Рис. 9-5. а) Основные правильные линии разрезов ладонной части кисти. 1. Разрез в форме хоккейной клюшки (производится вместо полного окаймляющего). 2. Боковой разрез. 3. Зигзагообразный разрез или VW-разрез по Bruner. б) Точное место проведения бокового срединного разреза, который не должен заходить в пальмарном направлении. в) Ступенчатый разрез по lselin (особенно показан в детском возрасте), г) Разрезы, рекомендуемые на тыльной поверхности кисти

нечиость, которую поднимают на 15—20минут. Необходимо следить за тем, чтобы повязка и бинт не были наложены слишком туго, так как иначе после их снятия наступает довольностойкая кровоточивостьраны. При соблюдении всех этих моментов, сняв через определенный срок повязку, можно убедиться в хорошем гемостазе. Если все же остаются кровоточащие места, то дополнительный гемостаз проводят коагуляцией или наложением лигатуры. В тех случаях, когда операция продолжается более 1,5—2часов, на 15 минут распускается пневматический жгут, рана придавливается, конечность поднимают. После этого перерыва можно снова обескровливать конечность давящей повязкой и жгутом и вновь продолжать оперативное вмешательство еще на протяжении 1—1,5часов.

Дренаж и отсасывание при большой операционной ране предотвращают развитие гематомы, однако не могут заменить полноценный .гемостаз. Дренаж длиною 5—10смне пришивается, а фиксируется стерильным пластырем или клеем к коже кисти.

Наиболее частой причиной болей в операционной ране является недостаточно полный гемостаз. Даже сравнительно небольшая гематома может

причинить сдавление и боли. Если нет гематомы и хорошо наложены швы, то больные вообще не испытывают никаких болей даже после длительной операции.

Шов кожи

Шов кожи в конце операции на кисти является существенной частью вмешательства, швы накладываются атравматичными иглами с Тонкой нитью, довольно часто, с расстоянием между стежками около 5—6мм.От края разреза вкол иглы производят на расстоянии не более 1мм.Края операционного разреза хорошо адаптируют друг к другу наложением шва с равномерным вколом на двух противоположных краях разреза. В повседневной практике наиболее распространен обычный узловатый шов, являющийся достаточно надежным, просто выполнимым и не оставляющим почти никакого следа.

Наложение повязки и иммобилизация

Важной заключительной частью операции на кисти является наложение повязки. Повязка должна накладываться достаточно умело и отли-

а в

Рис. 9-6. Линии неправильных разрезов, а) (пунктиром): 1) полный окаймляющий разрез, 2) опасный срединный разрез, 3) сместившийся в пальмарном направлении боковой разрез, 4) крестообразный разрез, 5) разрез в области двигательных ветвей срединного нерва, б) Сместившийся в пальмарном направлении боковой разрез, в) Неправильные разрезы на тыльной поверхности пальцев

чаться еще большей тщательностью формирования, чем на других частях тела. Кисть ощущает малейшие неровности и складки повязки, шероховатости гипса. Плохо наложенная повязка приносит вред и может свести на нет даже самую успешную операцию. Неплохо, если эту повязку наложит оперировавший хирург.

Наложенный циркулярно на пальцы кисти бинт может сбиться в виде странгу-лирующих полос. Повязка на пальцах лучше всего, когда имеет форму чехла из марли.

На кисть чаще всего накладывается обычная марлевая повязка, но могут быть наложены и мазевые повязки. Концы проволоки, выведенные наружу, спицы и другие фиксирующие конструкции покрывают подушечками из синтетического волокна.

Повязки и фиксацию накладывают в функциональном положении кисти и пальцев (рис.. 9-7). От этого правила отступают крайне редко, лишь по специальным показаниям. Так, например, при шве сухожилия сгибателей или нервов кисть

Рис. 9-7. Функциональное положение кисти (дорзальная флексия в лучезапястном суставе 30°, флексия основной. фаланги 60—90°) — основа правильного лечения

а б

Рис. 9-8. Боковые связки а) при флексии в основном суставе натянуты и не могут сморщиться, б), при прямом же положении связки расслабляются и быстро сморщиваются

Рис. 9-9. Правильное наложение повязки а) при функциональном положении суставов фаланги. .Только после этого продолжается наложение бинта на кисть для хорошей фиксации, б) Неправильное наложение повязки. Такая повязка, наложенная при выпрямленном пальце, ведет к быстрому анкилозированию, особенно у больных

пожилого возраста

фиксируют слегка согнутой в лучезапястном суставе.

Наиболее часто ошибки допускаются при наложении повязок в необходимом функциональном положении. Повязка, в особенности гипсовая, может скрывать точное положение кисти, поэтому хорошо проконтролировать его боковым рентгеновским снимком.

Наложение прямых шин и повязок, когда кисть или пальцы полностью выпрямлены, опасно (рис. 9-8, 9-9), так как возникает сморщивание боко-