5 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

•При контакте серонегативной беременной с вирусом гепатита B осуществляют пассивную профилактику гепатектом (в РФ не зарегистрирован) в первые 7 сут после контакта и через 25–30 сут.

Профилактика постнатальной передачи — отказ от грудного вскармливания непривитых новорожденных.

NB! Основной метод профилактики неонатального вирусного гепатита — 3-кратное обследование беременных на наличие HBsAg. При риске инфицирования серонегативной женщине во время беременности показана 3-кратная вакцинация от вируса гепатита B рекомбинантной вакциной.

Лечение. При развитии острого гепатита В во время беременности терапия состоит из поддерживающего лечения (диета, коррекция водноэлектролитного баланса, постельный режим).

В РФ наличие гепатита В не является показанием к родоразрешению путем кесарева сечения, так как оно также не исключает вероятности инфицирования (контакт с инфицированной кровью).

Прерывание беременности не показано.

Вирусный гепатит С Viral hepatitis С

Эпидемиология. Инфицированность населения вирусом гепатита С, выделенного в 1989 г., высока во всем мире, и в настоящее время отмечается дальнейший рост заболеваемости. Гепатит С характеризуется тенденцией к развитию хронического процесса, ограниченными клиническими симптомами и плохой реакцией на противовирусную терапию.

Этиология и патогенез. Возбудитель гепатита С — содержащий рибонуклеиновую кислоту вирус, его особенность — существование большого числа разных генотипов и субтипов (около 30).

Источники инфекции — больные хронической и острой формами гепатита С, а также латентные носители вируса. Пути передачи — парентеральный и вертикальный от матери к плоду. В связи с обязательным скринингом на вирус гепатита С доноров крови и обеззараживанием всех препаратов крови трансфузионный путь инфицирования практически не встречается. Контактно-бытовой и половой пути заражения редки. Половые партнеры инфицированных вирусом гепатита С лиц редко инфицируются даже при длительном контакте. Риск инфицирования при инъекциях зараженными иглами составляет не более 3–10%, поэтому основным путем инфицирования детей остается вертикальный путь.

Факторы риска инфицирования вирусом гепатита С беременных:

•применение внутривенных препаратов и наркотиков в анамнезе;

•переливание крови в анамнезе;

•наличие полового партнера, употреблявшего наркотики;

•инфекции, передаваемые половым путем, в анамнезе;

•татуировки и пирсинг;

•диализ;

•наличие антител к гепатиту В или С;

•наличие нескольких половых партнеров;

•выявление вируса гепатита С у матерей беременных.

Диагностика. Инкубационный период длится 2–27 нед, составляя в среднем 7–8 нед. Через 1 нед после инфицирования возможно выявление вируса гепатита С с помощью полимеразной цепной реакции.

Клиническая картина. В большинстве случаев острая фаза остается нераспознанной. Желтуха развивается у 20% больных женщин. Другие симптомы слабо выражены и характерны для всех вирусных гепатитов. Антитела появляются через несколько недель после инфицирования. Острый гепатит С, как латентный, так и клинически манифестный, 30–50% пациенток может закончиться выздоровлением с полной элиминацией вируса гепатита С. Однако в большинстве случаев он сменяется латентной фазой с многолетним персистированием вируса. В период латентной фазы инфицированные лица считают себя здоровыми и никаких жалоб не предъявляют.

Лечение. Вакцины от гепатита С пока не существует в связи с мутагенностью вируса и недостаточными знаниями о взаимодействии вируса гепатита С и иммунной системы.

Беременность не оказывает какого-либо отрицательного влияния на течение вирусного гепатита С.Всем женщинам проводят скрининговое исследование на вирус гепатита С трижды за беременность.

NB! Несмотря на риск вертикальной передачи вируса, гепатит С не является противопоказанием к беременности.

В России проводят скрининг на вирус гепатита С, во многих странах такие исследования считают нецелесообразными ввиду отсутствия мер профилактики у беременных.

