5 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

•смерть плода в родах при других патологических акушерских состояниях (слабость родовой деятельности во втором периоде родов);

•угрожающий разрыв матки;

•ущемление мягких тканей родового канала;

•невозможность извлечь последующую головку при родах в тазовом предлежании;

•тяжелое состояние роженицы, требующее немедленного родоразрешения или ускорения родов.

Условия для операции (conditions):

•смерть плода;

•состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объеме плода (истинная конъюгата более 6,5 см);

•раскрытие маточного зева не менее чем на 6 см;

•отсутствие плодного пузыря;

•плотная фиксация головки к входу в малый таз.

Для краниотомии необходимы влагалищное зеркало (2) с подъемниками (2), корнцанги (2), щипцы Мюзо (или пулевые, 2), ножницы Феноменова (1), перфоратор (копьевидный Бло или трепановидный Феноменова), ложка или кюретка для удаления мозга, краниокласт Брауна (рис. 28.36).

Положение роженицы и ее подготовка такие же, как и при других влагалищных операциях.

Рис. 28.36. Перфораторы: а — Феноменова; б — Бло; в — краниокласт Брауна

Обезболивание (anesthesia). Глубокий наркоз для обезболивания и расслабления брюшной стенки и матки, а также для исключения психологической травмы матери.

Техника операции (technique). Врач выполняет операцию сидя. Необходимы два помощника: один — для фиксации влагалищных зеркал, другой — для фиксации головки к входу в малый таз через переднюю брюшную стенку.

Chapter 28. Operative obstetrics

Перфорацию производят осторожными буравящими движениями, пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сравняется с краями перфорационного отверстия. Не следует производить прокалывающие или толкающие движения, так как они могут привести к соскальзыванию копья с головки и опасному травмированию роженицы. После этого обе рукоятки перфоратора Бло сближают, острые края копья разводят в стороны. Сближая и раздвигая их в различных направлениях, на черепе образуют 4–5 разрезов. Раздвинув края копья до отказа, производят ими вращательные движения на уровне краев перфорационного отверстия, которое становится проходимым для 1–2 пальцев.

Четвертый момент — удаление головного мозга (эксцеребрация, excerebration). Через образованное отверстие вводят большую тупую ложку, с помощью которой разрушают и вычерпывают мозг. Особое внимание обращают на разрушение продолговатого мозга. Разрушенный мозг можно удалить путем вымывания стерильным раствором через катетер, введенный в

полость черепа. На этом перфорацию головки заканчивают.

Если перфорация была произведена при недостаточном раскрытии маточного зева, влагалищные зеркала удаляют, оставляют наложенные на кожу головки пулевые щипцы. Кольца щипцов сближают и завязывают марлевым бинтом, который перекидывают через блок, прикрепленный к кровати. К нему подвешивают груз массой 300–500 г.

При удовлетворительном состоянии роженицы и активной родовой деятельности роды могут завершиться самостоятельно. В противном случае, как только наступает полное или почти полное раскрытие зева, роды заканчивают с помощью краниоклазии.

28.5.2. Краниотомия последующей головки Craniotomy of aftercoming head

Перфорация последующей головки — манипуляция, которую производят при родах мертвым плодом в тазовом предлежании и неблагоприятных соотношениях размеров головки и таза матери.

Рис. 28.39. Перфорация последующей головки

Показания (indications): клинически узкий таз, гидроцефалия плода, невозможность извлечь последующую головку ручными приемами.

Условия для операции (conditions): мертвый плод, отсутствие абсолютного сужения таза, полное раскрытие маточного зева, фиксированное вставление головки во вход малого таза.

Подготовка к операции (preparation). Положение и подготовка роженицы такие же, как и при других влагалищных операциях.

Обезболивание (anesthesia). Глубокий наркоз для обезболивания и расслабления брюшной стенки и матки.

