5 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

день. При повышении уровня ТТГ определяют содержание Т3 и Т4 в плазме (при гипотиреозе эти показатели понижены).

Важный метод диагностики врожденного гипотиреоза — УЗ-сканиро- вание щитовидной железы. При врожденном гипотиреозе отстает костный возраст, но его определяют по колену, а не по запястью. Лечение заключается в назначении левотироксина натрия в дозе 10–15 мг на 1 кг массы тела в течение года.

22.8.2.12.Лечение Treatment

Основной принцип лечения беременных с гипотиреозом — замещение недостаточной функции щитовидной железы. Лечение назначает и контролирует эндокринолог.

Заместительная терапия (replacement therapy) гипотиреоза во время беременности.

Компенсированный гипотиреоз не является противопоказанием для планирования беременности.

Во время беременности происходит увеличение потребности в Т4, что требует увеличения дозы левотироксина натрия (L-тироксина♠).

Следует увеличить дозу левотироксина натрия (L-тироксина♠) на 50 мкг сразу после наступления беременности у женщин с компенсированным гипотиреозом.

Необходим контроль уровней ТТГ и fТ4 каждые 8–10 нед.

Адекватной заместительной терапии соответствует поддержание низконормального (<2 мЕд/л) уровня ТТГ и высоконормального уровня fТ4.

При гипотиреозе, впервые выявленном во время беременности, женщине сразу назначают полную заместительную дозу левотироксина натрия (L-тироксина♠ — 2,3 мкг на 1 кг массы тела, без ее постепенного увеличения, принятого для лечения гипотиреоза вне беременности.

Подходы к лечению манифестного и субклинического гипотиреоза во время беременности не отличаются.

После родов дозу левотироксина натрия (L-тироксина♠) снижают до обычной заместительной (1,6–1,8 мкг на 1 кг массы тела).

Лечение осложнений гестации по триместрам (treatment of pregnancy complications) проводят на фоне гормонотерапии гипотиреоза по общим принципам. У женщин с врожденным, приобретенным гипотиреозом (после оперативного вмешательства на щитовидной железе) и вторичным, церебральногипофизарного происхождения, беременность наступает редко. В I триместре беременность может сопровождаться угрозой прерывания, в III триместре — ПЭ, анемией беременных. При лечении анемии следует учитывать, что назначение сульфата железа снижает эффективность тиреоидных гормонов, видимо, ввиду связывания железа с тироксином. Именно поэтому рекомендовано назначать эти ЛС с перерывом не менее чем в 2 ч.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде (treatment of complications in childbirth and puerpurium). Наиболее характерное осложнение родового процесса — слабость сократительной деятельности матки. Родоразрешение

проводят в зависимости от акушерской ситуации. В последовом и раннем послеродовом периодах проводят профилактику кровотечений, поскольку при заболеваниях щитовидной железы учащаются нарушения в системе гемостаза.

Оценка эффективности лечения. Нормальное развитие плода требует хорошей компенсации заболевания. Потребность в ЛС возрастает на 30–50%, на что указывает повышение концентрации ТТГ в крови. Лечение продолжают всю беременность, достигая состояния эутиреоза.

Профилактика и своевременно начатое у беременных лечение заболеваний щитовидной железы позволяют снизить частоту осложнений как для матери, так и для плода и способствуют в значительной степени повышению показателей здоровья и интеллектуального потенциала нации.

22.8.2.13.Выбор срока и метода родоразрешения Timing and modе of delivery

Роды у большинства больных гипотиреозом протекают без осложнений

ив срок на фоне полной компенсации заболевания. Кесарево сечение проводят по акушерским показаниям.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Заместительная терапия гипотиреоза во время беременности

Компенсированный гипотиреоз не является противопоказанием для планирования беременности.

Во время беременности происходит увеличение потребности в Т4, что требует увеличения дозы левотироксина натрия (L-тироксина♠).