Родоразрешение. Единого мнения об оптимальном способе родоразрешения беременных с вирусным гепатитом С нет. Некоторые специалисты считают, что кесарево сечение снижает риск инфицирования плода, тогда как другие отрицают это. Преждевременный разрыв плодного пузыря и длительный безводный промежуток увеличивают риск передачи инфекции.

Вирус гепатита С обнаруживают в грудном молоке, поэтому дискуссии о безопасности грудного вскармливания ведут до сих пор. Концентрация вируса в молоке зависит от уровня вирусной репликации в крови, поэтому грудное вскармливание может быть сохранено в случаях отсутствия вирусемии.

Профилактика заболевания состоит в общесанитарных мероприятиях, раннем выявлении и изоляции больных, дезинфекции в очагах, наблюдении за лицами, соприкасающимися с больными в течение последних 1–1,5 мес, в тщательном обследовании доноров, или использовании одноразовых инструментов, соблюдении личной гигиены.

При подтверждении диагноза больную переводят в специализированный стационар.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Вирусные гепатиты встречаются сравнительно редко, однако беременные заболевают в 5 раз чаще, чем небеременные. Гепатиты протекают тяжелее и представляют серьезную опасность для материи плода.

При подозрении на вирусный гепатит предусмотрены следующие эпидемиологические мероприятия:

изоляция больной в отдельную палату;

выделение посуды и индивидуальных инструментов;

вызов врача-инфекциониста;

лабораторные анализы: клинический анализ крови; анализ мочи с определением желчных пигментов и уробилина; анализ крови на поверхностный (австралийский) антиген, билирубин, общий белок и белковые фракции, протромбиновое время и протромбиновый индекс, активность АЛТ, щелочной фосфатазы, холестерин.

При подтверждении диагноза больную переводят в специализированный стационар.

Несмотря на то что возможна вертикальная передача вируса плоду, гепатит С не является противопоказанием к беременности.

При риске инфицирования серонегативной женщины во время беременности показана 3-кратная вакцинация HBV-рекомбинантной вакциной.

22.8. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ THYROID DISEASES

Тиреоидные гормоны необходимы для физиологического течения беременности: они участвуют в формировании трофобласта, под их контролем осуществляются процессы эмбриогенеза, дифференцируются и созревают почти все органы и системы, закладываются и формируются основные функции мозга.

Секретируемые плацентой в организм матери белковые (ХГЧ, плацентарный лактоген) и стероидные (эстрогены, прогестерон) гормоны усиливают синтез тироксинсвязывающего глобулина печенью, что приводит к повышению в крови связанных с ним фракций Т3 и Т4.

Особенность ХГЧ — структурное сходство с гипофизарным ТТГ, что способствует увеличению размеров щитовидной железы. Другой фактор, способствующий увеличению щитовидной железы во время беременности, — относительный дефицит йода, возникающий в результате трансплацентарного перехода его части к плоду, а также в результате увеличения клубочковой фильтрации и почечного клиренса йода.

22.8.1. Диффузный токсический зоб Diffuse toxic goiter

Синонимы. Базедова болезнь, болезнь Грейвса (Graves’ disease). Диффузный токсический зоб — системное аутоиммунное заболевание,

развивающееся вследствие выработки антител к рецептору ТТГ, клинически проявляющееся поражением щитовидной железы с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидными заболеваниями (эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, акропатия). Характеризуется повышенной функцией щитовидной железы (гипертиреоз)

иее увеличением вследствие гипертрофии и гиперплазии (зоб).

Коды по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

–Е01.0 Диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью.

–Е01.1 Многоузловой (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью.

–Е01.2 Зоб (эндемический), связанный с йодной недостаточностью, неуточненный.

22.8.1.1.Эпидемиология Epidemiology

Заболевание встречается преимущественно в возрасте 20–50 лет, у женщин в 7 раз чаще, чем у мужчин. Токсический зоб у 90% больных — диффузный и у 10% — узловой.

Распространенность среди беременных составляет 0,05–4%.

22.8.1.2.Профилактика Prevention

Основной метод массовой профилактики йододефицитных заболеваний на территории РФ, соответствующий общепринятым международным стандартам, — употребление йодированной соли.

