5 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

27.6.3.1.Механическое препятствие рождению плода Mechanical obstruction for fetus passage

В 1875 г. Бандль выдвинул механическую теорию разрывов. Согласно этой теории разрыв матки в родах объяснялся пространственным несоответствием между предлежащей частью плода и тазом матери.

Такое несоответствие может возникать при:

•разгибательных предлежаниях и асинклитических вставлениях головки;

•гидроцефалии плода;

•крупном плоде;

•узком тазе, особенно при умеренной степени сужения;

•поперечном положении плода;

•опухолях, расположенных в области малого таза;

•рубцовых сужениях шейки матки и влагалища;

•различных операциях, фиксирующих положение матки.

При несоответствии размеров предлежащей части плода и таза матери и развитии хорошей родовой деятельности тело матки все больше и больше сокращается, основная масса мускулатуры постепенно смещается кверху, к дну матки (ретракция). Масса мышечных волокон в стенках нижнего сегмента матки уменьшается. Нижний сегмент истончается, чрезмерно растягивается (выраженная дистракция). Плод постепенно перемещается в тонкостенный, чрезмерно растянутый нижний сегмент. Шейка матки ущемляется между головкой плода и стенками малого таза (чаще ущемление передней губы) и в результате приводит к еще большему растяжению нижнего сегмента. При продолжающейся родовой деятельности нижний сегмент резко истончается, в нем образуется трещина, разрываются сосуды, в стенке образуется гематома. Происходит разрыв матки.

При полном разрыве матки и повреждении крупных сосудов начинается кровотечение в брюшную полость. В акушерстве такую ситуацию называют бандлевским разрывом матки, что соответствует типичной клинической картине угрожающего, начавшегося и совершившегося разрыва матки. При неполном разрыве матки гематомы образуются в различных местах, что зависит от расположения разрыва (между листками широкой связки матки, под серозным покровом матки, в предпузырной клетчатке). В качестве причины разрыва нельзя исключить акушерскую агрессию: избыточное использование утеротоников, так называемое «пособие Кристеллера», неквалифицированное выполнение влагалищных акушерских операций.

27.6.3.2.Гистопатические изменения миометрия Histopathological changes of myometrium

В 1901 г. Н.З. Иванов и в 1911 г. Я.Д. Вербов выдвинули теорию разрыва матки, согласно которой основная причина разрывов — глубокие гистопатические изменения миометрия, возникающие в результате воспалительных, атрофических и дистрофических процессов в миометрии.

Различают следующие причины гистопатических изменений:

•рубец на матке после различных операций (кесарево сечение, миомэктомия, тубэктомия при внематочной беременности) с удалением интерстициальной части трубы, перфорация при внутриматочном вмешательстве и др.;

•многочисленные внутриматочные вмешательства (инструментальные аборты, диагностические выскабливания);

•инфантилизм и аномалии развития половых органов;

•хронические воспалительные заболевания матки (эндомиометрит);

•многорождения (более четырех родов в анамнезе);

•многоводие, многоплодие;

•врастание и/или предлежание плаценты;

•разрушающий пузырный занос.

Чаще бывает сочетание нескольких из перечисленных факторов. Разрывы матки по Вербову клинически могут быть малосимптомными

или бессимптомными, так как они не сопровождаются ярко выраженной клинической картиной, как «бандлевские» (механические) разрывы.

При гистопатических разрывах измененная ткань стенки матки (например, рубец на матке) медленно расползается (в англоязычной литературе принят термин «scar dehiscence») во время беременности или в родах. При этом мать и плод не страдают до момента полного разрыва, если нет выраженного кровотечения. Такие разрывы чаще бывают после абортов, воспалительных процессов в матке или после операций на матке и составляют до 60% всех разрывов.

Внастоящее время преобладание гистопатических причин в патогенезе разрыва матки связано:

•с расширением показаний к кесареву сечению, которое выполняют почти у каждой четвертой беременной;

•увеличением частоты органосохраняющих операций при разрывах матки или несостоятельности швов на матке в предыдущих родах; при миоме матки, особенно после миомэктомии лапароскопическим доступом без квалифицированного ушивания ложа узлов;

•увеличением частоты реконструктивно-пластических операций при пороках развития матки.

Всовременных условиях рубец на матке занимает первое место в структуре показаний к абдоминальному родоразрешению.

NB! В современном акушерстве основными причинами разрывов матки во время беременности и родов считают гистопатические изменения миометрия или сочетание гистопатических и механических причин.

27.6.4. Угрожающий разрыв матки Threatening uterine rupture

Угрожающий разрыв матки — клиническая ситуация, при которой ни разрыва матки, ни надрывов миометрия еще не произошло, а имеются признаки, указывающие на возможный разрыв.

