1. Локализация за грудиной

2. Связь с физической нагрузкой

3. Быстрое купирование боли приемом нитроглицерина в течение 2-3 минут

Типичная стенокардия напряжения – присутствие трех основных признаков.

Атипичная стенокардия – присутствие двух признаков.

Кардиалгия – присутствие только одного признака.

Стенокардия стабильная (типичная) напряжения. Критерии диагностики:

• Приступ болей с локализацией за грудиной или по левому краю грудины

• Чёткая связь с физической нагрузкой

• Быстрое купирование боли после приема нитроглицерина под язык (2-3 мин)

• Характер – чаще сжимающий или давящий

• Типичная иррадиация боли в левую руку, левое плечо, левую лопатку, левую половину шеи, нижней челюсти

• Продолжительность болевого приступа не более 30 минут (чаще 3-5 минут)

• Вынужденное положение – прекращение движения (состояние покоя).

Большое значение имеет регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) во время приступа (или вскоре после него). Выявляется зона ишемии - появление отрицательного зубца Т или его реверсия, кратковременная депрессия или подъем сегмента S-Т. В более позднем периоде (после приступа) указанные изменения могут нивелироваться.

В норме амплитуда зубца T обычно составляет от 1/10 до 1/8 амплитуды зубца R, что соответствует его размерам в отведениях от конечностей 2,5 - 6 мм. При ишемии могут наблюдаться следующие варианты формы зубца T:

Форма зубца t при ишемии

Рис.2. Цитирование по В. Орлову, 1984г.

1. Зубец T иногда может быть нормальным;

2. Отрицательный симметричный зубец T

3. Высокий положительный симметричный зубец T (может наблюдаться также при гиперкалиемии, перикардите, у здоровых людей);

4. Двухфазный зубец T (- +);

5. Двухфазный зубец T (+ -);

6. Сниженный зубец T;

7. Сглаженный (изоэлектрический) зубец T;

8. Слабо отрицательный зубец T.

Варианты изменений зубца Т при ишемии (стенокардии) в зависимости от локализации очага ишемии и положения электрода.

Локализация ишемии	ЭКГ
Ишемия у эндокарда передней стенки левого желудочка (субэндокардиальная ишемия под электродом) - высокий положительный симметричный остроконечный зубец T.
Ишемия у эпикарда передней стенки левого желудочка (субэпикардиальная ишемия под электродом) - отрицательный симметричный с заостренной вершиной зубец T.
Трансмуральная ишемия передней стенки левого желудочка (трансмуральная ишемия под электродом) - отрицательный симметричный с заостренной вершиной зубец T.
Трансмуральная ишемия передней стенки левого желудочка (электрод расположен на периферии зоны трансмуральной ишемии) - двухфазный зубец T, или сниженный сглаженный зубец T.
Ишемия у эндокарда задней стенки левого желудочка (субэндокардиальная ишемия на стенке, противоположной электроду) - сниженный сглаженный зубец T.
Трансмуральная ишемия задней стенки левого желудочка (трансмуральная ишемия на стенке, противоположной электроду) - высокий положительный симметричный остроконечный зубец T.

Схема 2. Цитирование по В.Н.Орлову, 1984г.

Ниже приводим пример зарегистрированной ишемии миокарда на ЭКГ больного М. (рис.3.)

Рис. 3. ЭКГ больного с ИБС. Ишемия миокарда передней боковой стенки.

ЭКГ, снятая в покое не всегда выявляет ишемические знаки. В этих случаях для доказательства ишемии миокарда применяют пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия (ВЭМ) или тредмил), а в некоторых случаях холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ), при которых выявляются горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента S-T вниз от изолинии больше чем на 1мм, или реже подъем сегмента S-T над изолинией, что является доказательством ИБС (рис.4, 5).

А

Боли в области сердца

лгоритм диагностики ИБС без изменений на ЭКГ в покое

Нагрузочный тредмил-тест или ВЭМ

Проба положительная

Подтверждение ИБС

Проба отрицательная

Отсутствие ИБС

Схема 3. Алгоритм диагностики ИБС без изменений на ЭКГ в покое

Рис.4. ЭКГ – стрипы больных ИБС, полученные при СМ ЭКГ

Рис. 5. Эпизоды элевации сегмента ST на третьем регистрационном канале ВЭМ у мужчины 44 лет в разное время суток.

В настоящее время коронароангиография (КАГ) является общепринятым «золотым стандартом», с которым проводят сопоставление результатов любых неинвазивных методов оценки состояния коронарного кровоснабжения.

Именно данные КАГ позволяют в первую очередь предсказать прогноз ИБС и оценить необходимость инвазивных вмешательств.

Показания для КАГ:

1. Стабильная стенокардия 3-4 ФК, значительно ограничивающая физическую нагрузку

2. Наличие в семейном анамнезе внезапной коронарной смерти или эпизода серьезного (жизнеопасного) нарушения желудочкового ритма

3. Сочетание стабильной стенокардии и признаков СН.

КАГ пациента с ИБС (отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения Рост ГМУ)

Атеросклеротическое поражение коронарного русла считается гемодинамически значимым при: облитерации ствола левой коронарной артерии не менее 50% диаметра, обструкции любой из трех магистральных венечных артерий не менее 75%, стенозировании двух-трех магистральных артерий не менее 50% диаметра.