5 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

5.Основными моментами в механизме формирования ДП является:

а) несоответствие размеров таза матери и головки плода; б) задержка плечевого пояса во входе в малый таз; в) слабость родовой деятельности;

г) установление плечевого пояса в прямом размере плоскости входа в малый таз; д) нерегулярные схватки.

6.Характерными клиническими признаками ДП являются: а) признаки клинически узкого таза; б) «симптом черепахи»;

в) задержка рождения плечиков более 1 мин после рождения головки плода; г) разрыв промежности;

д) дистресс плода.

7.Какие из перечисленных пособий (приемов) входят в алгоритм оказания помощи при ДП?

а) эпизиотомия; б) Мак-Робертса;

в) классическое ручное пособие; г) Вудса; д) Рубина.

8.Какие из перечисленных пособий (приемов) входят в алгоритм оказания помощи при ДП?

а) Кристеллера; б) Гаскина;

в) перелом ключицы; г) Заванелли;

д) Цовьянов I.

9.Характерными осложнениями для новорожденного при ДП являются:

а) травма плечевого сплетения; б) паралич Дюшена–Эрба; в) паралич Клюмпке; г) перелом плечевой кости; д) перелом ключицы.

Уровень 2. Ситуационная задача Level 2. Clinicalsituation

Повторнородящая, 30 лет, находится в конце второго периода родов, беременность доношенная. Из анамнеза: предыдущие роды 5 лет назад, масса плода 4000 г. В прошлую и эту беременность диагностирован гестационный сахарный диабет. Объективно: ИМТ — 35 кг/м2, АД 130/80 мм рт. ст., пульс 86 уд/мин. При поступлении в родильный блок окружность живота 105 см, высота дна матки — 42 см. Схватки по 50 с, через 2 мин,

хорошей силы. С момента рождения головки плода прошла минута. Головка плотно охвачена вульвой, подбородок втягивается и опускает промежность. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 144 уд/мин.

Диагноз и его обоснование. Тактика врача.

ЗАМЕТКИ NOTES

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Глава 27 Chapter 27

РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРИ MATERNAL OBSTETRICAL TRAUMA

Мягкие ткани родовых путей во время беременности подвергаются значительным изменениям под влиянием гормональной перестройки и поэтому выдерживают значительное растяжение и давление в родах. Иногда возникают ссадины и трещины наружных половых органов, промежности, влагалища и шейки матки. Эти поверхностные повреждения протекают бессимптомно и самостоятельно заживают в первые дни после родов. При осложненных родах происходят разрывы наружных половых органов, промежности, влагалища и шейки матки, возникают гематомы. В общей сложности травмы отмечают почти у каждой пятой роженицы. Иногда возникают повреждения, опасные для жизни роженицы, приводящие к ее смерти или к длительной потере трудоспособности и инвалидности (разрывы матки, мочевого пузыря и прямой кишки, выворот матки, мочеполовые и кишечно-половые свищи, повреждения сочленений таза, травмы костей таза). Инфекционные осложнения при травмах мягких родовых путей наблюдают почти у 20% родильниц.

Эпидемиология (epidemiology). Разрывы мягких тканей родового канала часто происходят у первородящих, а разрывы матки — в основном у многорожавших. Точных статистических данных о повреждениях вульвы нет. Разрывы шейки матки происходят в 6–15% родов, разрывы промежности III–IV степени — с частотой 3:10 000 родов, разрывы матки — с частотой 1:10 000.

Причины (causes) родового травматизма:

•механические (чрезмерное растяжение тканей);

•морфологические (гистопатические изменения в тканях);

•смешанные (механогистопатические).

Различают родовые травмы самопроизвольные и насильственные, возникшие в результате акушерских вмешательств.

Этиология (etiology). Причины родового травматизма и мягких тканей родового канала, шейки матки и тела матки схожи, к ним относят:

•неправильное оказание акушерских пособий;

•крупный плод;

•анатомически и клинически узкий таз;

•затяжные аномалии родовой деятельности;

•быстрые или стремительные роды;

•неправильные вставления головки плода;

•тазовые предлежания;

•ригидность, воспалительные изменения, рубцовые изменения тканей родовых путей или рубец на матке;

•оперативное родоразрешение.

27.1. РАЗРЫВЫ ВУЛЬВЫ VULVAR LACERATIONS

Разрывы наружных половых органов (вульвы) — травматические повреждения в родах больших и малых половых губ, клитора и преддверия влагалища.

Классификация (classification):

•по причине возникновения: самопроизвольные и насильственные;

•по локализации: разрывы больших и малых половых губ, клитора и преддверия влагалища; они могут быть в виде поверхностных повреждений (ссадины) и глубоких разрывов подлежащих тканей, сопровождающихся кровотечением.

Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

– O71 Другие акушерские травмы.

Клиническая картина (clinical features). Разрывы происходят в конце второго периода (изгнания плода) родов. Повреждения вульвы часто сочетаются с разрывами влагалища или промежности и сопровождаются кровотечением в конце второго периода, в последовом или раннем послеродовом периодах. Сила кровотечения определяется локализацией и глубиной разрыва, так как разные участки органов имеют разное кровоснабжение. Самое обильное кровотечение происходит при травме в области клитора.

