5 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

Техника операции (technique) вакуум-экстракции плода за головку слагается из следующих моментов:

•введение чашечки и размещение ее на головке. Чашечку вакуум-экстрак- тора вводят во влагалище под контролем руки и прижимают ее рабочей поверхностью к головке плода, по возможности, ближе к малому родничку, но ни в коем случае не на нем (рис. 28.26);

•создание отрицательного давления. После размещения чашечки на головке плода создают отрицательное давление до 0,7–0,8 атм. (500 мм рт.ст.). В разных моделях вакуум-экстракторов предусмотрен различный механизм создания отрицательного давления;

•влечение плода за головку. Перед производством тракций необходимо выполнить пробную тракцию. При производстве собственно тракций акушер одновременно с потугами производит тракции по направлению, соответствующему механизму рождения головки, т.е. в зависимости от места расположения головки в малом тазу (рис. 28.27). В паузах между потугами влечения не производят;

•снятие чашечки. При прорезывании через вульварное кольцо теменных бугров чашечку снимают нарушением герметизации в аппарате, после этого головку выводят ручными приемами.

Рис. 28.26. Размещение чашечки вакуум-экстрактора на головке плода: 1 — ведущая точка

Осложнения (complications). Наиболее частым осложнением является соскальзывание чашечки с головки, что происходит при нарушении техники, чрезмерной силы влечения или нарушении герметичности в аппарате. При соскальзывании чашечки можно попытаться наложить ее вторично, но при повторном соскальзывании продолжать операцию нельзя и необходимо родоразрешение другим методом.

Плод иногда подвергается травматизации: на головке плода образуется кефалогематома, возникают мозговые симптомы, судороги и др. Причинами таких осложнений являются нарушение техники выполнения операции, несвоевременность ее применения.

Рис. 28.27. Направление тракций при вакуум-экстракции

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Акушерские щипцы — это инструмент, применяемый для извлечения за головку живого доношенного плода через естественные родовые пути.

Родоразрешающая операция, при которой живой доношенный плод извлекают через естественные родовые пути с помощью акушерских щипцов, называется операция наложения акушерских щипцов.

Акушерские щипцы состоят из двух симметричных частей ветвей — левой и правой.

В каждой ветви различают три части: ложка, элемент замка, рукоятка.

Головная кривизна — это изогнутость ложек во фронтальной плоскости щипцов, воспроизводящая форму головки плода.

Тазовая кривизна — это изогнутость ложек в сагиттальной плоскости щипцов, соответствующая по форме крестцовой впадине и до известной степени проводной оси таза.

В зависимости от места расположения головки в малом тазу различают выходные и полостные акушерские щипцы.

Показанием для операции наложения акушерских щипцов является возникшая опасность для матери или плода в период изгнания, которая может быть полностью или частично устранена быстрым родоразрешением.

Показания со стороны матери можно разделить: на связанные с беременностью и родами — акушерские показания (тяжелые формы преэклампсии, упорная слабость родовой деятельности и/или слабость потуг, кровотечение во втором периоде родов, эндометрит в родах) и связанные с экстрагенитальными заболеваниями женщины, требующими устранения потуг — соматические показания (болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, расстройства дыхания вследствие заболеваний легких, миопия высокой степени, острые инфекционные заболевания, тяжелые формы нервно-психических расстройств, интоксикация или отравление). Нередко имеется их сочетание.

Показания со стороны плода — острая гипоксия плода в период изгнания.

Условия для наложения акушерских щипцов: живой плод;

полное раскрытие маточного зева;

отсутствие плодного пузыря;

соответствие размеров таза матери и головки плода;

головка плода должна находиться в выходе из малого таза стреловидным швом в прямом размере или в полости малого таза стреловидным швом в одном из косых размеров.

Операция наложения акушерских щипцов может быть произведена только при наличии всех перечисленных условий.

Подготовка к операции наложения акушерских щипцов:

выбор метода обезболивания;

подготовка роженицы;

подготовка акушера;

влагалищное исследование;

проверка щипцов.

Непосредственно перед наложением щипцов необходимо произвести тщательное влагалищное исследование с целью подтверждения наличия условий для операции и определения места положения головки по отношению к плоскостям малого таза.

Операция состоит из пяти основных моментов:

первый момент — введение и размещение ложек;

второй момент — замыкание щипцов;

третий момент — пробная тракция;

четвертый момент — извлечение головки;

пятый момент — снятие щипцов.

Для введении ложек существует первое «тройное» правило (правило трех «Л» и трех «П» или «три слева — три справа»).

Правильно наложенные ложки на головке плода размещаются согласно второму «тройному» правилу:

длинник ложек проходит через уши от затылка к подбородку вдоль большого косого размера (diameter mento-occipitalis);

при этом ложки захватывают головку в наибольшем поперечнике так, чтобы теменные бугры находились в окнах ложек щипцов;

линия рукояток щипцов обращена к ведущей точке головки.

Направление тракции определяется третьим «тройным» правилом.

Осложнения операции наложения акушерских щипцов: соскальзывание щипцов, травма родовых путей, осложнения для плода (гематомы, парез лицевого нерва, повреждения костей черепа, кровоизлияние в мозг), послеродовые инфекционные осложнения.