Техника операции (technique). При перфорации последующей головки, как и при краниотомии плода в головном предлежании, необходима надежная фиксация головки во входе в малый таз. Такую фиксацию достигают оттягиванием плода за ножки книзу и кзади и надавливанием через переднюю брюшную стенку на головку по направлению книзу (см. рис. 28.39).

Помощник оттягивает за ножку туловище плода круто вниз, вводя пластинчатое зеркало между затылком плода и передней стенкой влагалища.

Показания к операции, подготовка и положение роженицы на операционном столе те же, что и при краниотомии.

Условия для операции (conditions): полное или почти полное раскрытие маточного зева; остальные условия те же, что и при краниотомии.

Обезболивание (anesthesia). Глубокий внутривенный или ингаляционный наркоз.

Техника операции (technique)

•Первый момент — введение и размещение ложек. Под контролем руки, находящейся во влагалище, чтобы не поранить его стенки, через перфорационное отверстие в головке в полость черепа вводят как можно глубже внутреннюю ложку краниокласта, обращенную выпуклостью к лицу плода. Рукоятку краниокласта передают помощнику. Наружную (окончатую) ложку краниокласта вводят по тем же правилам, что и вторую ложку акушерских щипцов. Под контролем введенной во влагалище другой руки (чтобы не поранить влагалище и не зажать между головкой и краниокластом край маточного зева, стенку влагалища) ложку накладывают на наружную поверхность головки соответственно положению ложки, введенной в полость черепа, ориентируясь по крючкам Буша (рис. 28.41а, б).

•Второй момент — замыкание ветвей. Для этого вырезку замка наружной ветви надевают на шпенек внутренней ветви, на рукоятки надевают сжимающий винт и завинчивают его до отказа. Правильно наложенный краниокласт должен плотно сжимать лицевую часть черепа. Рукой, введенной во влагалище, проверяют правильность наложения краниокласта (рис. 28.41в).

•Третий момент — извлечение головки. После пробной тракции головку извлекают. Тракции такие же, как при извлечении головки акушерскими щипцами. Пальпаторно проверяют, не повреждают ли материнские ткани обломки костей черепа, выступающие из перфорационного отверстия, не отрывают ли краниокластом кости черепа, как это нередко бывает, когда ложки накладывают бипариетально или недостаточно глубоко. Если это осложнение обнаружено, краниопласт снимают и ложки вводят вновь глубже, захватывая лицо или затылок (рис. 28.41г).

•Четвертый момент — снятие краниокласта. Краниокласт осторожно снимают после выведения головки из половой щели, каждую ложку поочередно. Дальнейшее извлечение плода выполняют обычным способом.

28.5.4. Декапитация Decapitation

Декапитация — отделение головки плода от его туловища в области шейных позвонков с последующим поочередным их извлечением (туловище, затем головка).

Показания (indications): запущенное поперечное положение плода и мертвый плод.

Рис. 28.41. Краниоклазия: а — введение массивной ложки краниокласта в полость черепа плода после перфорации; б — наложение второй ложки краниокласта; в — головка плода прочно фиксируется путем завинчивания гайки краниокласта; г — низведение перфорированной головки плода краниокластом

Противопоказания (contraindications): недостаточное, ≥6 см раскрытие маточного зева, недоступность шеи плода для руки врача, истинная конъюгата менее 6–6,5 см, рубцовое сужение влагалища, предлежание плаценты, маточное кровотечение, рубец на матке, аномалии развития матки (двурогая матка).

Условия для операции (conditions):

•мертвый плод;

•полное или почти полное раскрытие маточного зева;

•отсутствие плодного пузыря;

•доступность шеи плода для исследующей руки;

•состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объеме плода (истинная конъюгата не менее 6 см, отсутствие во влагалище резко суживающих рубцов).

Подготовка и положение роженицы на операционном столе (preparation) такие же, как и при других влагалищных операциях.

Декапитацию производят декапитационным крючком Брауна (рис. 28.42). Он состоит из массивного металлического стержня, согнутого на одном конце под острым углом в виде крючка, оканчивающегося пуговчатым утолщением. Другой конец является рукояткой и имеет вид массивной перекладины.

