5 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

25.2.2. Этиология Etiology

Причины формирования узкого таза многочисленны.

Формирование костного таза начинается в период внутриутробного развития, продолжается в детстве, но особое значение имеет пубертатный (половое созревание) период жизни девочки. В детском возрасте на строение костного таза влияют перенесенные заболевания (например, рахит, остеомиелит, травмы таза и нижних конечностей), питание.

Причины развития анатомически узкого таза весьма разнообразны, они прямо зависят от многочисленных влияний внутренней и внешней среды на организм девочки во время внутри- и внеутробной жизни. Во время внутриутробной жизни неправильное формирование таза может быть следствием нарушения обмена веществ между матерью и плодом, особенно минерального. Большую роль играют питание беременной, дефицит витаминов и др.

В период новорожденности и раннего детства причинами патологического формирования таза могут быть неполноценное искусственное вскармливание, плохие жилищные условия, плохое питание, рахит, ранний тяжелый детский труд, перенесенные инфекционные заболевания (костный туберкулез, полиомиелит), травмы таза.

NB! Важную роль в формировании костного таза играют периоды детства до окончания окостенения таза.

Во время полового созревания формирование костного таза происходит под влиянием гормонов яичников и надпочечников. Эстрогены индуцируют рост поперечных размеров таза, андрогены — рост таза и скелета в длину.

Перенесенные заболевания, длительные психоэмоциональные нагрузки (стресс), занятия профессиональным спортом в пубертатном возрасте нарушают функцию эндокринных органов и формирование женского таза.

Определенную роль в формировании узкого таза отводят акселерации населения (рост женщин средней полосы России в начале XX столетия составлял 156 см, а в конце XX столетия — 163 см), при которой происходит быстрый рост скелета в длину, а поперечные размеры таза увеличиваются с опозданием. На формирование поперечносуженного таза может повлиять ношение узких брюк из плотной ткани в период полового созревания. В свое время у акушеров даже появился термин «джинсовый таз».

25.2.3. Диагностика Diagnostics

Своевременное распознавание узкого таза позволяет выбрать оптимальную тактику родоразрешения и предотвратить осложнения родов. Диагностику аномалий костного таза осуществляют на основании данных анамнеза, антропометрии, наружного измерения, данных влагалищного исследования и дополнительных методов (рентгенологический, УЗИ, КТ, МРТ).

Вдиагностике анатомически узкого таза имеют значение:

•общий анамнез (рахит и другие заболевания или травмы в детстве, влияющие на формирование и строение скелета);

•специальный анамнез: начало и характер менструальной функции, течение предшествующих беременностей и родов, масса ранее родившихся детей и другие данные, позволяющие оценить функцию половых органов женщины до беременностей и при предыдущих родах;

•объективные общие данные: рост и масса тела беременной, пропорциональность тела, подвижность суставов, строение позвоночника и прочие данные, позволяющие оценить состояние скелета в данный период;

•объективные специальные данные: форма живота на поздних сроках беременности (остроконечная у первородящих и отвислая у повторнородящих), угол наклонения таза (в норме составляет 45–55°, при узком тазе нередко больше, при этом крестец, ягодицы и наружные половые органы отклонены кзади и имеется выраженный лордоз поясничного отдела позвоночника).

Большое значение при получении объективных специальных данных в диагностике узкого таза имеет форма пояснично-крестцового ромба (ромба Михаэлиса) (рис. 25.2).

а

б

Рис. 25.2. Ромб Михаэлиса (а) и его формы при разных видах анатомически узких тазов (б): 1 — при нормальном тазе; 2 — при плоском (плоскорахитическом) тазе; 3 — при общеравномерносуженном; 4 — при поперечносуженном тазе; 5 — при кососуженном (асимметричном) тазе

Традиционный метод исследования таза — его наружное измерение с помощью тазомера, хотя корреляционная зависимость между размерами большого и малого таза выявляется не всегда (табл. 25.1).

Таблица 25.1. Основные размеры нормального таза при часто встречающихся формах узкого таза, см

При уменьшенных общепринятых размерах (лат. — d. ѕріnаrum, d. сrіѕtаrum, d. trосhаntericа, соnјugаtа еxternа) следует определить дополнительные размеры таза.

Дополнительные акушерские размеры тела (additional obstetric sizes of body) (в том числе таза):

•боковая конъюгата (lateral conjugate) — расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей с одной стороны, в норме — 14,5–15 см;

•высота симфиза, в норме 5–6 см; чем выше лонное сочленение, тем короче истинная конъюгата;

•окружность таза, в норме — 85 см;

•индекс Соловьева, в норме — 1,4–1,5 толстые запястья указывают на уменьшение емкости таза;

•крестцовый ромб Михаэлиса:

–сверху — остистый отросток V поясничного позвонка;

–снизу — верхушка крестца;

–с боков — задневерхние ости подвздошных костей. Размеры ромба Михаэлиса: ширина — 10 см, высота 11 см.

