5 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

но без вовлечения наружного анального сфинктера. Зашивание разрывов стенки влагалища II степени проводят путем наложения 3–4 узловых рассасывающихся швов, зашивание мышц тазового дна (промежности) — с наложением 3–4 узловых «погружных» рассасывающихся швов. Кожу целесообразно восстановить непрерывным рассасывающимся внутрикожным швом (для профилактики раневой инфекции).

Во многих странах при разрывах I и II степени рану промежности послойного зашивают непрерывным швом на атравматичных иглах.

Рану промежности при разрывах I и II степени можно зашивать по методу Шуте (1959). Восьмиобразные швы накладывают сверху вниз на расстоянии 1 см друг от друга, захватывая одновременно все слои промежности (включая глубокий) (рис. 27.3).

В результате наложения швов по Шуте в толще промежности не образуются узлы нитей, и все слои тканей промежности приходят в плотное соприкосновение.

NB! Зашивание разрывов III и IV степени — ответственная операция, требующая точной ориентировки в анатомии и топографии промежности и высокой оперативной техники, поэтому его должен выполнять опытный хирург.

Рис. 27.3. Техника наложения швов по Шуте (application of Shute sutures)

При разрывах III степени сначала отыскивают концы разорвавшегося сфинктера прямой кишки и сшивают их отдельными П-образными швами. Далее рану промежности зашивают в том же порядке, что и при разрывах промежности II степени (рис. 27.4).

При разрывах IV степени операция состоит из двух этапов.

•Сначала зашивают стенку прямой кишки отдельными швами синтетическими нитями с захватыванием слизистого и мышечного слоев и завязыванием лигатур в просвете кишки.

•Затем «грязный» операционный стол (инструменты и материал) и перчатки меняют на «чистые», обрабатывают руки и приступают к зашиванию разорвавшегося сфинктера прямой кишки и разрыва промежности.

NB! Технически неправильное восстановление целостности промежности приводит к опущению и выпадению половых органов. При разрывах III–IV степени могут появиться недержание газов и кала, образоваться влагалищно-прямокишечный свищ.

27.4.ГЕМАТОМЫ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

ИВЛАГАЛИЩА

HEMATOMAS OF THE EXTERNAL GENITALS AND VAGINA

Гематома — скопление крови в толще тканей (наружных половых органов, влагалища) без нарушения целостности тканей или затек крови в окружающую влагалище и матку клетчатку вследствие кровотечения из поврежденного венозного или артериального сосуда.

27.4.1. Этиология и патогенез Etiology and pathogenesis

Гематомы наружных половых органов и влагалища возникают в периоде изгнания или после рождения плода. Причина гематом связана, как правило, с изменением сосудистой стенки: повышенная ломкость сосудов, варикозная болезнь, воспалительные процессы влагалища.

Образованию гематом способствуют:

•длительное или быстрое продвижение головки плода по родовому каналу;

•акушерские операции (извлечение головки плода с помощью акушерских щипцов, вакуум-экстрактора);

•рассечение или разрывы промежности.

Под воздействием травмы происходят растяжение и разрыв сосудов в глубине мягких тканей, при этом поверхность тканей остается неповрежденной. Кровь скапливается в толще тканей и рыхлой клетчатке, образуя гематому, размеры которой могут превышать размеры головки новорожденного. Гематомы могут распространяться вниз на ягодицы, промежность и вверх в забрюшинное пространство до паранефральной клетчатки. Риск развития гематом повышен при коагулопатиях.

27.4.2. Классификация Classification

Гематомы разделяют:

•по локализации (гематомы наружных половых органов, влагалища, тазовой клетчатки и др.);

•клиническому течению (прогрессирующие и не прогрессирующие);

•размеру (мелкие — диаметром до 2 см, крупные — от 4–5 см и более).

Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

– О71.7 Акушерская гематома таза.

27.4.3. Клиническая картина Clinical features

Небольшие гематомы (до 2 см), как правило, не беспокоят родильницу; более крупные вызывают ощущения дискомфорта, давления, распирания во влагалище, промежности. Функции соседних органов не нарушены. Большие или прогрессирующие гематомы сопровождаются резкой болью в области малого таза, пояснице с иррадиацией в ногу. Родильница жалуется на ощущения давления на прямую кишку или мочевой пузырь, тенезмы. При массивных гематомах (кровопотере более 1% массы тела) развивается картина геморрагического шока. В некоторых случаях гематома самостоятельно вскрывается и выливается большое количество жидкой крови со сгустками.