Следует увеличить дозу левотироксина натрия (L-тироксина♠) на 50 мкг сразу после наступления беременности у женщин с компенсированным гипотиреозом.

Необходим контроль уровня ТТГ и fТ4 каждые 8–10 нед.

Адекватной заместительной терапии соответствует поддержание низконормального (менее 2 мЕд/л) уровня ТТГ и высоконормального уровня Т4.

При гипотиреозе, впервые выявленном во время беременности, женщине сразу назначают полную заместительную дозу левотироксина натрия (L-тироксина♠) — 2,3 мкг на 1 кг массы тела, без ее постепенного увеличения, принятого для лечения гипотиреоза вне беременности.

Подходы к лечению манифестного и субклинического гипотиреоза во время беременности не отличаются.

После родов дозу левотироксина натрия (L-тироксина ) снижают до обычной заместительной (1,6–1,8 мкг на 1 кг массы тела).

22.9. ТУБЕРКУЛЕЗ TUBERCULOSIS

Туберкулез — хроническая инфекционная болезнь, вызываемая микобактериями туберкулеза (палочка Коха). Наиболее часто встречается туберкулез органов дыхания; среди внелегочных поражений преобладают туберкулез органов мочеполовой системы, глаз, костей и суставов.

Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

–О98.0 Туберкулез, осложняющий беременность, деторождение и послеродовой период.

22.9.1. Эпидемиология Epidemiology

В мире более 646 млн женщин инфицированы микобактерией туберкулеза, и 3,1 млн из них ежегодно заболевают туберкулезом. В развивающихся странах туберкулез находится на третьем месте среди причин заболеваемости и смертности женщин репродуктивного возраста.

Заболеваемость туберкулезом беременных относительно выше, чем у населения в целом (в пересчете на 100 000) — 72 на 100 000 населения и 106 на 100 000 беременных. В ряде регионов России показатель заболеваемости туберкулезом составляет 100 человек и более на 100 000 населения. Все эти данные вновь свидетельствуют о том, что эпидемическая ситуация по туберкулезу в России стабильно тревожная. В Москве заболеваемость туберкулезом девушек 18–20-летнего возраста выше в 1,7 раза, чем у мужчин.

NB! Среди женщин туберкулез — наиболее частая причина смертельных исходов от инфекционных заболеваний: погибают ежегодно более 1 млн женщин.

22.9.2. Профилактика Prevention

Санитарно-профилактические мероприятия проводят противотуберкулезные диспансеры совместно с учреждениями общей лечебной сети и органами санэпиднадзора.

Объекты особого внимания противотуберкулезных диспансеров — больные открытыми формами туберкулеза, выделяющие микобактерии, и окружающие их лица. Под наблюдением (в течение 1 года) находятся также лица, контактировавшие с больными животными.

Заражение окружающих наблюдают в тех случаях, когда больные туберкулезом не соблюдают правил личной гигиены, не получают полноценного лечения, а лицам, проживающим совместно с больным, не проводят химиопрофилактику.

Специфическая профилактика направлена на повышение резистентности организма к туберкулезной инфекции путем активной иммунизации

(вакцинации и ревакцинации) БЦЖ или применения противотуберкулезных средств (химиопрофилактика). Заболеваемость туберкулезом привитых в 4–10 раз ниже, чем непривитых. Туберкулез у вакцинированных БЦЖ протекает более доброкачественно. 40–45 лет тому назад для врача было постулатом, что больная туберкулезом девушка не должна выходить замуж, замужняя не должна беременеть, рожать, а родившая не должна кормить грудью. Во всем этом есть здравый смысл, и если есть возможность, лучше придерживаться этих постулатов, отложив вступление в брак и материнство до полного излечения. Существующие профилактические мероприятия направлены больше на достижение здоровья ребенка.

22.9.3. Скрининг Screening

В выявлении туберкулеза важную роль играют профилактические осмотры.

