Рис. 5-16. Продольные лапаротомии (а), поперечные и косые лапаротомии (б)

Лапаротомия на задней брюшной стенке

Ниже рассматриваются разрезы, в результате которых осуществляется доступ к органам и образованиям, расположенным ретроперитонеаль-но: к надпочечникам, почкам, симпатическому пограничному стволу.

Косая задняя лапаротомия

Разрез проводится по нижнему краю XIIребра и может иметь различную длину. Как правило, его заканчивают над передней верхней остью подвздошной кости, или, обходя ее, продолжают разрез вперед и вниз по передней брюшной стенке в тех случаях, если готовятся удалить значительно увеличенную в размере почку.

Рис. 5-17. Косая задняя лапаротомия, а) Рассечение кожи, широкой мышцы спины и наружной косой мышцы живота; б) рассечение внутренних плоских мышц живота, вскрытие ретроперитонсального пространства

В медиальном углу раны пересекаются широкая мышца спины и тонкая пластинка лежащей под ней задней нижней зубчатой мышцы. Латерально перерезается наружная косая мышца живота(рис. 5-170.).Поднадкостничной резекцией XIIребра можно значительно расширить доступ. При резекции ребра нужно следить за тем, чтобы нечаянно не вскрыть грудную полость. Дело в том, что переходная линия париетальной плевры проходит горизонтально и почти посредине пересекает XIIребро. За проксимальной же частью ребра находится уже плевральная щель. Если здесь нарушить внутреннюю оболочку кости, то возникнет пневмоторакс.

После резекции ребра перерезаются обе внутренние плоские мышцы и поперечная фасция. Нужно следить за тем, чтобы в переднем углу раны не повредить брюшину (рис. 5-176).При закрытии операционной раны перерезанные мышцы сшиваются послойно.

Вертикальная задняя лапаротомия

Это оригинальный способ вскрытия околопочечной области, по применяется он редко, так как получаемый при нем доступ весьма ограничен. Большим преимуществом данного метода является то, что при нем не нужно вообще перерезать мышцы.

По наружному краю глубоких мышц спины проводится продольный кожный разрез от нижнего края XIIребра до подвздошного гребня. Широкая мышца спины несколько отпрепаро-вывается от ее основания и оттягивается в сторону позвоночника. Наружная косая мышца живота крючками [оттягивается кпереди(рис. 5-18). Перед хирургом оказываются две лежащие друг на друге пластинки —средняя и передняя

Рис. 5-18. Вертикальная задняя лапаротомия, 1. Отведение крючками широкой мышцы спины и наружной косой мышцы живота, на тораколюмбальной фасции — линия продольного разреза

— люмбодорзальной фасции, а также поперечная фасция. Они перерезаются сверху вниз, и в результате достигают заднюю поверхность почки(рис. 5-19).

Тораколапаротомия

Вскрытие грудной и брюшной полости представляет хороший доступ к органам, расположенным в верхней части брюшной полости, под куполом диафрагмы. Надежно удалить большую опухоль печени, надпочечника или почки, гигантскую селезенку можно часто только при торакс-лапаротомии. Особенно удобен такой доступ при повреждении органов, имеющих отношение к обеим полостям: к грудной и брюшной. Пожалуй, наиболее часто этот доступ применяется при резекциях пищевода, кардии, желудка, при вмешательствах на поддиафрагмальной части брюшной аорты.