Диагностика (diagnostics). Повреждения вульвы диагностируют при наружном осмотре родовых путей.

Лечение (treatment). Поверхностные повреждения (ссадины), не сопровождающиеся кровотечением, не требуют хирургического вмешательства. При глубоких или массивных повреждениях тканей применяют хирургический гемостаз и восстановление целостности поврежденных тканей.

Все малые акушерские операции (зашивание разрывов) производят на месте (в палате-боксе), при отсутствии индивидуальных родовых боксов — в малой операционной.

Ход операции (operation). После опорожнения мочевого пузыря через катетер операционное поле обрабатывают антисептиком.

Обезболивание (anesthesia): местная инфильтрационная или внутривенная анестезия либо продленная ЭДА, если катетер был установлен в родах.

Техника операции (surgical technique). Все обнаруженные разрывы зашивают отдельными или непрерывными швами. На отдельные кровоточащие сосуды накладывают зажимы, после чего их перевязывают или прошивают. При глубоких разрывах в области клитора в мочеиспускательный канал целесообразно ввести мочевой катетер. При повреждении уретры необходима консультация уролога.

NB! При зашивании раны в области клитора в мочеиспускательный канал вводят катетер, чтобы не прошить стенку мочеиспускательного канала. Отдельные швы накладывают на кожу вульвы без захвата подлежащих тканей (во избежание кровотечения из пещеристых тел).

Послеоперационный период (postoperative period). В послеродовом отделении родильницу обучают правилам ухода за швами и ежедневно проводят «сухую» уборку швов. Положительный эффект на заживление тканей оказывают физиопроцедуры на область швов.

Осложнения (complications): расхождение швов, раневая инфекция, заживление вторичным натяжением.

Прогноз (prognosis) благоприятный.

27.2. РАЗРЫВЫ ВЛАГАЛИЩА VAGINAL LACERATIONS

Разрывы влагалища — нарушение целостности стенок влагалища в процессе изгнания плода.

Классификация (classification)

•По причине возникновения: самопроизвольные и насильственные.

•По локализации: разрывы в верхней, средней и нижней трети, передней, задней и боковых стенок, односторонние и двусторонние:

–при повреждении нижней трети разрыв влагалища часто сочетается с разрывом промежности;

–в верхней трети разрыв может перейти на свод влагалища, шейку матки или нижний сегмент матки;

–средняя треть влагалища более растяжима, менее фиксирована и рвется реже.

Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

–О71 Другие акушерские травмы.

◊О71.4 Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища. Клиническая картина (clinical features). Клиническое проявление травмы

влагалища — кровотечение из раны, интенсивность которого зависит от глубины и протяженности разрыва. Обычно происходят продольные разрывы влагалища, реже — поперечные. При глубоких разрывах повреждаются все слои стенки влагалища вплоть до обнажения тазовой клетчатки. В редких случаях разрывы могут продолжиться на стенку прямой кишки.

Диагностика (diagnostics). Разрыв влагалища обнаруживают во время осмотра родовых путей с помощью зеркал.

Лечение (treatment). Разрывы влагалища всегда требуют хирургического восстановления целости стенок влагалища и одновременно остановки кровотечения.

Подготовка к операции такая же, как при травмах вульвы.

27.3.1. Статистика Statistics

Разрывы промежности — наиболее частый вид акушерского травматизма, они встречаются в 7–15% всех родов, причем у первородящих в 2–3 раза чаще, чем у повторнородящих.

Неадекватное восстановление или заживление вторичным натяжением разрыва промежности III–IV степени может привести к недержанию газов и кала, а в дальнейшем — к несостоятельности мышц тазового дна, опущению и выпадению стенок матки, мочевого пузыря и прямой кишки.

27.3.2. Классификация Classification

Разрывы промежности могут быть самопроизвольными и насильственными (рис. 27.1). Насильственными считают разрывы, возникающие вследствие нерационального ведения родов (акушерская «агрессия») или в связи с техническими погрешностями при выполнении родоразрешающих операций.

Рис. 27.1. Разрыв промежности II степени

По глубине повреждения все разрывы промежности разделяют на четыре степени.

•Разрыв I степени (1st stage of lacerations) — нарушена целостность нижней трети влагалища, задней спайки и кожи промежности, не более 2 см (без повреждения мышц промежности).

•Разрыв II степени (2nd stage of lacerations) — нарушена целостность задней стенки влагалища, задней спайки, кожи промежности и мышц тазового дна.

•Разрыв III степени (3rd stage of lacerations) — помимо повреждения перечисленных выше образований происходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки.

•Разрыв IV степени (4th stage of lacerations) — помимо повреждения перечисленных выше образований происходит разрыв передней стенки прямой кишки. При правильном ведении родов встречается редко.

Центральный разрыв промежности (central perineal tears). Ни задняя спайка, ни наружный сфинктер прямой кишки не повреждены, а рвутся ткани, лежащие между этими образованиями. В результате плод может родиться через образовавшееся отверстие, а не через половую щель.

