5 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

ивсегда сопровождается тяжелой родовой травмой плода и высоким риском травмы для матери.

Верификация диагноза неправильного положения плода, разгибательного предлежания, неправильного вставления головки наружными приемами

ипри влагалищном исследовании (выраженная родовая опухоль на предлежащей части, невозможность пропальпировать опознавательные точки на головке) может быть затруднена. В этом случае допустимо использование любого вспомогательного метода — УЗИ, рентгеноцефалопельвиометрия, МРТ (польза превышает риск для матери и плода!).

ние, травмы мягких родовых путей.

Со стороны плода — гипоксия, асфиксия, внутричерепная травма, гибель.

Контрольные вопросы Control questions

1.Какие причины образования разгибательных предлежаний вы знаете?

2.Какие разгибательные предлежания являются абсолютным показанием к кесареву сечению?

3.Какие осложнения у матери возникают в родах при разгибательных предлежаниях?

4.Каковы осложнения у ребенка, родившегося в разгибательных предлежаниях?

5.Причины асинклитического вставления.

6.Какие виды асинклитического вставления вы знаете?

7.Способ родоразрешения при высоком прямом стоянии стреловидного

шва.

8.Перечислите причины неправильных положений плода.

9.Методы диагностики неправильных положений плода.

10.Какие осложнения возникают во время беременности и в родах при неправильных положениях плода?

ПРОВЕРЬ СЕБЯ! CHECK YOURSELF!

Уровень 1. Тест Level 1. Test

Выберите один или несколько правильных ответов. Choose one or more correct answers.

1.К разгибательным предлежаниям относят:

а) затылочное; б) переднеголовное; в) лицевое; г) лобное; д) тазовое.

2.Первый момент механизма родов при разгибательных предлежаниях:

а) сгибание головки; б) разгибание головки;

в) внутренний поворот головки; г) наружный поворот головки;

д) поступательные движения головки.

3.Абсолютное показание к кесареву сечению при разгибательных предлежаниях:

а) переднеголовное предлежание; б) лобное предлежание, передний вид;

в) лицевое предлежание, передний вид; г) лобное предлежание, задний вид; д) лицевое предлежание, задний вид.

4.Передний асинклитизм — такая акушерская ситуация, при которой:

а) передняя теменная кость располагается глубже задней, а стреловидный шов располагается ближе к лонному сочленению; б) задняя теменная кость располагается ниже передней кости, а стреловидный шов располагается ближе к мысу;

в) передняя теменная кость располагается ниже задней, а стреловидный шов находится ближе к мысу; г) стреловидный шов находится в прямом размере выхода таза;

д) стреловидный шов находится в поперечном размере выхода малого таза.

5.К неправильным стояниям головки относят:

а) переднеголовное; б) лобное; в) лицевое;

г) высокое прямое; д) низкое поперечное.

6.Точка фиксации в третьем моменте механизма родов при переднеголовном предлежании:

а) надпереносье; б) акромион передней ручки;

в) передний вертел; г) граница волосистой части лба;

д) подзатылочная ямка.

7.Точка фиксации в третьем моменте механизма родов при лицевом предлежании:

а) подзатылочная ямка; б) передний вертел;

в) акромион передней ручки; г) подъязычная косточка; д) переносье.

8.Тактика врача при запущенном поперечном положении плода:

а) кесарево сечение; б) плодоразрушающая операция;

в) наложение акушерских щипцов на головку плода; г) продолжение ведения родов через естественные родовые пути; д) вакуум-экстракция плода.

9.Третий момент механизма родов при лицевом предлежании:

а) сгибание головки плода; б) разгибание головки;

в) внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки; г) внутренний неправильный поворот головки; д) внутренний правильный поворот головки плода.

10.Тактика врача при переднем виде лицевого предлежания:

а) ведение родов через естественные пути; б) кесарево сечение;

в) наложение акушерских щипцов на головку плода; г) вакуум-экстракция плода; д) пособие по Цовьянову.

Уровень 2. Ситуационные задачи Level 2. Clinical situations

1. Повторнородящая 33 лет, беременность 38 нед, после 3 ч хорошей родовой деятельности поступила в родильный дом. Размеры таза нормальные, головка плода малым сегментом находится во входе в малый таз. Предполагаемая масса плода — 3500 г, сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 в минуту. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева — 4 см, плодный пузырь отсутствует, стреловидный шов в поперечном размере, справа — малый родничок, слева — большой родничок ниже малого. Мыс не достигается, экзостозов нет. Диагноз? Тактика врача?

2. Повторнородящая 25 лет, доставлена машиной скорой помощи с диагнозом: беременность 38 нед, головное предлежание, преждевременное излитие вод, первый период родов. Воды излились час тому назад. Сердцебиение плода — 140 в минуту, ясное, ритмичное. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, плодного пузыря нет, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, лобный шов в поперечном размере таза, достигается передний угол большого родничка, глазницы, корень носа. Мыс не достигается, экзостозов нет. Диагноз? Тактика врача?