Форма ромба Михаэлиса имеет большое значение в диагностике узко-

го таза. При общеравномерносуженном (размеры его уменьшены), при поперечносуженном тазе он вытянут в вертикальном направлении, а при плоских — уплощен (см. рис. 25.2).

При измерении поперечного размера выхода малого таза (11 см) тазомер устанавливают на внутренние края седалищных бугров и к полученной величине 9,5 см прибавляют 1–1,5 см на толщину мягких тканей.

При измерении прямого размера выхода малого таза (9–11 см) тазомер ставят на верхушку копчика и нижний край симфиза и из полученной величины 12–12,5 см вычитают 1,5 см на толщину крестца и мягких тканей (см. рис. 4.15).

Диагноз узкого таза и степень его сужения устанавливают на основании результатов наружной пельвиметрии и влагалищного исследования.

NB! Более достоверные данные, по которым можно составить представление о размерах и емкости таза, получают при влагалищном исследовании.

Определяя величину диагональной конъюгаты и вычитая из нее индекс Соловьева, получают размер истинной конъюгаты. Пальпаторно оценивают седалищные ости, седалищные бугры и дистанцию между ними, обследуют крестцовую впадину, определяют наличие экзостозов и деформаций в малом тазу, ложный мыс. Узкая арка таза (лонный угол) менее 90° свидетельствует о сужении таза.

Кроме того, применяют рентгенологическое исследование (рентгенопельвиометрия, X-Ray pelvimetry) и УЗИ (ultrasound) для определения внутренних размеров малого таза. Рентгенопельвиометрия позволяет определять прямые и поперечные размеры таза с минимальной ошибкой 2 мм.

Показания к рентгенопельвиометрии (indications for X-Ray pelvimetry) (рис. 25.3):

Рис. 25.3. Рентгенопельвиометрия, прямая проекция: 1–4 — поперечные размеры плоскостей малого таза, 5 — прямой размер головки плода

•уменьшение размеров большого и малого таза, выявленное при наружном и внутреннем акушерском исследовании;

•крупные размеры плода (4000 г и более);

•осложнения предыдущих родов (затяжные роды, травма плода и новорожденного; интранатальная гибель плода, наложение акушерских щипцов и др.);

•тазовое предлежание плода.

Компьютерная томография (computed tomography) — более точное исследование, выполняется легче, чем рентгенопельвиометрия.

Применение магнитно-резонансной томографии (magnetic resonance imaging) в акушерстве разрешено, метод не связан с лучевой нагрузкой, позволяет точно определить размеры таза и плода, оценить мягкие ткани.

Отклонение от нормального механизма родов требует уточнения формы и размеров таза.

NB! Форма узкого таза определяет особенности как механизма родов, так и вставления головки (асинклитическое вставление головки, высокое прямое стояние и низкое поперечное стояние стреловидного шва).

Механизм родов (mechanism of labor) при «стертых» формах узкого таза и небольших размерах плода может не отличаться от такового у женщин с нормальным тазом. При разных формах узкого таза и выраженном сужении роды совершаются по особому механизму, свойственному данной форме сужения.

25.2.4. Поперечносуженный таз Transversely contracted pelvis

Поперечносуженным называют таз, у которого сужен поперечный размер плоскости входа (рис. 25.4).

Рис. 25.4. Варианты поперечносуженного таза

Примерные наружные и внутренние размеры поперечносуженного таза при 1-й степени сужения:

•distantia spinarum — 23 см;

•distantia cristarum — 26 см;

•distantia trochanterica — 28 см;

•conjugata externa — 20 см;

•conjugata diagonalis — 13 см;

•conjugata vera — 11 см.

При поперечносуженном тазе в первом моменте механизма родов происходит сгибание головки, как и при физиологических родах, но из-за сужения поперечного размера входа вставление происходит асинклитически в одном из косых размеров. Такое вставление получило название косого асинклитического. Далее совершаются все моменты механизма физиологических родов.

NB! При увеличенном прямом размере входа и выраженном сужении поперечного диаметра головка вставляется стреловидным швом в прямой размер входа.

Такое вставление называется высоким прямым стоянием стреловидного шва (persistent occiput direct position) (см. раздел 24.4.1). В это же время происходит умеренное сгибание головки, которая поступательно продвигается к выходу малого таза, не совершая внутренней ротации. Во втором, третьем и четвертом моментах механизма родов при поперечносуженном тазе совершаются внутренняя ротация, разгибание головки, а затем внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, как и при физиологических родах.