Единственное существенное противопоказание для назначения индивидуальной йодной профилактики во время беременности — патологический тиреотоксикоз.

22.8.1.3.Скрининг Screening

Интерпретация результатов лабораторных исследований во время беременности существенно отличается от традиционной. С высокой долей вероятности у пациентки могут быть выявлены изменения, которые либо относительно безобидны и чаще всего требуют простого наблюдения (антитела к тиреоидной пероксидазе при эутиреозе), либо просто нормальны для беременности (подавленный в I триместре ТТГ или высокий уровень общего Т4). При этом отсутствие специалиста, который может грамотно их интерпретировать, вовлечет женщину в цепь ненужных исследований, приведет к назначению ей небезопасных ЛС (тиреостатики), тяжело травмирует ее психологически.

22.8.1.4.Классификация Classification

По рекомендации ВОЗ с 1994 г. используют упрощенную классификацию размеров щитовидной железы:

•степень 0 — зоба нет;

•степень 1 — зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки исследуемого;

•степень 2 — зоб пальпируется и виден на глаз.

Выделяют 5 степеней увеличения щитовидной железы:

•1 степень — прощупываются перешеек железы и немного доли, железа не видна на глаз;

•2-я степень — железа легко прощупывается и видна на глаз;

•3-я степень — «толстая шея» заметна при осмотре;

•4-я степень — выраженный зоб, меняющий конфигурацию шеи;

•5-я степень — зоб очень больших размеров.

При физиологически протекающей беременности возможно незначительное увеличение щитовидной железы, однако только специалист может решать, является ли это вариантом нормы или патологическим состоянием.

22.8.1.5.Этиология Etiology

Часто заболевание развивается после перенесенных инфекционных процессов, наблюдается семейная предрасположенность (50%).

22.8.1.6.Патогенез Pathogenesis

Диффузный токсический зоб в настоящее время рассматривают как аутоиммунное заболевание, которое характеризуется появлением аутоантител к определенным компонентам тиреоцитов — клеток щитовидной железы, вырабатывающих тиреоидные гормоны. Эти антитела получили название

тиреостимулирующих иммуноглобулинов, их относят к классу IgG. Иммуноглобулины обладают свойством связываться с чужеродными

молекулами (белками, липопротеидами), находящимися как в растворенном состоянии, так и на поверхности вирусов, бактерий и др. Чужеродные молекулы могут находиться и на мембране своих собственных клеток, если эти клетки инфицированы вирусами или мутировали. К настоящему времени антиген, к которому при диффузном токсическом зобе образуются тиреостимулирующие антитела, не установлен. Образующийся на мембране тиреоцита комплекс антиген–антитело обладает цитотоксическими, т.е. повреждающими клетку свойствами.

22.8.1.7.Патогенез осложнений гестации Pathogenesis of pregnancy complications

Изменение функционирования щитовидной железы у женщин происходит уже с первых недель беременности. На нее воздействует множество факторов,

Уже в начале беременности происходит постепенное увеличение объема почечного кровотока и гломерулярной фильтрации, что приводит к увеличению экскреции йода с мочой и обусловливает дополнительную косвенную стимуляцию щитовидной железы женщины. Кроме того, повышение потребности в йоде развивается в связи с трансплацентарным переносом йода, который необходим для синтеза тиреоидных гормонов щитовидной железы плода.

Гормоны щитовидной железы стимулируют функцию желтого тела, что важно для поддержания беременности на ранних сроках.

Плацента принимает активное участие в метаболизме тиреоидных гормонов и в переносе этих гормонов и йода от матери к плоду. В плаценте функционируют дейодиназы, среди которых наибольшей активностью обладает 5-дейодиназа III типа (D3), катализирующая дейдирование Т4 матери до реверсивного Т3 (рТ3), который в высокой концентрации содержится в амниотической жидкости. Высвобождающийся в этой реакции йод может переноситься к плоду и использоваться для синтеза его тиреоидных гормонов. Таким образом, тиреоидные гормоны беременной могут стать дополнительным источником йода для плода, что приобретает наибольшее значение в условиях йодного дефицита.