Классификация по клиническому течению (classification by clinical course):

•угрожающий разрыв промежности;

•начавшийся разрыв промежности;

•совершившийся разрыв промежности.

Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

–O70 Разрывы промежности при родоразрешении (включено: эпизиотомия, продолженная разрывом).

27.3.3. Патогенез Pathogenesis

Растяжимость мягких тканей родового канала имеет определенные границы и существенно уменьшается при дисбиозах и воспалениях влагалища и шейки матки. Продвигающаяся по родовому каналу предлежащая часть плода все сильнее давит на окружающие структуры, растягивая их, что ведет сначала к угрозе травмы, а затем к разрыву тканей. Разрыв промежности происходит при прорезывании головки, реже — при рождении плечиков плода.

Механизм травмы промежности происходит в следующей последовательности.

Первоначально в результате сдавления венозного сплетения нарушается отток венозной крови и лимфы, что клинически проявляется цианозом кожи промежности (венозный застой) и/или отеком кожи (пропотевание жидкой части крови из сосудов в ткани).

Позднее развивается ишемия тканей за счет сдавления артерий. Появляются своеобразный блеск и бледность кожи.

Происходят метаболические нарушения, снижается тургор и прочность тканей, промежность рвется.

Разрыв промежности может начинаться с разрыва задней или боковой стенки влагалища, однако чаще он начинается с задней спайки с последующим переходом на промежность и заднюю стенку влагалища.

27.3.4. Клиническая картина Clinical features

Признаки разрыва промежности:

• значительное выпячивание;

•цианоз;

•отек;

•затем — блеск и побледнение кожи.

Принципиально: описываемые иногда как угрожающие признаки указывают на уже совершенный разрыв всех тканей, кроме кожи. Выполняемые в этот момент разрезы промежности не позволяют использовать все преимущества резаной раны, восстановление целостности промежности и тазового дна следует считать ответственной задачей. Выполнять ее должен квалифицированный специалист.

Появление незначительных мелких трещин эпидермиса указывает на начавшийся разрыв промежности.

При совершившемся разрыве промежности обнаруживают зияние и асимметрию вульвы, при разрывах IV степени — недержание газов и кала.

В большинстве случаев разрывы сопровождаются кровотечением, при варикозном расширении вен кровотечение может быть массивным.

27.3.5. Диагностика Diagnostics

Необходима полная оценка состояния родовых путей после родов. При необходимости допустимо ректальное исследование.

27.3.6. Хирургическое лечение Surgical treatment

Лечение всех разрывов и разрезов промежности только хирургическое — послойное восстановление целостности поврежденных тканей (одновременно проводят гемостаз).

NB! Своевременное рассечение промежности профилактирует разрыв прямой кишки и ее сфинктера, а ровные края резаной раны сопоставляются и заживают лучше.

Разрыв промежности зашивают сразу после рождения последа. Перед осмотром шейки матки и стенок влагалища родильницу обезболивают, затем приступают к зашиванию разрывов.

NB! Распознанные разрывы промежности должны быть зашиты в течение первого часа после родов.

Зашивание производят при соблюдении всех правил асептики и антисептики в родовом боксе или малой операционной. Операционное поле и руки хирурга и ассистентов обрабатывают по общепринятым в хирургии правилам.

При операции необходимы помощь операционной медицинской сестры и ассистента, стерильный материал (тампоны, салфетки), инструментарий

для влагалищных операций, шовный материал (синтетические рассасывающиеся нити для восстановления мышц промежности и косметического кожного шва).

Обезболивание (anesthesia):

•при разрыве промежности I степени его зашивают под местной инфильтрационной анестезией;

•при разрыве II степени необходимо тщательное обезболивание (регионарная, инфильтрационная или пудендальная анестезия);

•при разрыве III–IV степени применяют внутривенную или регионарную анестезию.

Если роды проводили под ЭДА, ее продолжают для осмотра и зашивания.

Техника операции (technique of operation). Разрывы I степени принято считать незначительными (не повреждается мышечной слой промежности); они могут быть зашиты однорядным узловым швом с использованием рассасывающихся нитей.

При разрыве I степени рану промежности обнажают с помощью влагалищных зеркал. На верхний угол раны накладывают шов, концы нитей захватывают зажимом и оттягивают кверху. Рану раскрывают, высушивают тампонами и осматривают. Размозженные участки краев раны иссекают. Затем на стенку влагалища накладывают непрерывный или отдельные швы на расстоянии 1 см друг от друга. Иглу необходимо проводить под всей толщей тканей, в противном случае будут оставаться пространства («карманы»), где скапливается кровь, препятствующая заживлению (рис. 27.2).

а б

в г

Рис. 27.2. Техника наложения швов: а, б — правильно; в, г — неправильно

Края кожной раны соединяют подкожным косметическим швом синтетическими рассасывающимися нитями. Линию швов обрабатывают антисептиком.

Для разрывов II степени характерно повреждение (помимо кожи и слизистой) поверхностных бульбокавернозных и поперечных мышц тазового дна,