Наиболее неблагоприятно высокое прямое стояние стреловидного шва при заднем виде затылочного предлежания. В таких случаях с целью уменьшения травматизма матери и плода роды лучше закончить операцией кесарева сечения.

Родившаяся головка имеет долихоцефалическую форму. Если вставление головки было асинклитическим, родовая опухоль расположена на одной из теменных костей, что придает головке асимметричную форму.

25.2.5. Плоский таз Flat pelvis

Плоским называют таз, у которых сужены только прямые размеры (один или несколько) при нормальных поперечных размерах.

Различают 3 разновидности плоского таза:

•плоскорахитический таз;

•простой плоский таз;

•таз с уменьшением прямого размера широкой плоскости полости малого таза.

Следует отметить, что плоскорахитический таз в настоящее время редко встречается у женщин в экономически развитых странах в связи с действенной профилактикой рахита в детском возрасте.

25.2.5.1.Плоскорахитический таз Flat rachitic pelvis

Плоскорахитический таз имеет следующие признаки:

• сужение только прямого размера входа в таз;

•изменение формы крестца — он укорочен, уплощен, утончен и как бы уширен (четыре «У»), мыс вдается в полость таза, а копчик крючкообразно загнут вперед;

•крылья подвздошных костей плоские, слаборазвитые; их гребни развернуты, вследствие чего размеры distantia spinarum и distantia cristarum равны;

•кости плоскорахитического таза с резкими выпуклостями и шероховатостями; в местах прикрепления мышц принимают вид экзостозов (рис. 25.5).

Рис. 25.5. Плоскорахитический таз

Примерные наружные и внутренние размеры плоскорахитического таза при сужении 1-й степени:

•distantia spinarum — 26 см;

•distantia cristarum — 26 см;

•distantia trochanterica — 31 см;

•conjugata externa — 18 см;

•conjugata diagonalis — 11 см;

•conjugata vera — 8 см.

При плоскорахитическом тазе в первом моменте механизма родов происходит легкое разгибание головки плода, которая долго стоит стреловидным швом в поперечном размере входа в таз как в наиболее удобном и «выгодном» для нее: он здесь самый большой по длине — 13 см (первая особенность). При этом головка проходит суженный прямой размер входа в таз своим наименьшим размером — малым поперечным, равным 8 см. В связи с разогнутым положением головки большой родничок опускается и приближается к проводной оси таза; малый родничок стоит выше большого, и его определяют с трудом.

Следующая особенность — внеосевое вставление головки, называемое асинклитизмом (asynclitism) (см. раздел 24.3).

В связи с внеосевым вставлением головки на теменной кости, идущей впереди (в зависимости от вида асинклитизма), образуется родовая опухоль, «отстающая» теменная кость уплощается вследствие давления на нее мыса или лона. Так формируется характерная конфигурация головки: головка уплощена в поперечном размере, приспосабливаясь к уменьшенному прямому размеру.

Во втором моменте механизма родов при плоскорахитическом тазе головка плода соскальзывает с мыса, стреловидный шов принимает срединное положение, происходит сгибание головки, затылок поворачивается к симфизу (внутренний поворот), и изгнание плода (третий и четвертый моменты механизма родов) совершается по типу переднего вида затылочного предлежания (с малым родничком как ведущей точкой). Изгнание плода совершается очень быстро вследствие увеличенных размеров выхода таза.

В некоторых случаях разгибание головки сохраняется, и головка рождается в переднеголовном предлежании. При неправильной ротации — повороте затылка кзади и сгибании головки — роды протекают так же, как и при заднем виде затылочного предлежания.

NB! При выраженном заднем асинклитизме самопроизвольные роды невозможны, так как передняя теменная кость как бы «садится» на лонное сочленение и не может преодолеть этого препятствия.

В целом роды затяжные, в основном вследствие длительного течения первого момента механизма родов. Головка долго остается подвижной над входом в таз, конфигурирует, приспосабливается к прохождению через суженную в переднезаднем направлении плоскость входа в таз. В связи с этим роженице с плоскорахитическим тазом рекомендуют лежать на боку, противоположном позиции плода, что способствует быстрейшему вставлению головки в таз.

Роды осложняются ранним излитием околоплодных вод, выпадением мелких частей плода и пуповины, слабостью родовой деятельности. При хорошей родовой деятельности, как только головка преодолеет препятствие со стороны мыса, роды могут стать стремительными, «штурмовыми» в результате увеличенных размеров полости и выхода таза. Это, в свою очередь, может привести к разрыву мягких тканей родового канала и к родовой травме плода.

