5 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

реже, чем переднеголовное, — 5% в структуре всех разгибательных предлежаний, или 0,03% в общей структуре родов (1:3000 родов). Головка вставляется подбородочно-затылочным размером (diameter mеnto-occipitalis) — измеряется от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке, равен 13,5 см. Окружность головки (circumferentia mento-occipitale) составляет 42 см.

Рис. 24.9. Механизм родов при переднеголовном предлежании. Третий (а) и четвертый (б) моменты

NB! Лобное предлежание диагностируют при влагалищном исследовании: по проводной оси таза обнаруживают лоб с лобным швом, к которому с одной стороны примыкают переносица и надбровные дуги, а с другой — передний угол большого родничка.

Родовая опухоль расположена в области лба на всем протяжении от переносья до большого родничка (рис. 24.10).

Рис. 24.10. Конфигурация головки при лобном вставлении. MO — diameter mentooccipitalis

При лобном предлежании головка плода предлежит ко входу в малый таз самым большим размером (большой косой размер), поэтому роды при лобном предлежании через естественные родовые пути невозможны.

NB! Лобное предлежание — абсолютное показание для кесарева сечения.

Даже при небольших размерах плода и нормальных размерах таза роды сопровождаются тяжелыми осложнениями — материнским травматизмом, тяжелыми травмами плода, заболеваемостью и смертностью новорожденных.

24.2.4. Лицевое предлежание Face presentation

Лицевое предлежание встречается чаще, чем лобное — 39,7% в структуре всех разгибательных предлежаний. Лицевое предлежание трудно диагностировать на основании данных наружного исследования: при третьем приеме Леопольда–Левицкого запрокинутый затылок прощупывается как твердый бугор (опухоль), отделенный от спинки глубокой впадиной или выемкой. Сердцебиение плода лучше слышно со стороны груди, а не со стороны спинки плода.

Наиболее убедительны данные влагалищного исследования, при котором можно определить подбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов. При значительном отеке лица возникает опасность ошибочного диагноза ягодичного предлежания. Конкретную информацию можно получить при УЗИ.

NB! Диагностика лицевого предлежания: при влагалищном исследовании определяют нос, рот и подбородок, служащий ведущей точкой.

Головка прорезывается вертикальным, или отвесным, размером (diameter sublinguobregmaticus or tracheobregmaticus, verticalis) — измеряется от подъязычной кости до середины большого родничка, равен 9,5 см. Окружность головки (circumferentia sublinguobregmatica, tracheobregmatica) составляет 32 см.

Лицевое предлежание плода в переднем виде создает непреодолимое препятствие для его рождения в связи с образованием единой объемной части, состоящей из разогнутой головки и плечевого пояса плода (рис. 24.11).

Рис. 24.11. Передний вид лицевого предлежания

Роды в лицевом предлежании возможны только при заднем виде, когда спинка плода обращена к задней стенке матки.

Механизм родов (mechanism of labor) при лицевом предлежании.

•Первый момент механизма родов в лицевом предлежании — максимальное разгибание головки (extension of the head). Разгибание происходит в шейной части позвоночника. В результате предлежащей частью становится лицо (рис. 24.12). При достижении головкой полного разгибания головка проходит через родовой канал окружностью, соответствующей вертикальному размеру 9,5 см.

•Второй момент механизма родов — внутренний поворот головки затылком кзади (internal rotation of the head whit occiput posteriorly). Лицевая линия постепенно переходит из поперечного размера в косой, а затем, когда головка достигает выхода, в прямой размер; при этом она упирается подъязычной костью в нижний край лонного сочленения.

•Третий момент механизма родов — сгибание головки (flexion of the head), когда вслед за родившимся подбородком последовательно выкатываются над промежностью рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок (рис. 24.13).

Механизмы родов при разгибательных предлежаниях представлены в табл. 24.1.

Таблица 24.1. Механизмы родов при разгибательных предлежаниях

24.3.АСИНКЛИТИЧЕСКИЕ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ ASYNCLITIC CEPHALIC PRESENTATION

Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

–О32.8 Другие формы неправильного предлежания плода, требующие предоставления медицинской помощи матери.

24.3.1. Определение Definition

Асинклитизмом называют положение головки плода во входе или в полости малого таза, при котором стреловидный шов отклонен от срединного положения кпереди или кзади (к лону или к крестцу). В начале нормальных родов головка устанавливается над входом в таз или вставляется во вход таким образом, что стреловидный шов, совпадая с проводной линией таза, располагается во входе на одинаковом расстоянии от лона и мыса (синклитическое вставление). Такое осевое, или синклитическое, вставление головки благоприятствует ее прохождению по родовому каналу.

Патологический асинклитизм возникает с частотой 0,1–0,3% всех родов.