Клиническая картина (clinical features) угрожающего разрыва матки развивается с началом периода изгнания, наиболее выражена при механическом препятствии к изгнанию плода и несколько меньше при гистопатических изменениях стенки матки. Родовая деятельность может быть сильной, схватки — частыми болезненными. Вне схваток матка плохо расслабляется. Поведение роженицы становится беспокойным, возникает боязнь смерти, она испугана, кричит от сильной, непрекращающейся боли в животе и пояснице, держится руками за живот, появляются чувство страха, частый пульс.

При осмотре и объективном обследовании обнаруживают характерные

симптомы угрожающего разрыва матки:

•бурная родовая деятельность (схватки становятся частыми, сильными, резко болезненными);

•матка вытянута в длину, ее дно отклонено от средней линии, круглые связки напряжены и болезненны, могут быть асимметрично расположенными;

•контракционное кольцо расположено высоко (на уровне пупка) и/или косо, матка приобретает форму песочных часов (рис. 27.9);

•нижний сегмент матки резко растянут и истончен, при пальпации напряжен и резко болезнен, в результате чего не удается пальпировать предлежащую часть;

•появляется выпячивание или припухлость над лоном вследствие отека предпузырной клетчатки;

•самопроизвольное мочеиспускание затруднено из-за прижатия мочевого пузыря или уретры головкой плода к костям малого таза;

•часто возникает непроизвольная и безрезультатная потужная деятельность при высоко стоящей головке;

•при влагалищном исследовании — края шейки матки отечные, свободно свисают во влагалище.

Кровяные выделения из влагалища отсутствуют, их появление при угрожающем разрыве матки указывает на начало разрыва. Непрерывные схватки приводят к гипоксии плода.

NB! Без своевременной помощи угрожающий разрыв переходит в начавшийся разрыв матки.

27.6.5. Начавшийся разрыв матки Started uterine rupture

Начавшийся разрыв матки — разрыв, незначительно проникающий в миометрий (надрыв) (см. рис. 27.9).

Рис. 27.9. Высокое косое расположение контракционного кольца. Угрожающий разрыв матки

Клиническая картина (clinical features). При начавшемся разрыве к выраженным симптомам угрожающего разрыва присоединяются новые симптомы, вызванные травмой миометрия, появлением в нем гематомы: признаки болевого шока, наружное кровотечение.

Состояние плода ухудшается (тахикардия или брадикардия у плода, повышение его двигательной активности, появление мекония в околоплодных водах при головном предлежании), происходит гибель плода.

NB! При отсутствии немедленной помощи происходит разрыв матки.

27.6.6. Свершившийся разрыв матки Accomplished uterine rupture

Свершившийся разрыв матки — частичное или полное нарушение целостности ее стенки.

Классификация (classification). Свершившийся разрыв матки может быть неполным и полным.

•Свершившийся неполный разрыв матки — это разрыв слизистого и мышечного слоев с сохранением целостности серозного покрова матки.

•Свершившийся полный разрыв матки — это разрыв всех трех слоев ее стенки.

Чаще разрывы происходят в нижнем сегменте матки.

Клиническая картина (clinical features). В момент разрыва роженица испытывает сильную режущую боль в животе, ощущает, как что-то «лопнуло, разорвалось». Родовая деятельность сразу же прекращается.

NB! По определению Г. Гентера, свершившийся полный разрыв матки — это «наступление зловещей тишины в родильном зале после криков и беспокойного поведения роженицы».

Роженица перестает кричать, становится апатичной. Появляются характерные признаки болевого и/или геморрагического шока. Сначала шок обусловлен резким раздражением брюшины, изменением внутрибрюшного давления, в дальнейшем он усугубляется кровотечением с развитием геморрагического шока. Одновременно с угнетением состояния кожный покров бледнеет, зрачки расширяются, глаза западают, частота пульса нарастает, снижаются его наполнение и АД, появляется холодный пот, дыхание становится поверхностным, возникают тошнота, рвота, головокружение, потеря сознания. Тяжесть состояния зависит от объема кровопотери и характера разрыва (полный или неполный); как правило, плод погибает.

При полном разрыве матки (complete uterine rupture) меняется форма живота, исчезают напряжение брюшной стенки, контракционное кольцо и напряжение круглых маточных связок. Плод полностью или частично выходит в брюшную полость, поэтому при пальпации части плода отчетливо определяются непосредственно под брюшной стенкой. Плацента отслаивается от стенки матки и выпадает вместе с плодом в брюшную полость. Около плода пальпируется хорошо сократившаяся матка. Плод сразу погибает, сердцебиение исчезает. Наружное кровотечение обычно бывает несильным, так как кровь изливается в брюшную полость.