Для обнаружения туберкулеза органов дыхания ежегодно проводят флюорографию грудной клетки, у детей и беременных — туберкулинодиагностику. Во время беременности обязателен осмотр терапевтом, а после родов — рентгеновское исследование.

22.9.4. Классификация Classification

Согласно классификации, принятой в 1974 г., различают следующие

формы туберкулеза органов дыхания:

•первичный туберкулезный комплекс;

•туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;

•диссеминированный туберкулез легких;

•очаговый туберкулез легких;

•туберкулома легких;

•кавернозный туберкулез легких;

•инфильтративный туберкулез легких;

•фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

•цирротический туберкулез легких;

•туберкулезный плеврит;

•туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов;

•туберкулез органов дыхания, комбинированный с пневмокониозами.

По характеру течения:

•острый;

•подострый;

•хронический.

По фазам туберкулезного процесса:

•инфильтрация;

•рассасывания;

•рубцевание;

• обызвествление.

По бактериовыделению:

•БК+ (с выделением бактерий);

•БК– (без выделения бактерий).

22.9.5.Этиология Etiology

NB! Возбудитель — микобактерия туберкулеза, главным образом человеческого, редко бычьего и в исключительных случаях — птичьего типа.

Микобактерии туберкулеза очень устойчивы к воздействиям факторов внешней среды. В жидкой мокроте и при высыхании микобактерии сохраняют жизнеспособность в течение нескольких месяцев, и при попадании в организм человека способны вызвать заболевание. Отличительное свойство микобактерий туберкулеза — их кислотоустойчивость: они стойко сохраняют окраску при воздействии кислот, щелочей, спирта. Возбудитель туберкулеза форму палочки длиной 1,5–6 мкм и толщиной 0,2–0,5 мкм. Микобактерии туберкулеза изогнуты по длине, иногда дугообразны, утолщены на одном или обоих концах. В патологическом материале они расположены иногда параллельно друг другу, иногда под углом или кучками и скоплениями различной формы. Размножение микобактерий туберкулеза происходит поперечным делением, ветвлением, почкованием (budding, gemmation).

Основной источник заражения — больные люди или домашние животные, преимущественно коровы. Заражаются обычно аэрогенным путем при вдыхании с воздухом выделяемых больными мельчайших капелек мокроты (sputum), в которых содержатся микобактерии туберкулеза. Кроме того, возможно проникновение в организм инфекции при употреблении молока, мяса, яиц от больных животных и птиц. У преобладающего большинства впервые заболевших в мокроте обнаруживают микобактерии туберкулеза, чувствительные, а у 5–10% — устойчивые к различным противотуберкулезным ЛС. В последнем случае заражение происходит от больных, которые неэффективно лечатся специфическими ЛС и выделяют устойчивые штаммы микобактерии туберкулеза.

22.9.6. Патогенез Pathogenesis

Патогенез сложен и зависит от многообразия условий, в которых происходит взаимодействие возбудителя инфекции и организма. Инфицирование микобактериями туберкулеза далеко не всегда вызывает развитие туберкулезного процесса. Ведущую роль в возникновении туберкулеза играют неблагоприятные условия жизни, а также снижение сопротивляемости организма.

В развитии туберкулеза выделяют первичный и вторичный периоды, которые протекают в условиях различной реактивности организма.

Для первичного туберкулеза характерна высокая чувствительность тканей к микобактериям и их токсинам. В зоне проникновения микобактерии туберкулеза в организм (органы дыхания, ЖКТ, кожа) может возникнуть воспалительный очаг, или первичный аффект. В ответ на его образование в связи с сенсибилизацией организма развивается специфический процесс по ходу лимфатических узлов с формированием первичного комплекса. Его чаще выявляют в легких и внутригрудных лимфатических узлах.

