Общие принципы хирургии кисти Оказание первой помощи

В этой главе проводится ознакомление хирургов общего профиля с основными принципами современной хирургии кисти. Это ознакомление должно способствовать предотвращению ошибокsпроведении оперативных вмешательств на кисти, предохранить больных от ятрогенных вредностей.

Оказание первой помощи при повреждении кисти можно считать правильным только ъ том случае, если оно состоит вналожениистерильной повязки. Кровотечение из кисти может быть остановлено наложением давящей повязки. Наложе-

ние жгута на плечо не оправдано, так как ведет к повышению кровяного давления и усиливает кровотечение.

Деятельность врача начинается со сбора анамнеза происшествия и осмотра повреждения.В целях диагностики исследовать рану не рекомендуется. Каждое движение кистиИпальцев имеет значение для суждения о зонах повреждения в пределах иннервации срединного и локтевого нервов.

Двигательная функция этих нервов исследуется при выполнении больным тех или иных движений пальцами кисти.

Схема Moberg (рис. 9-1)облегчает установление диагноза при основных формах повреждения сухожилий и нервов сгибательной поверхности кисти.

Рис. 9-1. Схема для быстрой диагностики повреждений периферических нервных стволов со стороны ладони (по Moberg). Исследования а) длинных сгибателей, б) двигательных ветвей локтевого нерва, в) двигательных ветвей срединного нерва, г) чувствительных ветвей срединного нерва

а) Сгибание пальцев позволяет определить функцию длинного сгибателя первого пальца и глубоких сгибателей пальцев.

б)Приведение первого пальца и сведение и разведение остальных пальцев определяет отсутствие повреждения локтевого нерва.

в)При отсутствии повреждения срединного нерва осуществляется противопоставление первого и пятого пальцев.

д)Заштрихованная часть является зоной, ин-нервируемой срединным нервом.

Если после перечисленных мероприятий мы видим, что функция кисти не нарушена, то следует с уверенностью считать, что при осмотре не упущены выраженные анатомические нарушения ее сгибательной поверхности. Таким образом, диагноз может быть быстро и правильно поставлен еще до начала хирургической обработки повреждения. Это способствует надежному и безошибочному лечению. Для тщательного исследования свежих повреждений вполне достаточно всего нескольких минут, которые, однако, нередко решают судьбу кисти.

При сильных болях необходимо провести обезболивание. После всего этого при необходимости производят прицельное рентгенологическое исследование.

Обезболивание

Местное обезболиваниедопустимо только при небольших кожных повреждениях. При вмешательствах под местным обезболиванием при более обширных повреждениях допускается самое большое число ошибок. Вследствие недостаточной ревизии раны и недостаточно полной хирургической обработки остаются бесконтрольными более глубокие участки раны и даже инородные тела. Встречаются и дополнительные повреждения, в частности, пересечения нервов хирургом. Известны случаи, когда из-за недостаточных возможностей осмотра раны обрывки нервов сшивались с обрывками сухожилия.

Что касается способов проводниковой анестезии, то субаксиллярная анестезия и анестезия нервного сплетения плеча обеспечивают хорошее обезболивание кисти.

Анестезия сплетенияпо Kalenkampffпроизводится у сидячего больного с висящей верхней конечностью и слегка отведенной и повернутой в противоположную сторону головой. Тонкая инъекционная игла длиною 3смвводится на1 -1,5смлатеральнее подключичной артерии и на 1см над серединой ключицы на глубину 1 -3см, в зависимости от толщины подкожной клетчатки и размеров тела пациента.

При правильном прохождении иглы больной ощущает характерное чувство боли, которое является сигналом для введения 15мл 2°1ораствора обезболивающего средства (лидокаин, мепива-каин и др.). Этот способ обезболивания довольно

надежный, однако для его проведения необходим достаточный опыт.

Субаксиллярная анестезияпроводится в медиальной борозде двуглавой мышцы на уровне прикрепления дельтовидной мышцы. Плечо лежащего на спине больного отводится на 90°и слегка ретируется кнаружи при согнутом в локте предплечье. Кпереди и кзади от пальпируемой плечевой артерии вводят 15мл2°/о анестезирую-

Рис. 9-2. Анестезия по Oberst. а) Анестезия метакарпаль-кой и фалангеальной зон, б) поперечный разрез. Первый вкол иглы (1) проводится кзади и латерально, после этого BTOpoli (2) и третий (3) вколы иглы безболезненны