При неполном разрыве (incomplete uterine rupture) клиническая картина может быть менее выражена, так как внутрибрюшного кровотечения нет. Разрыв локализуется в нижнем сегменте матки, чаще по ребру, гематома образуется в околоматочной клетчатке между листками широкой связки. Наружное кровотечение может отсутствовать. При образовании гематомы появляются резкие боли внизу живота, иррадиирующие в крестец и ногу. При разрыве крупного сосуда и большой кровопотере возникают симптомы внутреннего кровотечения, развивается геморрагический шок. При недиагностированном неполном разрыве матки плод может родиться самопроизвольно через естественные родовые пути. В этой ситуации признаки неполного разрыва следующие:

•серый кожный покров;

•«беспричинная» тахикардия;

•артериальная гипотензия;

•кровотечение из матки;

•возможно наличие тугоэластического образования в малом тазу рядом с хорошо сократившейся маткой.

Окончательный диагноз устанавливают при ручном обследовании стенок полости матки в раннем послеродовом периоде или с помощью УЗИ в позднем послеродовом периоде.

При недиагностированном неполном разрыве матки через несколько дней после родов появляются признаки эндомиометрита:

•частый пульс;

•повышение температуры тела;

•кровотечение;

•боли внизу живота, иррадиирующие в ногу;

•вздутие живота;

•несоответствие характера лохий дню послеродового периода;

•прогрессирующая анемия и др.

NB! Клиническая картина зависит от локализации, размеров и характера разрыва, интенсивности кровотечения.

27.6.7.Разрывы при несостоятельности рубца на матке Rupture in deficient uterine scar

Несостоятельный рубец на матке предполагает постоянную угрозу ее разрыва. По клинической картине различают угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки по рубцу. Разрывы происходят во время беременности, в первом и втором периодах родов.

27.6.7.1.Клиническая картина Clinical features

Преобладание гистопатических изменений в миометрии делает симптомы разрыва матки неотчетливыми. У беременных и рожениц с рубцом на матке не бывает яркой клинической картины угрожающего и начавшегося разрыва матки.

•Во время беременности (in pregnancy) разрывы возникают реже, чем в родах. С ростом массы плода матка растягивается, рубцовые ткани также постепенно растягиваются и разрываются (расползаются).

•При угрожающем разрыве матки по рубцу признаки связаны с чрезмерным растяжением рубцовой ткани и покрывающей ее брюшины: тошнота, рвота, боли в эпигастральной области и в области рубца, усиливающиеся при движении плода. При пальпации рубца выявляют его болезненность, углубления, неровности.

•При начавшемся разрыве матки в области рубцовой ткани образуется гематома. Беременную также беспокоят тошнота, рвота, головокружение, боли в области рубца. При пальпации живота определяют повышенный тонус матки, болезненность матки и признаки острой гипоксии плода. Появляются кровяные выделения из половых путей.

•При совершившемся разрыве клиническая картина развивается постепенно и выражены не все симптомы. Выраженные признаки болевого и геморрагического шока могут отсутствовать. Плод погибает часто, но не всегда.

27.6.7.2.Диагностика Diagnostics

При наличии у беременных и рожениц рубца на матке следует заранее (лучше до беременности) определить его состояние (полноценность).

Методы диагностики состояния рубца на матке вне беременности:

•гистеросальпингография;

•гистероскопия на 4–5-й день менструального цикла;

•УЗИ (биконтрастная эхография);

•МРТ.

Рубец на матке считают неполноценным, если:

•предыдущее кесарево сечение было произведено менее 2 лет назад;

•в послеоперационном периоде была лихорадка;

•рубец заживал вторичным натяжением;

•разрез на матке был корпоральным;

•плацента расположена в области рубца;

•во время данной беременности были боли в животе или кровяные выделения задолго до родов;

•рубец болезненный при пальпации или боли возникают при шевелении плода;

•кожа в области рубца спаяна с подлежащими тканями передней брюшной стенки, рубец имеет неравномерную поверхность, появляется симптом «ниши».

Во время беременности методом исследования состояния рубца у большинства пациенток остается УЗИ, при котором определяют «ниши», изменение толщины и структуры тканей рубца, присутствие соединительной ткани. Неполноценным считают рубец общей толщиной или на отдельных участках менее 3 мм. Достоверных критериев неполноценности рубца при беременности нет. Уточнить состояние рубца возможно с помощью МРТ.

Во время родов (during childbirth) при угрозе разрыва матки к симптомам, наблюдавшимся во время беременности, присоединяется нарушение родовой деятельности (дискоординация, слабость). На фоне ослабления или прекращения схваток или потуг появляются кровяные выделения из влагалища.