3. Многорожавшая женщина поступила с жалобами на сильные и очень болезненные схватки, между которыми нет расслабления матки. Беременность 40 нед, родовая деятельность в течение 6 ч. При осмотре: передняя брюшная стенка перерастянута, живот отвислый, головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода после схватки учащается до 180 в минуту и плохо восстанавливается. Предполагаемая масса плода — 4500 г. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, плодного пузыря нет, предлежит головка плода, стреловидный шов

впоперечном размере, близко к лону, во время схватки отмечается резкая конфигурация, задняя теменная косточка находит на переднюю. Мыс не достигается. Экзостозов нет. Диагноз? Тактика врача?

4. Первородящая, 35 лет, поступила с жалобами на схваткообразные боли

втечение 14 ч. Беременность 38 нед. Размеры таза нормальные. В приемном отделении излились светлые околоплодные воды в количестве 1,5 л. При

влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, плодного пузыря нет, предлежит головка плода, стреловидный шов в прямом размере входа в малый таз, малый родничок спереди, большой — сзади. Мыс не достигается. Экзостозов нет. Диагноз? Тактика врача?

ЗАМЕТКИ NOTES

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Анатомическое сужение таза не всегда создает препятствие в родах. Нередко осложнения в родах возникают при несоразмерно большой головке плода, когда таз оказывается функционально узким.

Поэтому различают:

•анатомически (contracted pelvis) узкий таз;

•функционально, или клинически узкий таз (cephalopelvic disproportion). Анатомически узкий таз встречается у 1–7% беременных и составляет

всреднем 3% всех родов, его частота не имеет тенденции к снижению. Клинически узкий таз диагностируется с частотой 1,3–1,7%.

25.1.2.Определение Definition

NB! Таз считают анатомически узким, если один или все наружные размеры отличаются от нормальных на 2 см и более, а внутренние размеры малого таза меньше нормы на 0,1–0,5 см.

За рубежом плоскость входа малого таза считают суженной, если прямой размер входа менее 10 см (диагональная конъюгата менее 11,5 см) и/или поперечный размер плоскости входа менее 12 см. Полость малого таза считают суженной, если сумма межостного (поперечного размера узкой части полости малого таза) и прямого диаметра, проведенного от его середины до сочленения IV и V крестцовых позвонков менее 13,5 см (в норме 15,5 см). Плоскость выхода оценивают по поперечному размеру и считают суженной, если он равен или менее 8 см. Сужение выхода таза, не связанное с сужением других плоскостей таза, наблюдают крайне редко.

Переломы и редкие формы контрактуры таза выделяют отдельно. Наиболее частая их причина — дорожно-транспортные происшествия.

NB! Узкий таз может нарушать физиологическое течение родов. Неправильная форма таза, уменьшение его размеров могут создать непреодолимое препятствие продвижению головки плода.

Критерием, определяющим сужение таза при наружном измерении, считают изменение его размеров на 2 см, поскольку в этих пределах возможна техническая погрешность. Величиной, определяющей уменьшение размеров малого таза при измерении диагональной конъюгаты, а также при использовании дополнительных методов диагностики аномалий таза (УЗИ и рентгенопельвиометрия, КТ), принято считать 0,5 см.

NB! Функционально (клинически) узким тазом называют таз, анатомические размеры которого не обеспечивают прохождения через него данного плода.

25.1.3. Исторический аспект Historical aspect

Анатомические особенности таза женщин изучали с начала XVII в. Многие патологические явления в родах могут быть следствием изменений костного таза — выпадение петель пуповины, аномалии родовой деятельности, дистоция шейки матки, несвоевременное излитие вод.

Первое законченное учение об узком тазе разработал нидерландский врач Х. Девентер (1651–1724). Существенно расширил представление об анатомических изменениях таза французский врач и ученый Жан Луи Боделок (1747–1810). Боделок впервые применил наружную пельвиометрию, которую используют и в настоящее время, предложил различать большой и малый таз. Французский акушер Левре (A. Levret) в 1747 г. довольно точно описал рахитический таз. Английский акушер Смелли (W. Smelli) предложил измерение диагональной конъюгаты, по которой вычислял истинную. Успешно развивали учение об узком тазе и механизме родов и немецкие акушеры. Ф. Негеле в 1839 г. описал кососуженный таз и обозначил один из видов неправильного асинклитического вставления. Х. Роберт в 1842 г. выделил и дал определение поперечносуженного таза.

Большой вклад в изучение женского таза внес выдающийся русский акушер А.Я. Крассовский. В монографии «Оперативное акушерство со включениями учения о неправильностях женского таза» он систематизировал данные об узком тазе, предложил их классификацию. Замечательный московский акушер Н.И. Побединский (1861–1923) усовершенствовал ведение родов при узком тазе. Известный русский акушер Г.Г. Гентер, изучавший аномалии костного таза, отметил: «Дать точное определение узкого таза не так легко, как кажется на первый взгляд». До сих пор не потеряла практического значения монография об анатомически и клинически узком тазе Р.И. Калгановой, опубликованная в 50-х годах XX столетия.

