Признаки того, что ножка, а не ручка, — пяточный бугор, короткие пальцы, расположенные в один ряд, трудность и незначительность отведения большого пальца в сторону или при попытке «поздороваться». При головном предлежании предпочтительнее разыскивать ножку плода по длинному пути, при поперечном положении — по короткому. Чтобы легче захватить ножку плода, наружную руку располагают на дне матки и давлением на тазовый конец стараются приблизить ножки плода к внутренней руке. Найденную ножку во избежа-