При полном раскрытии маточного зева на фоне непродуктивных и болезненных схваток происходит задержка продвижения плода по родовому каналу. Клиническая картина может быть выраженной или стертой.

В послеродовом периоде заподозрить разрыв матки позволяют патологическая кровопотеря, нарастающие симптомы геморрагического шока.

Диагноз разрыва матки устанавливают на основании клинических признаков. Диагностические трудности возникают при разрывах матки по рубцу, при неполных разрывах матки, особенно в нижнем сегменте, когда клинические признаки не выражены. Такие разрывы иногда не диагностируют в течение некоторого времени после родов. Распознаванию разрыва матки по рубцу или неполного разрыва матки помогает один или два симптома, отчетливо выраженных на фоне других неотчетливых признаков.

К числу отчетливо выраженных симптомов относят:

•раздражение брюшины, характеризуемое болезненностью при пальпации и самостоятельной болью в животе, вздутием живота, появлением икоты, тошноты, рвоты;

•ощущение «хруста снега» при ощупывании передней брюшной стенки;

•нарастающую подбрюшинную гематому в виде мягкой опухоли, расположенной рядом с маткой и распространяющейся вверх по боковой стенке таза;

•внезапно наступившие бледность кожного покрова, учащение пульса, упадок сил при ясном сознании;

•подвижность до этого фиксированной во входе в малый таз предлежащей головки;

•внезапное появление кровотечения после прекращения родовой деятельности;

•отсутствие сердцебиения плода;

•пальпацию плода или его частей непосредственно под брюшной стенкой.

NB! В неясных случаях после рождения плода при подозрении на разрыв матки, а также после влагалищных операций обязательны ручное обследование стенок полости матки и осмотр шейки матки с помощью зеркал.

27.6.7.3.Дифференциальная диагностика Differential diagnostics

Дифференциальную диагностику разрыва матки во время беременности проводят с острым аппендицитом, почечной коликой, кишечной непроходимостью и ПОНРП. Установить окончательный диагноз помогают тщательно собранный анамнез, объективное исследование, УЗИ и оценка состояния плода.

27.6.7.4.Лечение Treatment

NB! При появлении симптомов угрожающего разрыва матки необходимо немедленно закончить роды путем кесарева сечения.

До начала операции для прекращения родовой деятельности необходимо дать глубокий наркоз. В операционной необходимо подготовить аппарат для реинфузии аутоэритроцитов.

NB! При начавшемся и совершившемся разрыве матки показано немедленное чревосечение. Чем меньше пройдет времени от начала разрыва до операции, тем лучше ее непосредственные результаты.

Объем оперативного вмешательства зависит от состояния роженицы, характера и локализации разрыва. В современных условиях в большинстве случаев производят органосохраняющую операцию.

Во время операции из брюшной полости удаляют плод, плаценту и излившуюся кровь. Разрывы матки зашивают после освежения краев раны, крайне редко выполняют удаление матки.

NB! После извлечения плода и последа необходимо тщательное обследование стенок матки. Обнаруженные разрывы зашивают. После ушивания разрыва матки показана тщательная ревизия органов брюшной полости.

До начала, во время операции и после ее окончания осуществляют противошоковую терапию и восполнение кровопотери по общепринятым принципам, коррекцию гемостаза, начинают антибактериальную терапию.

Если совершившийся разрыв матки не диагностируют в родах или в раннем послеродовом периоде, в течение нескольких суток развиваются симптомы тяжелого гнойно-септического процесса или кровотечение в позднем послеродовом периоде.

27.6.8.Техника операций, применяемых при разрывах матки

Surgical techniques used in uterine rupture

При разрывах матки брюшную полость вскрывают разрезом по средней линии от лона до пупка (нижнесрединный доступ). Если плод находится в брюшной полости, извлекают его и отделившийся послед. Матку захватывают рукой и бережно выводят в рану. Осматривают ее и устанавливают размеры и характер разрыва для решения вопроса об объеме операции.

Прежде всего необходимо добиться полного гемостаза. При неполном разрыве матки и гематоме под ее брюшинным покровом брюшину рассекают, жидкую кровь и сгустки удаляют, поврежденные сосуды перевязывают. При разрыве по ребру матки и гематоме в параметрии приходится перевязывать маточную артерию у места ее отхождения от внутренней подчревной артерии или перевязывать внутреннюю подчревную артерию.

После достижения гемостаза ножницами или скальпелем иссекают размозженные края раны или остатки старого рубца, что способствует правильному сопоставлению краев раны. Рану зашивают по той же методике, что при кесаревом сечении. Перитонизацию производят наложением непре-