25.2. АНАТОМИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ ANATOMICALLY CONTRACTED PELVIS

25.2.1.Классификация Classification

В основу классификации аномалий анатомически узкого таза положены форма и степень сужения таза.

По форме сужения таза различают часто встречающиеся и редко встречающиеся формы.

Часто встречающиеся (often occurred) формы узкого таза:

•поперечносуженный (transversely contracted pelvis);

•таз с уменьшением прямых размеров:

–простой плоский таз (simple flat pelvis) (уменьшены все прямые размеры);

–плоскорахитический таз (flat rachitic pelvis);

–таз с уменьшением прямого размера широкой части полости (pelvis with reduced antero-posterior size of the wide part);

•общеравномерносуженный таз (generally contracted pelvis) и др.

Кредко встречающимся (rare occurred) формам узкого таза относят:

•кососмещенный (obliquely dislocated pelvis);

•воронкообразный (funnel-shaped pelvis);

•остеомалятический (osteomalatic pelvis);

•кифотический (cyphotic pelvis);

•спондилолистетический (spondylolisthetic pelvis).

Рентгенопельвиометрия позволила выявить такие формы таза, которые ранее не определяли, например ассимилированный, или «длинный», таз, являющийся следствием врожденной аномалии (частичная или полная сакрализация).

В родовспомогательных учреждениях узкий таз выявляют недостаточно, особенно их трудно диагностируемые формы, такие, как поперечносуженный таз и таз с уменьшением размеров полости.

По степени сужения все тазы классифицируют в зависимости от укорочения истинной конъюгаты, исключение составляет поперечносуженный таз.

Истинную конъюгату вычисляют (true or obsteric conjugate):

•по величине наружной конъюгаты (by the external conjugate): в зависимости от величины окружности лучезапястного сустава (менее 14 см, 14 см или более 14 см) из величины наружной конъюгаты вычитают 8–9–10 см соответственно, получая, таким образом, значение истинной конъюгаты;

•по величине диагональной конъюгаты (by the diagonal conjugate): измерив диагональную конъюгату, из ее значения вычитают индекс Соловьева (1/10 окружности лучезапястного сустава);

•по вертикальному размеру ромба Михаэлиса (by the vertical size of the Michaelis’s rhomboid);

•по размеру Франка (by the size of Frank): расстояние между остистым отростком VII шейного позвонка и яремной вырезкой, измеренное тазомером.

По степени сужения таз (кроме поперечносуженного) классифицируют на основании укорочения истинной конъюгаты.

Классификация Крассовского (classification by Krassovsky) предусматривает 3 степени сужения:

•1-я степень сужения (истинная конъюгата — 11–9 см);

•2-я степень сужения (истинная конъюгата — 9–7 см);

•3-я степень сужения (истинная конъюгата менее 7 см).

Уменьшение истинной конъюгаты до 7 см и менее свидетельствует об абсолютном сужении таза. В этом случае роды через естественные родовые пути невозможны даже при уменьшенных (с помощью плодоразрушающей операции) размерах плода. Таким образом, выделение 4-й степени сужения нецелесообразно.

Поперечносуженный таз по степени сужения классифицируют в зависимости от укорочения поперечного размера входа (Р.И. Калганова). Различают 3 степени сужения данной формы таза:

•1-я степень — поперечный размер входа 12,5–11,5 см;

•2-я степень — поперечный диаметр 11,5–10,5 см;

•3-я степень — поперечный диаметр входа менее 10,5 см.

NB! В современных условиях преобладает узкий таз 1-й степени сужения, так называемый стертый, или трудно диагностируемый при акушерском исследовании.

Грубо деформированный таз 3–4-й степени сужения практически не встречается.

В англоязычной литературе тазы классифицируют по Caldwell–Moloy (1933). Классификация основана на данных рентгенологического исследования, в ней выделяют 4 основные формы женского таза (рис. 25.1):

•гинекоидный (gynecoid) (женский);

•андроидный (android) (мужской);

•платипеллоидный (platypelloid) (плоский);

•антропоидный (anthropoid) (таз приматов, поперечносуженный).

Рис. 25.1. Основные формы таза по Caldwell–Moloy (1933). Типы малого таза: а — гинекоидный; б — андроидный; в — антропоидный; г — платипеллоидный

Условно таз разделяют плоскостью, проходящей через поперечный размер входа в малый таз и через задний край седалищных остей, на два сегмента — передний (А — anterior) и задний (Р — posterior), сочетания которых дают дополнительно 14 различных форм таза. По размерам Caldwell и Moloy, разделяют тазы на большие, средние и малые (малые соответствуют понятию узкого таза).