Избыток тиреоидных гормонов ведет к увеличению обмена веществ, оказывая катаболическое действие на организм.

В I триместре беременности ХГ, действуя как слабый аналог ТТГ, у 1–2% женщин вызывает небольшое повышение сывороточных уровней свободных Т3 и Т4 при одновременном снижении концентрации ТТГ, что сопровождается клинической картиной тиреотоксикоза. Этот синдром назван гестационным транзиторным тиреотоксикозом. Тиреотоксикоз нередко сопровождается тяжелой рвотой беременных, что затрудняет его диагностику. Такое состояние носит транзиторный характер и разрешается ко II триместру беременности.

У большинства женщин, страдающих диффузным токсическим зобом, беременность имеет осложненное течение. Наиболее частые и характерные осложнения — невынашивание и недонашивание. Признаки угрожающего выкидыша или преждевременных родов возникают у 46%. Угроза прерывания беременности чаще наступает в ранние сроки, что может быть связано со значительным повышением функции щитовидной железы, усиленной продукцией тиреоидных гормонов. Вероятно, избыточно продуцируемый тироксин оказывает отрицательное влияние на процессы имплантации и дальнейшее развитие плодного яйца, что приводит к аборту.

NB! Дисбаланс тиреоидных гормонов матери во время беременности играет ведущую роль в нарушении психоневрологического развития детей.

22.8.1.8.Клиническая картина Clinical features

Среди разнообразных проявлений болезни выделяют четыре основных симптома: зоб, тремор, экзофтальм, тахикардия (мерцательная аритмия, atrial fibrillation).

Тремор пальцев рук особенно заметен, когда женщина закрывает глаза и вытягивает руки.

Экзофтальм (пучеглазие) выражен у 60% женщин, у большинства из них умеренный. Часто наблюдаются и другие симптомы: Грефе (блеск глаз), Мебиуса (слабость конвергенции), Кохера (отставание верхнего века от радужной оболочки при взгляде вниз), Штелвага (редкое мигание), Дальримпля (широкое раскрытие глазных щелей), Еллинека (потемнение кожи на веках).

Диагностируют перепады АД. Тиреотоксикоз может сопровождаться субфебрилитетом, который в первые месяцы гестации трудно отличить от субфебрилитета беременных.

Обострение болезни может носить форму тиреотоксического криза — резкого появления всех симптомов. Симптомами криза служат возбуждение больной, дезориентация, гипертермия, АГ, желтуха, аритмии, влажность кожи, остро возникший экзофтальм.

У большинства женщин, начиная с 28–30 нед беременности, развиваются явления сердечной недостаточности. Изменения гемодинамики, характерные для этих сроков беременности: увеличение ОЦК, сердечного выброса, тахикардия, вследствие усиленно функционирующей щитовидной железы, — приводят к нарушению сердечной деятельности.

Клинические признаки легкого тиреотоксикоза во многих отношениях напоминают проявления самой беременности: одышка, тахикардия, повышенная утомляемость, слабость, нарушение сна и эмоциональная лабильность, раздражительность, потливость. При тиреотоксикозе на фоне беременности все эти симптомы приобретают большую́ тяжесть, и, кроме того, появляются более специфические признаки, к которым относят зоб и офтальмопатию.

В I триместре довольно часто развивается ранний токсикоз беременных. Обычно совпадает с периодом обострения основного заболевания. Иногда ранний токсикоз имеет очень тяжелое течение и плохо поддается лечению, в связи с чем беременность приходится прерывать.

Во второй половине беременности часто развивается ПЭ у больных с выраженными нарушениями функции щитовидной железы, с преобладанием гипертензивного синдрома. САД увеличивается за счет резкого возрастания ударного и минутного объемов крови. ДАД уменьшается за счет увеличения микроциркуляторного русла под влиянием избытка тиреоидных гормонов.

22.8.1.9.Осложнения гестации Gestational complications

Осложнения некомпенсированного тиреотоксикоза во время беременности представлены в табл. 22.10.

