7.8. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков

Суть различных синдромов преждевременного возбуждения желудочков заключается в том, что синусовый импульс от предсердий к желудочкам проводится одновременно двумя различным путями: по АВ соединению и по дополнительным проводящим пучкам. По этим дополнительным путям синусовый импульс достигает части желудочков быстрее того импульса, который пойдет обычным путем через АВ соединение, претерпевая в нем физиологическую задержку.

7.8.1. Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (wpw)

В основе этого синдрома лежит сочетание более раннего возбуждения желудочков и нарушение внутрижелудочковой проводимости. При этом синусовый импульс, пройдя по левому пучку Паладино—Кента, возбуждает часть ЛЖ раньше остальных частей желудочков, которые активизируется немного позднее импульсом, пришедшим по нормальному пути - через АВ соединение. Выделяют два типа синдрома WPW: А и В.

а) синдром WPW, тип А (рис.51)

ЭКГ - признаки: 

- укорочение интервала Р-R (P-Q) менее 120 мсек  - наличие дельта-волны (патологически измененной, уширенной и зазубренной начальной части восходящего колена зубца R). Комплекс QRS и дельта-волна направлены вверх в правых и левых грудных, III, aVF отведениях. Комплекс QRS в I, АVL отведениях направлен вниз, регистрируется отрицательная дельта-волна, имитирующая патологический зубец Q.

- уширение комплекса QRS более 120 с, деформация его, напоминающая блокаду правой ножки пучка Гиса, дискордантное смещение сегмента ST и изменение полярности зубца Т

- высокий зубец R в отведениях II, III, aVF

- ЭОС вертикальная или отклонена вправо.

б) синдром WPW, тип В (рис.52)

ЭКГ - признаки: 

- укорочен интервал Р-R (P-Q) менее 120 мсек  - в правых грудных отведениях дельта-волна и комплекс QRS направлены вниз, дискордантное смещение сегмента S-T и изменение полярности зубца Т. В отведении V1 комплекс QRS имеет вид QS, rS. В левых грудных отведениях волна дельта и комплекс QRS направлены кверху. В I отведении комплекс QRS представлен высоким зубцом R, волна дельта – положительная, а в III отведении – комплекс QS, дельта-волна чаще отрицательная и может усиливать зубец Q. В этом случае, широкий и глубокий Q иногда имитирует признаки нижнего ИМ.

- уширение комплекса QRS более 120 мсек, деформация его, напоминающая блокаду ЛНПГ.

- отклонение ЭОС влево.

Рис.51. Синдром WPW, тип А. ЭОС отклонена вправо. Положительная дельта-волна и дискордантное смещение ST в грудных и в III, АVF отведениях. В отведениях I, AVL комплекс QS, имитирующий боковой ИМ.

Рис. 52. Сидром WPW, тип В. Стрелками указана дельта-волна. ЭОС отклонена влево. В отведении V1 QRS типа QS.

Клиническое значение синдромов преждевременного возбуждения желудочков состоит в том, что при них довольно часто развиваются наджелудочковые пароксизмальные тахикардии и пароксизмы фибрилляции-трепетания предсердий с высокой ЧСС (более 230 в 1 мин).

Рис.53. Интермиттирующий синдром WPW, тип В. Стрелками выделена дельта-волна. В отведении V1 комплекс QRS направлен вниз. В III отведении дельта-волна отрицательная, имитирует «патологический» зубец Q.

7.8.2. Синдром Лаун—Геном—Ливайна (LGL) (рис.41)

Единственным ЭКГ признаком синдрома Лаун-Генон-Ливайна является укороченный интервал РR (PQ).

Рис.54. Синдром укорочения интервала PR (PQ). Интервал PR = 100 мсек.

Такая же ЭКГ картина наблюдается при синдроме Клерка—Леви—Кристеско (CLC), однако суть этих схожих синдромов различная.

При синдроме LGL функционирует дополнительный пучок Джеймса, позволяющий «обойти» АВ соединение, а при синдроме CLC синусовый импульс идет именно по АВ соединению, но идет сверхбыстро, не претерпевая физиологической задержки.

7.9. СИНДРОМ УДЛИНЕНИЯ ИНТЕРВАЛА QT (рис.55)

Интервал QT – это особый участок ЭКГ. Он отвечает за стабильность электрического поля сердца. Как его удлинение, так и крайнее укорочение могут привести к развитию опасных аритмий сердца. Нормальная величина этого интервала индивидуальна, зависит от ЧСС и пола и в номограмме представлена как должная величина. В основном, клиническое значение имеет превышение интервала QT более 450 мсек, особенно более 480 мсек. Независимо от причин удлинения интервала QT во всех случаях сохраняется высокий риск развития тахикардии и внезапной смерти. Это наиболее распространенная патология с риском внезапной смерти.

Рис.55. Удлинение интервала QT до 500 мсек.

7.10. СИНДРОМ РАННЕЙ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ (РРЖ) (рис.56)

ЭКГ-признаки:

- подъем сегмента RS-T выше изолинии с выпуклостью, обращенной книзу

- подъем точки J (содинение QRS-ST) более 1 мм (0,1 мВ) в двух или более отведениях

- зазубрина на нисходящей части зубца R.

Сложность дифференциации синдрома РРЖ обусловлена тем, что он может регистрироваться на ЭКГ как у здоровых, так и у больных с различными заболеваниями сердца, в том числе с ИБС, острым ИМ.

Рис.56. Синдром РРЖ.

7.11. СИНДРОМ ПАРАСИСТОЛИИ (рис. 57)

Парасистолия - это нарушение ритма, в основе которого лежит существование чаще двух независимых водителей ритма, один из которых защищен от импульсов другого; каждый из них вызывает возбуждение предсердий, желудочков или всего сердца.

По локализации эктопического очага различают:

• Предсердные парасистолии.

• АВ парасистолии.

• Желудочковые парасистолии.

• Сочетанные парасистолии.