4.1.Синдром митральной недостаточности.

Гемодинамика: в результате нарушения анатомической структуры митрального клапана (деформация и сморщивание створок) во время систолы ЛЖ происходит обратный заброс крови (регугитация) в левое предсердие (ЛП), что приводит к переполнению его кровью, гипертрофии и дилатации. Во время диастолы поступает больший объем крови из ЛП в ЛЖ, что также приводит к его гипертрофии, дилатации и дисфункции с развитием в стадию декомпенсации СН. В компенсации нарушенного кровообращения при ПС принимают участие, прежде всего ЛП и ЛЖ. В связи с большим, чем обычно, наполнением кровью во время диастолы ЛЖ в аорту поступает достаточное (адекватное потребности организма) ее количество. Увеличивается конечное диастолическое давление (КДД). В связи с переполнением кровью ЛП и ЛЖ и усилением сократительности миокарда (закон Старлинга) происходит их гипертрофия. Вначале гипертрофия тоногенная, но по мере нарастания перегрузки миокарда она становится миогенной. Растут КДД, конечный диастолический объем (КДО), снижается конечное систолическое давление (КСД). Усиление активности СНС приводит к активизации усиливающего нерва сердца и повышение тонуса артериол для компенсации уменьшенного ударного и минутного объемов сердца.

Клинические данные:

В периоде компенсации и при отсутствии активности ревматического процесса (если данный порок этиологически связан с ревматизмом) жалоб как правило нет. При декомпенсации жалобы зависят от степени СН. Жалобы: одышка, кашель, боли в сердце, сердцебиение свидетельствуют о застое крови в малом круге кровообращения (МКК), а в дальнейшем, при застое в большом круге кровообращения (БКК), появляются отеки на ногах, чувство тяжести в правом подреберье.

При осмотре акроцианоз.

Пальпация: выявляет смещенный влево, усиленный и широкий верхушечный толчок. Пульс, как правило, изменяется мало. Верхушечный толчок смещается влево и вниз, несколько увеличивается его площадь.

Перкуссия: смещение верхней границы относительной тупости сердца вверх, левой — влево, на поздних стадиях и правой — кнаружи вправо. Определяется митральная конфигурация. Увеличивается поперечник сердца.

При аускультации на верхушке ослаблен I тон, выслушивается систолический шум, проводящийся к V точке. При гипертрофии ЛЖ шум проводится в подмышечную область, который лучше выслушивается в положении лежа на левом боку. В зависимости от степени недостаточности митрального клапана будет различной продолжительность систолического шума, которая прямо пропорциональна степени недостаточности. С ней также коррелирует степень ослабления I тона на верхушке, что объясняется тем большим уменьшением клапанной компоненты в составе I тона, чем меньше площадь парусов митрального клапана. В связи с повышением давления в МКК появляется акцент II тона над легочной артерией (ЛА).

При наличии застоя крови в легких ограничивается экскурсия нижнего легочного края, дыхание становится жестким, появляется в нижних отделах легких крепитация и мелкопузырчатые влажные хрипы, признаки застойного бронхита. При присоединении правожелудочковой недостаточности появляются ее симптомы: отеки, увеличение печени и др.

ЭхоКГ: признаки гипертрофии ЛЖ и ЛП. Также выявляется расширение полостей ЛП и ЛЖ, утолщение створок митрального клапана, отсутствие их смыкания в систолу.

Эходопплеркардиография – регургитация крови из ЛЖ в ЛП во время систолы. Нередко диагноз недостаточности митрального клапана представляет большие трудности. Необходимо отличать функциональный шум от органического и сопоставлять между собой все признаки недостаточности митрального клапана, включая и результаты различных инструментальных исследований.

ФКГ: снижение амплитуды I тона на верхушке сердца; сливающийся с I тоном, убывающий систолический шум на верхушке сердца; увеличение амплитуды II тона во втором межреберье слева.

При РОГК выявляется сглаженная талия, увеличение сердца за счет ЛП и ЛЖ. Ретрокардиальное пространство сужено, пищевод отклонен по дуге большого радиуса в I косом положении. При вовлечении в процесс ПЖ и его дилатации сердце приобретает ярко выраженную митральную конфигурацию.