Вакуум-экстракцией плода называют родоразрешающую операцию, проводимую для извлечения плода за головку с помощью специального аппарата вакуум-экстрактора путем создания отрицательного давления между внутренней поверхностью чашечки аппарата и головкой плода.

Показания для вакуум-экстракции плода:

слабость родовой деятельности, не поддающаяся консервативной терапии; острая гипоксия плода.

Противопоказания:

несоответствие между размерами таза и головки плода;

преэклампсия;

заболевания, требующие выключения потуг (декомпенсированные пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания легких, высокая степень миопии и др.);

разгибательные предлежания головки;

выраженная недоношенность плода (до 36 нед).

Условия для применения вакуум-экстрактора:

наличие живого плода;

расположение головки в малом тазу;

полное раскрытие маточного зева;

отсутствие плодного пузыря;

соответствие между размерами таза и головки плода;

затылочное вставление.

При выполнении операции вакуум-экстракции необходимо активное участие роженицы, поэтому наркоз не показан. Можно произвести перидуральную или пудендальную анестезию.

Вакуум-экстракции плода за головку слагается из следующих моментов:

введение чашечки и размещение ее на головке плода;

создание отрицательного давления;

влечение плода за головку;

снятие чашечки.

Осложнения операции: соскальзывание чашечки, повреждения родовых путей, кефалогематома, мозговые симптомы, судороги.

Контрольные вопросы Control questions

1.Что такое акушерские щипцы?

2.Что называют операцией наложения акушерских щипцов?

3.Каково устройство акушерских щипцов?

4.Какие виды операции наложения акушерских щипцов различают?

5.Каковы показания для операции наложения акушерских щипцов со стороны роженицы? Каковы показания для операции вакуум-экстракции плода со стороны роженицы?

6.Каковы показания для операции наложения акушерских щипцов со стороны плода? Каковы показания для операции вакуум-экстракции со стороны плода? Каковы условия для родоразрешающих влагалищных операций?

7.В чем особенности подготовки к операции наложения акушерских щипцов?

8.Какие методы обезболивания используют при операции акушерских щипцов?

9.Из каких моментов состоит операция наложения акушерских щипцов?

10.В чем заключается первое «тройное» правило?

11.В чем смысл второго момента операции (замыкание щипцов)?

12.Зачем нужен третий момент операции (пробная тракция)?

13.Каковы должны быть характеристики тракций при выполнении четвертого момента операции?

14.В чем заключается третье «тройное» правило?

15.В чем особенности наложения выходных акушерских щипцов?

16.В чем особенности наложения полостных акушерских щипцов?

17.Что называют операцией вакуум-экстракции плода?

18.Каковы показания и противопоказания для вакуум-экстракции

плода?

19.Каковы условия для применения вакуум-экстрактора?

20.В чем особенности обезболивания операции?

21.Какова техника операции, из каких моментов она состоит?

22.Какие бывают осложнения после вакуум-экстракции?

23.Каковы осложнения родоразрешающих влагалищных операций?

ПРОВЕРЬ СЕБЯ! CHECK YOURSELF!

Уровень 1. Тест Level 1. Test

Выберите один или несколько правильных ответов. Choose one or more correct answers.

1.Наиболее частые причины оперативного влагалищного родоразрешения:

а) гипоксия плода; б) неправильное положение плода;

в) неправильное предлежание плода; г) высокая промежность у матери.

2.К родоразрешающим операциям относят:

а) извлечение пессария; б) акушерские щипцы;

в) снятие швов с шейки матки; г) вакуум-экстракция.

3.Показания к влагалищному родоразрешению:

а) слабость потуг; б) тяжелые экстрагенитальные заболевания матери; в) дистресс плода;

г) кровянистые выделения из половых путей.

4.Условия для родоразрешающих операций:

а) целый плодный пузырь; б) открытие шейки матки 7 см и более; в) живой плод; г) вес плода менее 2500 г.

5.Противопоказаниями для родоразрешающих операций являются:

а) крупный плод; б) пороки развития плода;

в) клинически узкий таз; г) кровянистые выделения из половых путей.

6.Осложнениями родоразрешающих операций не являются:

а) разрыв матки; б) травма плода;

в) гипотоническое кровотечение; г) соскальзывание инструмента извлечения.

7.Обезболивание при влагалищных родоразрешающих операциях:

а) эндотрахеальный наркоз; б) пудендальная анестезия; в) психопрофилактика;

г) кратковременный внутривенный наркоз.

8.В современном акушерстве высокие акушерские щипцы применяют при:

а) невозможности выполнить кесарево сечение; б) переднем виде лицевого вставления;

в) выпадении мелких частей плода или пуповины; г) не применяют.

9.В современном акушерстве щипцы применяют:

а) для исправления предлежания плода; б) для быстрого извлечения; в) при клинически узком тазе; г) при эклампсии.

10.Показано после родоразрешающих операций:

а) осмотр шейки матки; б) назначение антибиотиков;

в) ручное обследование полости матки; г) ультразвуковое исследование матки.

Уровень 2. Ситуационные задачи Level 2. Clinical situations

1. У роженицы второй период родов, сердцебиение плода 136 в минуту. При влагалищном исследовании амниотического пузыря нет. Головка плода затылком в узкой части малого таза в течение часа. Диагноз? Что делать?

2. Первородящая, 30 лет. Беременность доношенная. Размеры таза 26–26– 31–19. Артериальное давление 140/90 мм рт.ст. Положение плода продольное, головка плода в плоскости выхода, сердцебиение плода 100 в минуту, ритмичное. При влагалищном исследовании: шейка сглажена, открытие 10 см, плодного пузыря нет. Диагноз? Тактика?

28.4. МАЛЫЕ АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ (МАНИПУЛЯЦИИ) MINOR OBSTETRICAL OPERATIONS (MANIPULATIONS)

К операциям и манипуляциям, проводимым в родах и послеродовом периоде, относят:

•амниотомию (artificial rupture of membranes — AROM);

•перинео- и эпизиотомию (perineotomy);

•трансцервикальную амниоинфузию (transcervical amnioinfusion);

•ручное отделение плаценты и выделение последа (manual removal of placenta/afterbirth);

•контрольное ручное обследование стенок матки (manual inspection of walls of uterine cavity);

•управляемую баллонную тампонаду матки (operated balloon tamponade);

•гистероскопию (hysteroscopy) в пуэрперии.

28.4.1. Амниотомия Amniotomy

Амниотомия — искусственный разрыв околоплодных оболочек. Амниотомию производят во время беременности и в родах для возбуж-

дения родовой деятельности, ускорения родов, устранения неблагоприятного влияния на течение родов плодных оболочек или удерживаемых ими вод и создания условий для выполнения влагалищных родоразрешающих операций.

Показания (indications)

•Во время беременности (in pregnant woman): возбуждение родовой деятельности при наличии акушерских показаний.

•В родах: плоский плодный пузырь (flat amniotic bag), маловодие, многоводие, чрезмерная прочность плодных оболочек при открытии маточного зева более 7 см, кровотечение при низком прикреплении плаценты, слабость родовой деятельности. Амниотомию проводят в родах, осложненных ПЭ, ГБ, СД и другими экстрагенитальными заболеваниями, при которых уменьшение объема матки нормализует гемодинамику роженицы.

Противопоказания (contraindications): неправильные положения и предлежания плода, предлежание пуповины и все противопоказания для вагинальных родов, обострение генитального герпеса, «незрелая» шейка матки.

Условия (conditions) для разрыва плодных оболочек зависят от особенностей каждых отдельных родов и не поддаются обобщению. Во время беременности важна «зрелая» шейка матки (по шкале Бишопа более 6 баллов).

NB! Амниотомия с целью родовозбуждения при незрелой шейке матки в 16(!) раз увеличивает частоту осложнений в родах и в 6 раз — частоту кесаревых сечений.

Подготовка к операции (preparartion). Положение роженицы такое же, как и при влагалищном исследовании. Осуществляют мониторинг сердечной деятельности плода, оценивают состояние шейки матки.

Обезболивание (analgesia) не требуется.

Техника операции (surgical technique). Амниотомию производят во время влагалищного исследования. В асептических условиях по введенным во влагалище пальцам проводят браншу пулевых щипцов (корнцанг, амниотом — рис. 28.28) сначала до шейки матки, затем в цервикальный канал или маточный зев, до плодного пузыря (рис. 28.29).

а

б

Рис. 28.28. Варианты амниотомов: а — одноразовые; б — многоразовый

«Острие» бранши помещают между указательным и средним пальцами, предотвращая этим травму мягких родовых путей. Вне схватки эксцентрично производят прокол околоплодных оболочек движением кпереди. Указательным и средним пальцами входят в отверстие в оболочках, расширяют его и, не извлекая руки, медленно выводят околоплодные воды.

NB! При многоводии околоплодные воды выводят по игле или катетеру медленно. После амниотомии обязательно выслушивают сердцебиение плода!

Осложнения (complications): выпадение мелких частей плода и пуповины, ранение сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении (velamentous insertion of umbilical cord), травма кожи головки плода, преждевременная отслойка плаценты. При правильной оценке показаний и условий и тщательном соблюдении техники операции осложнений, как правило, не бывает.

1 2

Рис. 28.29. Амниотомия: 1 — плодный пузырь; 2 — амниотом

28.4.2.Рассечение промежности в родах (перинео-, эпизиотомия)

Perineotomy and episiotomy

Рассечение промежности в родах производят для предотвращения травмы матери (угроза разрыва промежности, родоразрешающие операции и др.) и плода (недоношенный плод и др.).

NB! Резаная рана заживает лучше, чем рваная.

В настоящее время отмечается тенденция к снижению частоты рассечений промежности в родах. Эпизиотомия — наиболее частое проявление акушерской агрессии. Неадекватное восстановление рассеченной промежности способствует в последующем несостоятельности мышц тазового дна.

NB! При рассечении промежности не укорачивается период изгнания, не уменьшается частота перинатальных асфиксий, РДС и дистоции плечиков плода.