24.3.2. Этиология Etiology

К причинам внеосевого вставления головки в таз относят расслабленное состояние мышц передней брюшной стенки, оказывающейся не в состоянии противодействовать отклоняющемуся вперед дну матки, размеры головки плода и таза роженицы (его сужение и особенно его уплощение — плоский таз, а также степень угла наклонения таза).

24.3.3. Варианты асинклитизма Options asynclitism

Различают:

•передний асинклитизм — Негеле (переднетеменное вставление головки, когда стреловидный шов приближен к мысу, рис. 24.16);

•задний асинклитизм — Литцмана (заднетеменное вставление головки, когда стреловидный шов приближен к лону, рис. 24.17).

При разгибательных предлежаниях, при крупных размерах плода, при анатомических особенностях таза головка вставляется во вход таким образом, что одна из теменных костей оказывается глубже другой, а стреловидный шов отклоняется к лону (задний асинклитизм — Литцмана) или к мысу (передний асинклитизм — Негеле). Слабо и умеренно выраженный асинклитизм благоприятствует прохождению головки по недостаточно просторному для нее родовому каналу.

Иногда асинклитизм выражен настолько, что препятствует дальнейшему продвижению головки по родовому каналу. Степень асинклитизма определяют при влагалищном исследовании по месту расположения и возможности достижения стреловидного шва.

Выраженные степени внеосевого вставления головки создают ситуацию клинически узкого таза.

Передний асинклитизм более благоприятен для исхода родов в отличие от заднего. Однако решающую роль в исходе родов, несомненно, играет степень бокового сгибания головки плода, т.е. выраженность асинклитического вставления. Роды при выраженных степенях асинкли-

а б

Рис. 24.18. Высокое прямое стояние стреловидного шва: а — передний вид; б — задний вид

24.4.1.Высокое прямое стояние стреловидного шва Persistent occiput direct position

При высоком прямом стоянии стреловидного шва головка плода стреловидным швом стоит в прямом размере входа в малый таз. В дальнейшем, после отхождения вод, оно может перейти в высокое прямое вставление стреловидного шва (головки). Прямое вставление стреловидного шва обычно приводит к серьезным осложнениям родов, так как головка плода, фиксированная своим прямым размером (12 см) в прямом размере входа в таз (11 см), встречает со стороны лонного сочленения и мыса труднопреодолимое препятствие. Эта акушерская ситуация отличается от нормального вставления, когда головка своим наименьшим (поперечным) размером вставляется в наименьший — прямой, размер входа таза, а наибольшим (малым или средним косыми размерами — при переднем или заднем виде затылочного предлежания соответственно) — в наибольшие размеры входа: косой, поперечный. В зависимости от того, куда обращен малый родничок — кпереди, к лону или кзади, к мысу, — различают передний и задний виды высокого стояния стреловидного шва.

Этиология (etiology) высокого прямого стояния головки довольно разнообразна. Причинами считают нарушение соотношений между головкой и тазом (узкий таз или, наоборот, большой таз), недоношенность плода (малые размеры головки), изменения формы головки (широкий плоский череп) и

формы таза (круглая форма входа в малый таз при его поперечном сужении), случайное (преходящее) прямое стояние стреловидного шва над входом в таз в момент излития вод.

Высокое прямое стояние головки плода характерно для родов у женщин с поперечносуженным тазом, когда поперечный размер входа малого таза равен прямому размеру или меньше него. При небольших размерах плода и такой форме таза возможны роды через естественные пути.

NB! Диагностированное в родах высокое прямое стояние стреловидного шва головки в большинстве случаев — показание

к кесареву сечению.

24.4.2.Низкое поперечное стояние стреловидного шва Persistent occiput transverse position

Низкое поперечное стояние стреловидного шва — это стояние головки стреловидным швом в поперечном размере узкой части полости или выхода малого таза (рис. 24.19). Продвижение по родовому каналу становится невозможным, наблюдают длительное (более 2 ч) стояние головки в одной плоскости, несмотря на хорошую родовую деятельность.

Рис. 24.19. Низкое поперечное стояние головки

Этиология (etiology). Головка не совершает внутренний поворот из-за сужения таза (плоский таз, особенно простой плоский), маленьких размеров головки плода, сниженного тонуса мышц тазового дна.

Даже при активной родовой деятельности роды не могут закончиться самопроизвольно при доношенной беременности и нормальных или крупных размерах плода. Выжидательное ведение родов (до появления осложнений со стороны матери или плода) допустимо только при маловесном недоношенном плоде. Прогноз для здоровья плода сомнителен. Диагностированное низкое поперечное стояние стреловидного шва — показание к оперативному родоразрешению (кесарево сечение), но и в этом случае извлечение плода из полости (выхода) малого таза очень затруднительно