NB! Каждая родильница с болями в области промежности, малого таза, пояснице подлежит обследованию для исключения гематомы малого таза (осмотр, УЗИ).

27.4.4.Диагностика Diagnostics

Гематомы распознают при осмотре наружных половых органов и влагалища, а также при влагалищном исследовании. Обнаруживают синебагровую опухоль в области наружных половых органов или влагалища, вход во влагалище может быть расположен эксцентрично. Иногда гематому можно определить только при пальпации сводов влагалища. При прогрессировании гематомы, распространяющейся в забрюшинное пространство, быстро появляются признаки острой анемии и развивается картина геморрагического шока. Нарушение гемодинамики (падение АД, тахикардия) при отсутствии наружного кровотечения требует экстренной дифференциальной диагностики с разрывом матки и внутренним кровотечением из других органов. Дополнительные методы диагностики — УЗИ и лапароскопия.

27.4.5. Лечение Treatment

Тактику и объем вмешательства при гематомах вульвы и влагалища определяют размеры гематомы.

NB! Небольшие гематомы диаметром около 2 см не вскрывают, они организуются самостоятельно.

Прогрессирующие гематомы и гематомы диаметром более 4–5 см подлежат вскрытию для обнаружения источника кровотечения, лигирования кровоточащего сосуда, удаления сгустков крови и зашивания раны (рис. 27.5).

Рис. 27.5. Опорожненная и ушитая гематома промежности

Условия и подготовка к операции те же, что при травме промежности. Ввиду опасности развития геморрагического шока операцию при прогнозируемой большой кровопотере с подключенной инфузионной системой и подготовленным к работе аппаратом для реинфузии крови (Cell Saver).

Обезболивание (anesthesia): ЭДА, внутривенный наркоз.

Техника операции (technique of operation). Гематому вскрывают в месте наиболее выступающей, флюктуирующей поверхности. Разрез должен соответствовать направлению тканей для последующего восстановления нормальной анатомии, гематому опорожняют, удаляя сгустки и жидкую кровь. Лигируют кровоточащий сосуд, зашивают разрез. При невозможности обнаружить кровоточащий сосуд накладывают глубокие швы, применяют тугую тампонаду влагалища (управляемая баллонная тампонада). Восполнение кровопотери осуществляют кровезаменителями и компонентами крови, согласно протоколу инфузионно-трансфузионной терапии.

NB! Зашиваниетомы. раны противопоказано при инфицировании гема-

При прогрессировании гематом и распространении их на тазовую клетчатку иногда выполняют чревосечение.

Послеоперационный период (postoperative period). После опорожнения крупных гематом назначают антибактериальную терапию и динамический контроль (осмотр, УЗИ), по показаниям — симптоматическую терапию, лечение анемии.

Осложнения (complications). Рецидив кровотечения, нагноение гематом. В таких случаях гематомы вскрывают и лечат по правилам гнойной хирургии.

27.5. РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ CERVICAL TEARS

Разрывы шейки матки — нарушение целостности шейки матки в процессе родов.

27.5.1. Статистика Statistics

Разрывы шейки матки в родах происходят довольно часто, по данным различных авторов, в 6–15%, причем у первородящих их наблюдают в 4 раза чаще, чем у повторнородящих.

27.5.2. Классификация Classification

По механизму различают:

•самопроизвольные разрывы шейки матки — возникают при родах без оперативных пособий;

•насильственные разрывы шейки матки — возникают при оперативных вмешательствах.

По локализации различают разрывы:

•боковые (односторонние и двусторонние);

•передней губы;

•задней губы.

Разрывы шейки матки могут быть единичными или множественными.

В зависимости от протяженности повреждения разрывы шейки матки подразделяют на три степени.

•I степень — разрывы шейки матки длиной не более 2 см.

•II степень — разрывы более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища.

•III степень — разрывы, доходящие до свода влагалища или переходящие на него.

Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

– О71.3 Акушерский разрыв шейки матки.

Шейка матки во время родов сглаживается, края маточного зева сильно растягиваются и истончаются. При этом возникают неглубокие надрывы краев зева, которые бывают у всех первородящих и не кровоточат или сопровождаются незначительным кровотечением. Глубокие разрывы шейки матки происходят при патологических родах и вызывают значительные кровотечения. Разрывы шейки матки чаще начинаются от края маточного зева, распространяются кверху, к сводам влагалища, затем могут перейти на свод влагалища и даже на нижний сегмент матки, захватывая параметрий и брюшину; в этих случаях речь идет о разрыве матки.