С первых дней проникновения в организм микобактерии туберкулеза наблюдается бактериемия и возрастает активность иммунной системы, направленная на разрушение возбудителя болезни. В процессе формирования очагов первичного туберкулеза может наблюдаться лимфогенная и гематогенная диссеминация с образованием туберкулезных очагов в различных органах — легких, костях, почках и др. Заживление очагов первичного туберкулеза сопровождается иммунной перестройкой организма, приобретением иммунитета. При снижении иммунитета эти очаги могут активизироваться

ипрогрессировать — наступает вторичный период туберкулеза. Морфологическая картина туберкулезного воспаления отличается боль-

шим разнообразием. В зависимости от реактивности организма в туберкулезном очаге преобладают явления пролиферации, экссудации или некроза. Наиболее характерна для туберкулезного воспаления продуктивная реакция, проявляющаяся образованием туберкулезного бугорка, или гранулемы, состоящей из эпителиоидных и лимфоидных клеток, а также специфических для туберкулеза гигантских клеток Пирогова–Лангханса.

При заживлении туберкулезных очагов их содержимое уплотняется, специфическая грануляционная ткань замещается фиброзной, вокруг очага образуется соединительнотканная капсула, а сам очаг петрифицируется. При прогрессировании заболевания происходят расплавление и распад казеозно-некротических масс, диссеминация процесса, возникновение деструктивных форм туберкулеза.

22.9.7. Патогенез осложнений гестации Pathogenesis of pregnancy complications

Беременность приводит к мобилизации всех резервов женского организма. Построение костной системы плода требует повышенного расхода кальция будущей матерью, происходит деминерализация, способная привести к размягчению очагов Гона или кальцинатов в лимфатических узлах и активации латентного процесса — к эндогенной реактивации. Это, несомненно, может стать причиной прогрессирования специфического процесса.

Особенно неблагоприятны первые 3 мес беременности; на них приходится 1/3 обострений, встречающихся в период беременности, родов и вскармливания. В этот период непроста и диагностика туберкулеза, поскольку инфекция может маскироваться признаками раннего токсикоза.

Повышенная частота раннего токсикоза бывает связана с туберкулезной интоксикацией, ведущей к недостаточной функции коры надпочечников и нарушению обмена электролитов. За период беременности, родов и лактации каждая женщина теряет до 700–800 г железа. Более высокая частота анемии вызвана туберкулезной интоксикацией и расходом железа, необходимого для развития плода.

При туберкулезе легких с наличием инфильтрации и деструкции легочной ткани анемию средней и тяжелой степени регистрируют почти в 3 раза чаще, чем при затихшем специфическом процессе: при активном — в 12,5%, при неактивном — в 2,7%.

При активной форме туберкулеза частота осложнений беременности выше, чем при неактивной. Из-за недостаточного насыщения крови кислородом и гипоксии у беременных с туберкулезным процессом вследствие легочно-сердечной недостаточности возникает ФПН, происходят преждевременные роды. Туберкулезная интоксикация усиливает эти процессы.

Одно из частых осложнений в родах — несвоевременное излитие околоплодных вод, обусловленное инфицированием плодных оболочек и уменьшением их прочности. Общая продолжительность родов при туберкулезе легких меньше, чем у здоровых женщин.

ВУИ может передаваться через пуповину или инфицированные околоплодные воды. В первом случае образуются характерные первичные очаги воспаления в печени, во втором — инфекционные очаги могут появляться

вразличных органах. Беременность, возникшая у уже болеющей туберкулезом женщины, может и благоприятно повлиять на течение заболевания.

Влитературе описаны случаи стабилизации и обратного течения процесса в этот период. Это связывают с тем, что гормональный баланс у беременной имеет анаболическую направленность, диафрагма стоит высоко, как бы повторяя лечебное действие пневмоперитонеума. В последние недели беременности больная туберкулезом может чувствовать себя даже лучше, чем до беременности. В то же время благополучие может быть мнимым, даже серьезные обострения во второй половине беременности могут носить характер холодной вспышки туберкулеза, т.е. протекать без лихорадки и выраженной интоксикации при обширных поражениях органов и систем.

Существует мнение, что в экстремальных условиях (например, при гипоксии), когда быстро исчерпываются основные компенсаторно-защитные возможности организма, активация сократительной деятельности матки выступает как последняя мера защиты плода.

Течение родов обычно более сложное из-за ограниченных дыхательных резервов у матери и недостаточного питания. Еще одно характерное осложнение в родах при активном туберкулезе — кровотечение. Величина кровопотери в родах у таких больных выше, чем у здоровых женщин. Кроме того, у больных туберкулезом во время родов возможно развитие гипертензии

вмалом круге кровообращения, что создает угрозу возникновения таких серьезных осложнений туберкулезного процесса, как легочное кровотечение или спонтанный пневмоторакс.

Более высокая кровопотеря в родах у данных больных объясняется наличием железодефицитной анемии у большинства рожениц.

В послеродовом периоде обострение туберкулеза легких часто бывает обусловлено как неэффективным лечением во время беременности, так и тем, что роды вызывают быструю перестройку всех основных систем организма, а грудное вскармливание ребенка сопровождается повышением ежедневного расхода организмом женщины жиров, белков. Кроме того, после родов из-за опускания диафрагмы может происходить попадание инфекции из патологических очагов легких в их непораженные отделы, а в результате резкого опускания диафрагмы возникает синдром абдоминальной декомпрессии.

Послеродовой период у больных туберкулезом женщин опасен в связи с возможной острой гематогенной диссеминацией микобактерией и перемещением казеозных масс в здоровые участки легких с развитием бронхогенного обсеменения.

Дети, которые рождены от матерей, больных туберкулезом легких, рождаются, как правило, с малой массой тела, это обусловлено как ФПН во время беременности, которая сопровождается ЗРП, так и большой частотой преждевременных родов. У таких новорожденных наблюдаются нарушения периода адаптации в первые дни после рождения, изменения со стороны ЦНС, развитие дыхательных расстройств, большая первоначальная потеря массы тела и позднее ее восстановление. Эти явления, в первую очередь, обусловлены туберкулезной интоксикацией матери, дефицитом массы тела при рождении, недостаточным количеством высасываемого молока. В раннем неонатальном периоде у этих детей чаще наблюдаются нарушения со стороны ЦНС гипоксического происхождения, повышение уровня билирубина, нарушение кровообращения, кровоизлияния и отечный синдром.

Безусловно, все это зависит не только от факта заболевания туберкулезом, но и от распространенности и локализации процесса — легочной или внелегочной, количества пораженных сегментов легкого и наличия осложнений туберкулеза (легочно-сердечная недостаточность, кровохарканье, кахексия, анемия). Чем тяжелее протекает специфический процесс, тем опаснее осложнения у матери и у новорожденного.

22.9.8. Клиническая картина Clinical features

В настоящее время клиническая картина обострений туберкулезного процесса легких и вновь возникших инфекций при беременности имеет весьма стертый характер и может маскироваться токсикозами беременных и респираторными заболеваниями.

Туберкулезная интоксикация проявляется слабостью, ночной потливостью, снижением трудоспособности, субфебрилитетом или периодическим повышением температуры тела до 38–39 °С, снижением аппетита, отсутствием нарастания массы тела или похудением. Обострение туберкулеза часто связано с психическим или физическим перенапряжением, простудными заболеваниями, родами.

Подозрение на наличие туберкулеза легких при обследовании беременной обычно вызывают такие жалобы, как кашель с мокротой или без нее более 3 нед, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка.

22.9.9. Осложнения гестации Gestational complications

•Угроза прерывания беременности.

•Ранний токсикоз.

•Анемия беременных.

•ФПН.

•Угроза преждевременных родов.

•Несвоевременное излитие околоплодных вод.

