Раздел I. Основные клинические синдромы
1. Ишемическая болезнь сердца
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и уровнем его поступления с коронарным кровотоком.
Классификация ИБС:
Стенокардия:
стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса (ФК)
нестабильная стенокардия
Инфаркт миокарда (ИМ) мелкоочаговый без Q зубца
(без подъема сегмента S-T)
Инфаркт миокарда (ИМ) крупноочаговый с Q зубцом
(с подъемом сегмента S-T)
Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС)
Нарушения ритма и проводимости
Сердечная недостаточность (СН)
Внезапная коронарная смерть
Безболевая ишемия миокарда
В основе ИБС лежит чаще всего атеросклероз венечных артерий, возникающий при нарушении липидного обмена. Развитию ИБС способствует дислипидемия, артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), курение, особенно если несколько этих факторов сочетаются между собой. Инициатором липидных отложений в сосудистую стенку являются холестерин липопротеидов низкой плотности (ХЛПНП), холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ХЛПОНП), подвергшиеся перекисной модификации и триглицериды (ТГ). Образованию атеросклеротических бляшек предшествует эндотелиальная дисфункция, которая развивается в результате повреждающего действия на эндотелий сосудов факторов риска. Атерогенные липиды (ХЛПНП и др.) проникают в субэндотелиальное пространство, захватываются моноцитами, которые выполняют роль макрофагов и, превращаясь в пенистые клетки, формируют липидное ядро. Выделяют стабильное состояние атеросклеротической бляшки и нестабильное. Стабильная атеросклеротическая бляшка соответствует атерогенной фазе, когда формируется липидное ядро и его окружает прочная фиброзная оболочка. Разрыв фиброзной покрышки атеромы приводит к тромбогенной фазе бляшки и развитию острого коронарного синдрома (ОКС).
Схема 1. Стабильная атеросклеротическая бляшка
Формирование атеросклеротической бляшки (атерогенная фаза):
Дисфункция эндотелия в связи с гиперлипидемией и другими факторами, вызывающими повреждение эндотелия
Проникновение в интиму коронарной артерии и накопление ХЛПНП в субэндотелиальном пространстве
Миграция моноцитов в интиму и выполнение роли макрофагов, захват ХЛПНП и образование пенистых клеток
Образование липидного ядра из пенистых клеток
Миграция гладкомышечных клеток медии в интиму
Образование фиброзной капсулы над липидным ядром из коллагеновых волокон, секретируемых гладкомышечными клетками.
Синдром стабильной стенокардии напряжения
Стенокардия является наиболее частой формой ИБС.
Стенокардия – клинический синдром стеснения или боли с локализацией за грудиной и иррадиацией в левую руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть, область надбровной дуги или, реже, без иррадиации. Боли самого различного характера. Но чаще давящего, сжимающего (см. рис. 1.)
Рис. 1. Цитировано по Keyurparich. com. Yandex.ru/images
Они появляются при физической нагрузке различной степени интенсивности, от этого зависит ФК стенокардии.
Классификация стабильной стенокардии напряжения по ФК:
1 ФК – «латентная» стенокардия, при которой приступы боли возникают при чрезмерно интенсивном и/или быстром физическом напряжении
2 ФК – легкое ограничение обычной физической нагрузки, при ходьбе не меньше 500 м, подъеме по лестнице более 1 этажа
3 ФК – боли возникают при незначительной физической нагрузке, при ходьбе на расстоянии 250-500 м, при подъеме по лестнице в пределах 1 этажа
4 ФК – неспособность к любой физической нагрузке, боли возникают при минимальной физической нагрузке, в покое или ночью. Такая форма стенокардии в прогностическом плане является более тяжелой, так как чаще всего имеет место при стенозирующем атеросклерозе венечных артерий.
Приступы стенокардии, возникшие при физической нагрузке, прекращаются в покое и при приеме нитроглицерина под язык или ингаляции нитроспрея в рот. Количество приступов стенокардии может быть от одного, до нескольких десятков в сутки. Длительность стенокардического приступа может быть от 2-3 минут до 20-30 минут. Во время приступа стенокардии больной прекращает движение и старается не двигаться. Характерен симптом «витрины», при возникновении приступа боли во время ходьбы больной останавливается возле здания (витрины магазина или окна) и, чтобы не привлекать внимания прохожих, делает вид, что рассматривает что-то в окне.
Если приступы возникают ночью, больной садится или встает. Окраска кожных покровов не изменяется, но иногда больной бледнеет. Пульс изменяется мало, но приступу может сопутствовать как тахикардия, так и брадикардия. Закономерных изменений артериального давления (АД) не отмечается. Во время приступа стенокардии тоны сердца меняются мало.
Для стабильной стенокардии напряжения наиболее важными являются три признака: