Техника удаления инородных тел

Перед операцией необходимо установить точную локализацию инородного тела. Если это тело рентгеноконтрастно, рентгеновские снимки производят в различных слоях. Еще точнее место нахождения инородного тела можно определить маркировкой из двух позиций под рентгенологическим контролем. Нередко при этом же определяется и оптимальный доступ.

Операция производится с обескровливанием под жгутом, разрезы проводятся с учетом прохождения важных образований кисти, что является общим правилом. Для извлечения длинного инородного тела, как, например, иглы, производят, по возможности, косой разрез. Осколки вблизи костей можно на. кисти легко локализовать. Рекомендуется широкий доступ, который причиняет меньше вреда, чем длительные поиски тела из малого доступа.

Телевизионный экран и увеличение облегчают удаление контрастных инородных тел. Удаляя инородное тело из кисти, следует помнить, что оперируя среди большого числа важных образований кисти, легко нанести повреждение, которое само по себе может оказаться более тяжелым, чем оставление инородного тела. Чтобы облегчить удаление, рекомендуется под контролем телевизора дойти иглой до инородного тела и затем выделить его, пройдя по игле.

После открытых повреждений инородное тело может остаться в тканях, если не было произведено достаточно полное иссечение раны. Это особенно относится к тем случаям, когда хирургическая обработка раны производится без жгута II под местным обезболиванием или когда в ране остаются грязь, кусочки дерева, остатки смазки, а также крупные металлические или стеклянные осколки. В таких случаях, если даже не наступает нагноение, заживление будет протекать с образованием обширных рубцов. Синтетические вещества также способствуют развитию общир-

ныхрубцов. Попадающие в рану в жидком состоянии синтетические вещества затвердевают и могут быть легко удалены.

При попадании в тканианилиновой краски (стержень химического карандаша) она должна быть немедленно удалена, так как иначе в этих тканях может развиться токсический некроз. Вместе с кусочками анилинового красителя должно быть удалено все, что окрашено этой краской, т. е. ложе инородного тела и весь раневой капал, за исключением важных образований, которые необходимо хорошо отмыть. Рана после всех этих манипуляций остается открытой.

Повреждения вследствие запрсссовывашя смазки. Всовременном обслуживании автомобилей смазка запрессовывается под большим давлением(25атмосфер) через небольшие смазочное отверстие. Если рука смазчика случайно окажется против смазочного отверстия, то в мягкие ткани кисти под большим давлением за несколько мгновений поступает 3050гсмазки. Однако, несмотря на это, необходима экстренная операция. Канал проникновения смазочного материала всегда хорошо виден, так как смазки обычно окрашены. Более жидкая смазка распространяется по ходу рыхлой клетчатки из ладонной поверхности кисти в сторону пальцев, а иногда и на предплечье. На пальцы смазка со стороны кисти чаще всего проникает по сухожильным влагалищам. Достаточно полное удаление смазки удается иногда только благодаря широкому доступу и терпеливой тщательной работе, занимающей нередко до двух часов. Более широкий доступ и тщательное удаление способствуют значительно меньшему образованию рубцов, чем оставление даже небольшого количества смазки, которую позже все равно приходится удалять, но уже в виде олеомы с жидким содержимым.

В каждом случае удаления инородных тел должна строго соблюдаться профилактика столбняка!

Ампутация в области кисти Общие принципы

При вмешательствах на кисти стремятся сохранять жизнеспособные ткани. Это в особенности относится к чувствительной коже кисти, которую нельзя полноценно восполнить никакой другой кожей.

Если планируется ампутация, то необходимо помнить, что на кисти нет участков, не имеющих значения. Следует учитывать также возраст, профессию больного, левша он или правша. В более пожилом возрасте следует оперировать раньше и радикальнее, так как при длительном консервативном лечении соседние пальцы или даже вся кисть могут быть вовлечены в процесс. Для людей

Рис. 9-53. Кожная пластика при фалаигнзацпи первого пальца

Рис. 9-54. Ампутация пальца, а) Артерии тщательно выделяются и в отдельности лигируются. Нерв извлекается примерно на 1 с^отпрепаровывается и пересекается острым скальпелем. Сухожилие извлекается, насколько это возможно, без натяжения и отсекается, б) Костные

концы закругляются. Тонкие швы кожи

Рис. 9-55. Ампутация пальца с образованием лоскута неправильной формы, а) Жизнеспособная кожа не удаляется, не укорачивается, только чтобы получить ладонный лоскут, б) При первичном заживлении рубец может располагаться в любом месте культи

Рис. 9-56. Углы культи в виде «свиных yiiieii». Иссечением этих углов (а) можно скоррнгировать культю (б, в)

тях. На суставных поверхностях удаляют хрящи, так как кожа, если ею покрыть хрящевую поверхность, может соскальзывать. Кость без суставной поверхности покрывается мягкими тканями более надежно.

Оттопыривающаяся по углам кожа культи может мешать и неудачна в косметическом отношении, поэтому производят коррекцию, иссекая треугольники по Burow (рас. 9-56).

На культе пальца не фиксируют сухожилия,. отделенные от их прикрепления, а также не сшивают их между собой, так как иначе нарушаются движения соседних пальцев. Из-за связи длинных сгибателей ^разгибателей любое наложение швов нарушает движения соседних пальцев. При последующем рубцевании и сращении сухожилий культи, теряется подвижность и сила соседних сгибателей и разгибателей. В таких случаях хороший результат достигается выделением и резекцией сухожилий культи.

Решение об ампутации, даже при соответствующих показаниях, принять нелегко. Оно принимается, если из пяти основных образований кисти (кожа, нервы, сухожилия, кости, сосуды) не менее трех получили тяжелые необратимые повреждения.

Лучше произвести первичную ампутацию, чем позже корригировать реампутацией болезненную, рубцово измененную, не функционирующую после травмы фалангу.

Нагноившаяся культя

Если ампутация пальца производится по поводу нагноения, то сухожилие пересекается на уровне ампутационного разреза. Извлечение сухожилия недопустимо, так как сократившееся сухожилие влечет за собой в глубину тканей гнойную инфекцию. Попавшая с сократившимся сухожилием в его влагалище гнойная инфекция создает условия для длительного нагноения. Ампутационная культя пальца после ампутации не зашивается. Когда рана через несколько диен очищается, ее можно ушить или. произвести свободную пересадку кожи.

Ампутации кисти на различных уровнях Удаление концевой фаланги

Для окончательного заживления дефектов кончиков пальцев производят трансплантацию лоскута по Wolfe—Krause. Если отсутствует также небольшой кусочек кости, то кожный дефект восполняют лоскутом на ножке с дорзальной поверхности соседнего пальца, стенки живота или грудной стенки. Если ноготь концевой фаланги разрушен, то его удаляют (см. стр. 1040). Если от ногтя осталось менее четверти его поверхности, то тоже нет смысла его сохранять, так как такой ноготь обезображен, мешает и нередко причиняет боли. Неповрежденный, но удаленный с концевой фаланги ноготь можно очистить и поместить обратно на ногтевое ложе, прикрепив его швами и используя как щину (рас. 9-57).

По возможности стремятся сохранить хотя бы 1/2 см основания ногтевого ложа, что необходимо для хорошей функции сухожилия длинного сгибателя и разгибателя.

Рис. 9-57. Очистка оторванного нопя (а) и обратное помещение его в виде типы (б) обеспечивают равномерный рост нового ногтя

При дефектах кончиков пальцев у больных молодого возраста наиболее щадящим трансплантатом является кожа с кончиков пальцев стопы, которую помещают по Tranquilli— Leali или по Wolfe— Krause. Дефект дистальной половины конца первого пальца можно восполнить, производя боковые разрезы с обеих сторон фаланги пальца. Затем весь ладонный лоскут выделяют до конца основной фаланги и подшивают нэ согнутом пальце к дистальному краю концевой фаланги. Подвижность пальца восстанавливается через несколько месяцев после проведения курса физиотерапии, так как перемещенная кожа хорошо растягивается. Таким образом, на кончик пальца при помощи этого метода попадает наиболее подходящая кожа.

Удаление средней фаланги

При ампутации средней фаланги обычно принято суживать суставной блок, сглаживая его боковые части, а сам блок оставляя-нетронутым.

личивая тем самым подвижность культи, и никелируют мешающее действие на функцию соседних пальцев. Хорошо подвижная культя запястья является большим подспорьем для здоровой кисти.