Обезболивание (anesthesia). Глубокий внутривенный или ингаляционный наркоз.

Техника операции (technique). Операция состоит из введения и размещения декапитационного крючка, собственно декапитации и извлечения расчлененного плода (рис. 28.43).

Рис. 28.42. Декапитационный крючок Брауна

•Первый момент — введение и размещение декапитационного крючка. Помощник захватывает выпавшую ручку плода и оттягивает ее вниз и в сторону, противоположную той, где расположена головка, пока плечевой пояс и шея не станут доступными для декапитационного крючка. Второй помощник фиксирует туловище плода к входу в малый таз через переднюю брюшную стенку. Если запущенное поперечное положение не сопровождается выпадением ручки, приступают непосредственно

Рис. 28.43. Декапитация

к следующей манипуляции — введению всей руки в родовые пути и охвату шеи плода большим пальцем спереди, указательным и средним пальцами сзади. Затем в родовые пути вводят декапитационный крючок по ладонной поверхности руки акушера, крючок проводят по большому пальцу спереди шеи плода и надевают на нее сверху. Шею плода лучше охватывать левой рукой, а правой — работать рукояткой декапитационного крючка.

•Второй момент — собственно декапитация. Помощник производит давление на головку, стремясь приблизить ее к срединной линии живота и здесь фиксировать. Таким образом, головка с одной стороны фиксирована внутренней рукой, лежащей на шее плода, а с другой — через брюшную стенку рукой помощника. После этого врач, производящий операцию, сильно тянет инструмент на себя и книзу. Крючок при этом плотно ложится на позвоночник и хорошо здесь фиксируется. Наружная рука акушера поворачивает за рукоятку крючок по его продольной оси на 90° то в одну, то в другую сторону, пока не произойдет перелом позвоночника. Все это время и в дальнейшем внутренней рукой контролируют, чтобы конец крючка не поранил материнские ткани. О завершении перелома позвоночника узнают по характерному хрусту. Головка теперь соединена с туловищем только мягкими тканями. Влечением за крючок или за выпавшую ручку мягкие ткани шеи низводят как можно ниже и рассекают под контролем пальца или глаз длинными крепкими ножницами с закругленными концами, пока головка полностью не отделится от туловища. Декапитацию на этом этапе заканчивают, крючок по внутренней руке выводят из родовых путей.

•Третий момент — извлечение расчлененного плода. Помощник продолжает надавливать на дно матки, чтобы головка и туловище не изменили свое положение по отношению к входу в малый таз. Обезглавленное туловище легко извлекают потягиванием за ручку. Для извлечения оставшейся в матке головки помощник давит на дно матки, пока головка не установится над входом. Во влагалище вводят зеркала, обнажают предлежащую головку, захватывают ее крепкими двузубцами и извлекают. Еще лучше войти в полость матки рукой, ввести в рот плода согнутый указательный палец и таким образом вывести головку наружу.

28.5.5. Клейдотомия Cleidotomy

Клейдотомией (жизнесохраняющая операция) называют рассечение ключицы плода с целью уменьшения объема плечевого пояса для облегчения его рождения.

Показания (indications): отсутствие продвижения плечиков (после применения пособий), когда плечики задерживаются в родовом канале и этим приостанавливают рождение плода. Такое осложнение чаще всего наблюдают при тазовом предлежании, но оно возможно и при головных предлежаниях (крупный или гигантский плод, ошибки при акушерском пособии). Операция возможна и на живом плоде при макросомии и дистоции плечиков (рис. 28.44).

Противопоказания (contraindications): абсолютно узкий или клинически узкий таз, рубцовое сужение влагалища, предлежание плаценты, маточное кровотечение.

Условия для операции (conditions): доступность ключицы плода для исследующей руки, состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объеме плода. Специальной подготовки к

операции не требуется. Операцию можно проводить под наркозом и без него.