Перинатальная смертность при распространенном легочном туберкулезе в 6 раз выше, чем в общей популяции, чаще рождение недоношенных и маловесных для срока беременности детей — примерно в 2 раза. Если у беременной имеется «малая» форма туберкулеза, риск осложнений для плода не превышает таковой для всех остальных женщин.

22.9.10. Диагностика Diagnostics

Анамнез. Выделяют следующие группы риска.

NB! Группа риска

Пациентки с недавно перенесенным туберкулезом — менее 1 года после окончания лечения.

Пациентки моложе 20 лет и старше 35 лет с туберкулезом любой локализации.

Беременные с распространенным туберкулезным процессом независимо от его фазы.

Беременные, имеющие контакты с лицами, у которых установлен туберкулез с выделением или без выделения туберкулезной палочки.

Беременные с впервые установленным виражом, гиперэргической или нарастающей туберкулиновой чувствительностью (по пробе Манту с 2 ТЕ).

Беременные, имеющие сопутствующие заболевания: СД, хронические неспецифические болени органов дыхания, почек, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; употребляющие алкоголь, никотин и наркотические вещества, ведущие асоциальный образ жизни.

С правовой и этической точек зрения нет никаких ограничений для вступления в брак мужчин и женщин, страдающих туберкулезом. Более того, нередко семьи образуют люди, нашедшие друг друга в противотуберкулез-

ном стационаре, санатории. Пациентки нередко беременеют, не покидая стационара или туберкулезного санатория. Случается и так, что туберкулез выявляют у уже беременной или кормящей женщины.

Физикальное исследование

•Осмотр формы грудной клетки.

•Пальпация грудной клетки.

•Сравнительная и топографическая перкуссия.

•Аускультация легких.

Лабораторные исследования. Результаты клинических анализов крови (увеличенная СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, иногда лимфопения, моноцитоз) и мочи (протеинурия, цилиндрурия

идр.), как правило, не позволяют выявить специфические для туберкулеза признаки, однако в сочетании с другими данными они играют важную роль в установлении диагноза и наблюдении за динамикой процесса в ходе лечения.

При изучении специфического и неспецифического иммунитета беременных при наличии у них туберкулеза выявлено нарушение Т-клеточного иммунитета.

Инструментальные исследования. Диагностика туберкулеза у беременных может откладываться еще и потому, что и врачи, и сами женщины опасаются рентгенологического исследования во время беременности. Действительно, нормы радиационной безопасности запрещают скрининговые исследования на любых сроках беременности. Однако диагностические исследования по жизненным показаниям проводить можно, а обследование женщины на туберкулез при наличии клинической картины или контакта с заразными больными можно отнести к неотложным рентгенологическим исследованиям. Однократная рентгенография органов грудной клетки не несет никакого риска ни для беременной, ни для плода, если ее выполняют с учетом всех норм радиационной безопасности и защиты плода — обязательное экранирование живота просвинцованной резиной (фартук или щит, apron or shield). Рентгенотехник должен хорошо диафрагмировать пучок лучей на ограниченный участок грудной клетки. Показаны рентгенограммы на больших пленках либо современная низкодозная цифровая рентгенография с использованием компьютеров.

Флюорографические исследования у беременных не проводят, так как даже современные низкодозовые цифровые флюорографы дают лучевую нагрузку в 3 раза выше, чем обычная рентгенография.

Метод выбора при подозрении на туберкулезный плеврит у беременных — УЗИ, так как оно не несет никакой лучевой нагрузки и позволяет выполнить полипозиционное исследование, отдифференцировать жидкость

иплевральные наложения. Под контролем ультразвука выполняют пункцию плевральной полости, поскольку при беременности диафрагма поднимается и выше риск таких осложнений, как ранение печени.

Туберкулинодиагностика при беременности. Реакция Манту в качестве метода диагностики туберкулеза. В условиях России, где практически все население инфицировано микобактерией туберкулеза, может оказаться