810 Chapter 22. Pregnancy, labor and postpartum period in women...

Таблица 22.10. Осложнения некомпенсированного тиреотоксикоза во время беременности

Наиболее частое осложнение — невынашивание беременности. Угроза прерывания беременности чаще наступает в ранние сроки, что может быть связано со значительным повышением функций щитовидной железы, усиленной продукцией тиреоидных гормонов. Довольно часто у больных, страдающих диффузным токсическим зобом, развивается ПЭ.

В редких случаях при малигнизированной опухоли щитовидной железы показано срочное прерывание беременности и лечение в онкологическом отделении или стационаре.

NB! Признаки угрожающего выкидыша или преждевременных родов возникают у 46% больных.

22.8.1.10.Диагностика Diagnostics

Анамнез. В анамнезе большинства беременных имеется болезнь Грейвса. Большую роль играет наследственная предрасположенность.

Физикальные исследования

•Осмотр:

–выражение лица больного;

–передняя поверхность шеи;

–распределение подкожного жирового слоя.

•Пальпация щитовидной железы.

•Аускультация щитовидной железы

•Аускультация сердца (шумы).

При осмотре беременных обращают на себя внимание особенности их поведения: суетливость с частыми недостаточно координированными движениями, быстрая речь, отсутствие способности концентрировать внимание на одном предмете, эмоциональная неустойчивость. Очень характерны теплые влажные ладони, отличающие тиреотоксикоз от нейроциркуляторной дистонии, которой свойственны холодные влажные ладони.

Лабораторные исследования

•Определение уровня ТТГ, Т4 и Т3 свободного в крови ежемесячно.

•Биохимический анализ крови.

•Клинический анализ крови.

•Определение свертывающей системы крови в каждом триместре.

•Определение белковосвязанного йода в крови.

•Определение антител к тиреоглобулину.

Инструментальные исследования

•УЗИ щитовидной железы (определение объема щитовидной железы — в норме у женщин не более 18 мл, количества, размеров и эхоструктуры узловых образований).

•Пункционная биопсия показана для дифференциальной диагностики (при обнаружении в щитовидной железе пальпируемых и/или превышающих 1 см в диаметре узловых образований).

•ЭКГ.

Наиболее информативные методы диагностики диффузного токсического зоба — определение антител к тиреоглобулину, уровня тиреоидных гормонов в крови, УЗИ щитовидной железы. У беременных, страдающих диффузным токсическим зобом, значительно увеличено содержание свободных Т4 и Т3 при сниженном уровне ТТГ гипофиза.

Радиоизотопные методы исследования и функциональные пробы с тиреорилизинг-гормоном у беременных не применяют. Биохимическое исследование крови выявляет гипохолестеринемию. умеренную гипергликемию.

Показания к консультации других специалистов. Лечение осуществляет эндокринолог.

Пример формулировки диагноза. Беременность 7–8 нед. Ранний токсикоз. Диффузный токсический зоб, легкое течение.

22.8.1.11.Дифференциальная диагностика Differential diagnostics

Дифференциальная диагностика с сосудистой дистонией, аутоиммунным тиреоидитом, транзиторным гестационным гипертиреозом.

22.8.1.12.Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

Prevention and prediction of pregnancy complications

Оптимальное время для планирования семьи — полное устранение тиреотоксикоза с обязательным исчезновением из крови тиреостимулирующих иммуноглобулинов до наступления беременности (иначе последние поступят в кровь плода, стимулируют его щитовидную железу, и разовьется врожденный тиреотоксикоз). Поэтому до ликвидации тиреотоксикоза беременность нежелательна (следует пользоваться контрацептивами).

Если принято решение о тиреостатической терапии длительностью 12–18 мес, беременность будет отложена приблизительно на 2 года. При планировании терапии 131I беременность откладывают на 1 год. Наиболее быстро вопрос решают при оперативном лечении, которое при болезни Грейвса обеспечивает гарантию невозможности рецидива тиреотоксикоза, в том числе и во время планируемой беременности. После удаления щитовидной железы женщина сразу же получает полную заместительную дозу L-тироксина и в ближайшие сроки может планировать беременность.