В. М. Святухин, М. И. Куслик, В. Н. Блохач и др. d разное время предложили всевозможные реконструкции после ампутации пальцев.

Опухоли кисти

Доброкачественные опухоли кисти встречаются весьма часто. Больные обычно обращаются к врачу с этими опухолями чаще, чем при таких образованиях на других частях тела, потому что опухоль. находится на видном месте.

Злокачественные опухоли кисти, к счастью, являются редкими, однако следует помнить о возможности кожной карциномы или саркомы сухожильных влагалищ.

Ганглион и эпителиальные кисты являются ложными опухолями. Ганглион встречается чаще всего в области лучезапястного сустава. Это круглое образование плотной эластичной консистенции иногда состоящее из нескольких частей. Удаление гаетлиона показано в тех случаях, когда он мешает движениям, причиняет боли и мешает в косметическом отношении. При оперативном вмешательстве производят косой или Z-образный разрез (рис. 9-59). Под жгутом полностью выделяют стенку ганглиона, вплоть до суставной

и и

Рис. 9-58. Сужение кисти. Линии разреза для ампутации (а) и линия наложения швов при удалении указательного вальца и мизинца (.6)

Рис. 9-59. Удаление узла в области лучезапястного сустава. S-образныи разрез, выделение и вылущивание

капсулы или сухожильного влагалища, после чего его удаляют. Основанием для рецидива являются остающиеся участки ганглиона.

Сухожильные ганглионывстречаютсячаще всего в области лучезапястного сустава или в области складки основной фаланги средней части кисти, где уже даже совсем маленькие узелки могут являться значительным препятствием, потому что в этом месте очень тонкая кожа. Их удаляют из поперечного разреза.

Эпителиальные кисты нередко возникают после небольших незамеченных повреждений кожи и достигают величины фасоли. При их удалении производится вылущивание кисты из окружающих тканей.

Бородавки являются истинными опухолями. Удаление бородавки осуществляется довольно легко при помощи острой ложечки, под местным обезболиванием. Более крупные бородавки иссекаются полностью. В молодом возрасте не надо спешить с удалением бородавок, так как они могут исчезнуть самостоятельно.

При удалении гемангиом вмешательство становится более сложным. Проще удалять мелкие, одиночные гемангиомы, причиняющие неудобства. Более крупные гемангиомы чаще всего являются результатом врожденного арТерио-венозно-го шунта (см. стр. 792). Их удаление нелегкая проблема хирургии кисти. В. А. Таранович при удалении гемангиом кисти с успехом применяет криодеструкцию.

Энхондролш являются наиболее частыми костными опухолями, расположенными в пределах кисти. Они исходят из остатков хрящевой ткани и встречаются чаще всего в метакарпальны^ кос-

Рис. 9-60. Энхондрома. Вырезание окна в кости, тщательное выскабливание и п'ломбировка губчатого вещества

тях и фалангах пальцев. В начальный период эти опухоли протекают бессимптомно, и только патологический перелом нередко является первым симптомом, обращающим на себя внимание. Рент-генологически опухоль определяется в виде шаровидного образования на кости. Оперативное вмешательство заключается в полной экстирпации (рис. 9-60). Вмешательство производится при наложении обескровливающего жгута. После экстирпации опухоли через образовавшееся окно острой ложечкой обрабатывается узкий участок надкостницы. Раневая впадина в конце операции заполняется аутоспонгиозой. В последнее время такое заполнение считается излишним (Stack), так как после тщательного удаления опухоли наступает полное заживление.

Нейромы не являются .истинными опухолями, их находят чаще всего в ампутационной культе. Иногда такой опухолевый болезненный узелок выпячивается из-под кожи. Эти опухоли надо удалять как можно раньше.

Врожденные деформации кисти

Полидактилия. В тех случаях, когда имеется добавочный первый палец (как бы зеркальное отражение. своего двойника), производят клиновид-

Рис. 9-61. Два возможных способа вмешательства при полидактилии. При пальцах разной величины меньший палец удаляется, больший палец выпрямляется клиновидной остеотомией (а, б). При двух симметрично расположенных первых пальцах (в, г) противоположные половинки удаляются, а оставшиеся половины пальцев

сшиваются между собой