25.2.5.2.Простой плоский таз Simple flat pelvis

Простой плоский таз (таз Девентера, Deventer’s pelvis) имеет сужение всех прямых размеров (плоскости входа, полости и выхода таза), крестец при этом целиком приближен к передней стенке таза (рис. 25.6).

Примерные наружные и внутренние размеры простого плоского таза при сужении 1-й степени:

•distantia spinarum — 26 см;

•distantia cristarum — 29 см;

•distantia trochanterica — 30 см;

•distantia externa — 18 см;

•conjugata diagonalis — 10 см;

•conjugata vera — 8 см.

Рис. 25.6. Простой плоский таз

При простом плоском тазе механизм родов такой же, как и при плоскорахитическом. Разница заключается лишь в том, что головка испытывает

затруднения на всем протяжении родового канала: при входе в таз, в полости таза и выходе из таза. Это объясняется тем, что при простом плоском тазе прямой размер уменьшен не только во входе, но и во всех плоскостях таза.

•Первый момент механизма родов при простом плоском тазе имеет две особенности.

–Первая — заключается в разгибании и длительном стоянии головки над входом в таз стреловидным швом в поперечном размере входа в таз.

–Вторая — головка конфигурирует и вставляется во вход в таз одной из теменных костей, т.е. происходит асинклитическое вставление.

•Второй момент — поступательное и вращательное движения плода и внутренний поворот головки при простом плоском тазе совершаются только при хорошей родовой деятельности и небольшом плоде. Роды при этом заканчиваются так же, как при переднем виде затылочного предлежания.

Вдругих случаях головка может не совершить внутреннего поворота вследствие уменьшения всех прямых размеров, и тогда наблюдается третья особенность механизма родов: стреловидный шов во всех плоскостях будет находиться в поперечном размере.

NB! Особенность механизма родов при простом плоском тазе —

низкое поперечное стояние стреловидного шва (см. раздел 24.4.2).

Роды при простом плоском тазе длительные, так как головка плода, проходя через костное кольцо родового канала, встречает препятствие во всех плоскостях таза.

Роды осложняются ранним излитием околоплодных вод (premature rupture of membranes — PROM ), что повышает опасность воспалительных заболеваний

у роженицы. При прохождении головки через суженное тазовое кольцо сдавливаются мягкие ткани, нарушается их кровообращение, образуется отек, а иногда некроз тканей с образованием впоследствии свищей. Иногда происходит повреждение лонного или крестцово-подвздошного сочленения. Нередкое осложнение — разрывы промежности, стенок влагалища и шейки матки. Наиболее опасное осложнение — разрыв матки.

Прогноз для плода неблагоприятный. Продолжительное стояние головки во всех плоскостях таза и ее усиленная конфигурация могут привести к разрыву венозных сосудов и к внутричерепным кровоизлияниям. Чрезмерное сжатие головки угрожает разрывом мозжечкового намета. В редких случаях от давления мыса образуются ложкообразные вдавления теменных костей.

25.2.6. Общеравномерносуженный таз Generally contracted pelvis

Общеравномерносуженным называют таз, который имеет форму нормального женского таза, но все его наружные размеры пропорционально уменьшены на 2 см и более.

Наружные и внутренние размеры общеравномерносуженного таза 1-й степени:

•distantia spinarum — 24 см;

•distantia cristarum — 26 см;

•distantia trochanterica — 28 см;

•conjugata externa — 18 см;

•conjugata diagonalis — 11 см;

•conjugata vera — 9 см.

Таким образом, при общеравномерносуженном тазе изменяется его емкость, а не форма, меняются механизм и клиническая картина родов, которые целесообразно рассматривать по отдельным моментам.

При общеравномерносуженном тазе в первом моменте механизма родов происходит максимальное сгибание головки (асинклитизм Редерера, Roederer’s asynclitism) во входе в таз, вследствие чего малый родничок стоит строго по проводной линии таза (рис. 25.7). Одновременно происходит резкая конфигурация головки, кости черепа плода заходят друг за друга, а швы и роднички определяются с трудом. В это время отмечается длительное стояние головки во входе в таз малым сегментом. В результате образуется значительная родовая опухоль на головке плода в области малого родничка.

С началом поступательного движения головки по родовому каналу начинается второй момент механизма родов.

Как и при физиологических родах, во втором моменте механизма родов у рожениц с общеравномерносуженным тазом происходит поступательное движение головки плода по родовому каналу, одновременно происходит правильная ротация (затылком к лону). Однако при общеравномерносуженном тазе это происходит значительно медленнее, с особо долгим стоянием головки плода в плоскости узкой части полости малого таза. Второй момент