54. Нарушения свертывания крови у хирургических больных и методы их коррекции.

Тромбоцитопения

Является наиболее частой причиной нарушения гемостаза у хирургических больных, может возникать из-за массивной кровопотери, применения некоторых лекарственных препаратов или как следствие некоторых заболеваний. Тромбоцитопения, связанная с гепарином, отмечается у 0,6% больных, получающих гепарин. Наибольшее снижение количества тромбоцитов отмечается на 4-15-й день от начала применения гепарина при первичной терапии. Снижение числа тромбоцитов в крови может быть связано и с нарушением функций отдельных органов. При уремии отмечается увеличение длительности кровотечения и нарушение агрегации тромбоцитов.

Лечение:.При наличии более 50 000 тромбоцитов в 1 мм3 крови специфического лечения не требуется. Тромбоцитопения, связанная с эпизодом злоупотребления алкоголем, действием лекарств или вирусной инфекции, исчезает через 1-3нед. Тяжелая тромбоцитопения может быть связана с дефицитом в организме витамина В12 или фолиевой кислоты. Для борьбы с этим состоянием достаточно адекватной нутритивной поддерживающей терапии. У больных идиопатической тромбоцитопенией или системной красной волчанкой при снижении числа тромбоцитов до менее чем 50 000 в 1 мм3 успех достигается применением кортикостероидов или плазмафереза. В других случаях применяется введение концентрата тромбоцитов.

ПРИОБРЕТЕННАЯ ГИПОФИБРИНОГЕНЕМИЯ (ДЕФИЦИТ ФИБРИНОГЕНА)

Этот синдром чаще сочетается с дефицитом факторов II, VI, VIII и тромбоцитов. Большинство больных с приобретенной гипофибриногенемией страдают внутрисосудистым свертыванием (диссеминированное внутрисосудистое свертывание — ДВС). ДВС возникает после, введения в кровь тромбопластических материалов. Приобретенная гипофибриногенемия также наблюдается при операциях с искусственным кровообращением, раке с распространенными метастазами, и различных инфекциях (включая сепсис).

Лечение:применение препаратов свежезамороженной плазмы.

ФИБРИНОЛИЗ

Приобретенное гипофибриногенемическое состояние у хирургических больных может быть также связано с патологическим фибринолизом. Он наблюдается у больных с шоком, сепсисом, гипоксией, злокачественными новообразованиями, при циррозе печени. Отмечается снижение содержания в крови фибриногена и факторов V и VIII, поскольку все они являются субстратами для фермента плазмина. Необходимо лечение основного заболевания (если оно выявлено), вызвавшего это состояние. Также в качестве ингибитора фибринолиза может быть полезным применение аминокапроновой кислоты.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

Тяжелые заболевания печени могут приводить к снижению в ней синтеза факторов II, V, VII, X и XIII. Может быть также усилен фибринолиз из-за снижения разрушения в печени активаторов плазминогена.

Лечение:введение препаратов свежезамороженной плазмы, викасола, лечение основного заболевания.

55. Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений.

56. Профилактика и лечение двс-синдром.

При купировании шока следует помнить, что его начальные стадии сопровождаются выраженным спазмом артериол, поэтому используют внутривенные инфузии кровезаменителей – солевые растворы, реополиглюкин, альбумин, растворы декстранов с гепарином, введение глюкокортикоидов в больших дозах внутривенно струйно (преднизолон в разовой дозе 100–300 мг. или дексаметазон 150–200 мг/сутки). Восстановление гемостаза достигается препаратами и компонентами крови, содержащими прокоагулянты, а также цельной донорской крови.

Эффективная терапия массивным струйным вливанием свежезамороженной плазмы – до 1 л. и более в сутки (2–3 раза под прикрытием гепарина). В плазму добавляют антиферменты – контрикал до 100–500 ед. в сутки, гордокс 500–600 тыс. ед. Это способствует купированию синдрома ДВС и деблокированию микроциркуляции.

Гепаринизация при лечении синдрома ДВС применяется в I фазе синдрома, при отсутствии кровотечения гепарин вводится в дозе 10000 единиц, в сутки до 40000–50000 ед. При наличии открытой раны, продолжающемся коагулопатическом кровотечении введение гепарина противопоказано в связи с возможностью усилия кровотечения. В комплекс противошоковых и лечебных мероприятий гепарин можно включить через 3–4 часа после операции. Контроль гепаринотерапии проводят исследованием времени свертывания крови по Ли-Уайту, времени рекальцификации, параметрами тромбоэластограммы, пробой "переноса". Применение гепарина противопоказано и в фазе полного несвертывания крови.

Для стабилизации гемодинамики, устранения анемии эффективно переливание теплой донорской крови (среда первого выбора), эритроцитарной массы, возможно переливание консервативной донорской крови до 48 часов хранения при выраженной тромбоцитопении.

В комплекс инфузионной терапии синдрома ДВС кроме кровезаменителей входят дезагреганты – полиглюкин, реополиглюкин, вводимые внутривенно, 5–10 % растворы альбумина, солевые растворы, глюкоза. Они способствуют улучшению микроциркуляции, ослабляют убыль тромбоцитов, смягчают тромбоцитопению. Применение плазмы – основа терапии при синдроме ДВС, при этом наиболее эффективна свежезамороженная плазма. Первоначальная доза составляет 600–800 мл, повторные инфузии – по 300–400 мл. через 6–8 часов. В последующие дни переливается от 400 до 800 мл. плазмы в 2–3 трансфузии до ликвидации явлений диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

В комплексе терапии применяются и препараты, улучшающие микроциркуляцию, обладающие дезагрегантным действием – трентал по 100 мг., курантил по 100–300 мг. трижды в день.