При этом большой палец должен быть сильно отведен, при давлении основная фаланга выдавливает головку метакарпальной кости. Если репозиция не удается и таким путем, то над суставом производят поперечный разрез с ладонной поверхности кисти. После расширения разрыва капсулы и отведения сухожилия, препятствующего возврату головки в первоначальное положение, репозиция легко удается. Капсулу зашивают несколькими швами. Продолжительность иммобилизации составляет 3недели.

На других пальцах вывих в суставе основной фаланги происходит сравнительно легко, так как капсула этого сустава рыхлая и дистальная поверхность его уплощена. Из-за возникающего отека бывает трудно поставить диагноз. Рентгеновские снимки в двух типичных проекциях (передне-задней и полукосой) не всегда помогают установить вывих, поэтому BOhlerрекомендует при повреждении метакарпальной кости производить снимки в точном боковом положении, при котором всегда можно определить, вывих. Мы рекомендуем производить снимки во всех трех проекциях, что позволяет своевременно установить и диагностировать все особенности повреждения.

Если вправление вывиха этих пальцев нс удается, то это значит, что ему препятствует интерпозиция капсулы сустава, и поэтому требуется оперативное вмешательство. Если вправление не удалось, нужно сразу же приступать к операции. Разрез производится по ладонной поверхности. После оперативной репозиции поврежденная капсула и боковая связка зашиваются. Требуется иммобилизация также на протяжении .3недель.

Застарелые вывихи оперируют таким же путем. Суставная капсула широко раскрывается, что облегчает вправление.

Вывихи пальцев

Диагноз обычно поставить нетрудно. Репозиция не представляет особых сложностей и производится потягиванием в продольном направлении, часто без обезболивания. Иммобилизация продолжается 3 недели. Вывихи с переломами лечат так же, как и другие повреждения суставов, чаще оперативным путем.

Капсулотомия

При Рубцовых изменениях капсулы суставов, сопровождающихся нарушением подвижности, в особенности когда это касается сустава основной фаланги, производят капсулотомию (вскрытие капсулы сустава). В ряде случаев возникает необходимость производить частичную капсул-эктомию (частичное иссечение капсулы).

После повреждений кисти можно иногда встретить контрактуру в области основного суставаII, III, IVи Vпальцев. Причиной этому может быть неправильная иммобилизация поврежденных пальцев в вытянутом положении. Эта па-

Рис. 9-45. Капсулотомия основного сустава, а) Разрез кожи, б) продольное расслоение разгибателя на две половины, в) косое рассечение дорзальной части капсулы сустава, г) отделение боковой связки метакарпальной кости скальпелем, д) зашивание сухожилия и кожи тонкими швами

тология обычно сопровождается значительным нарушением функции основных фаланг всех четырех пальцев.

Суставы основных фаланг четырех пальцев вскрывают из двух разрезов. Эти разрезы проводят на уровне головок метакарпальных костей между IIи III,а также IVи Vпальцами в продольном направлении. Некоторые авторы рекомендуют поперечные разрезы, однако при поперечном разрезе может быть повреждена вена. Сухожилие разгибателя расщепляется над суставом в продольном направлении. После этого, разводя края расщепленного сухожилия в разные стороны, из дорзальной части капсулы сустава (которая хорошо видна в положении сгибания) иссекают в поперечном направлении участок величиной1—1,5 сл(х3 мм. Воткрытом суставе основание боковых связок выделяют от головки метакарпальной кости в центральном направлении, при этом небольшим скальпелем производят отделение от кости. Затем изогнутым элеватором тупо расширяют ладонное углубление сустава(рис. 9-45).Теперь сустав может быть легко согнут. При закрытии раны тонкими швами ушивается только расщепленное сухожилие разгибателя. Иммобилизация оперированного пальца в положении сгибания необходима до заживления операционной раны. После этого несколько недель проводится физиотерапевтическое лечение. Функция сустава после капсулэктомии быстро восстанавливается.

Операция при контрактуре проксимального интерфалангеального сустава состоит в овальной резекции обеих боковых связок. Сухожильные части межкостных мышц должны быть осторожно отведены в стороны, так как они частично располагаются на боковых связках. При двухсторонней капсулэктомии связка из-за своей тенденции к девиации в локтевом направлении удаляется полностью только с локтевой стороны, тогда как с лучевой стороны отделяют от бугристости

половину ее. Таким образом производят ослабляющую капсулотомию.

Результаты капсулэктомии в проксимальном интерфалангеальном суставе редко удовлетворительны. Ее производят только по специальным показаниям, у хорошо сотрудничающих с врачом больных.

Повреждения сосудов

Сосуды кисти имеют настолько мелкий калибр, что сшить их, применяя обычную хирургическую технику, невозможно. Хорошее кровоснабжение тканей кисти во многих случаях полностью исключает необходимость восстановления проходимости поврежденного сустава, так как коллатеральное кровоснабжение вполне достаточно.

Сосуды кисти в настоящее время благодаря микрохирургической технике могут быть достаточно тонко и точно соединены вплоть до ладони. Таким образом, чаще предоставляется возможность сохранить жизнеспособность дистальных частей кисти.

Б. В. Петровский, В.С.Крыловопубликовали результаты ряда успешных операций приживле-ния полностью отделенных частей кисти на основе микрососудистой техники.

Восстановление жизнеспособности отделенной кисти или ее частей (реимплантация) зависит от качества микрососудистых швов, возможных в специализированных учреждениях. В общехирургических отделениях такой результат сомнителен.

В хирургии кисти важны знания анатомических особенностей прохождения кровеносных сосудов (где и как они могут быть перевязаны, в каких местах производить разрезы, чтобы не повредить сосуды).

Для надежного выполнения повседневных вмешательств на кисти следует отчетливо себе представлять расположение локтевой и лучевой артерий на предплечье и кисти, а также их дистальных ветвей, проходящих поверхностно и в глубине кисти и идущих до кончиков пальцев. Поврежденные сосуды должны быть аккуратно отпрепа-рованы, чтобы избежать повреждения рядом проходящих нервов и попадания их в лигатуру (например, при ампутации пальцев). Повреждение проходящего рядом с сосудом нерва может привести к стойким осложнениям. Наиболее крупным сосудом кисти является локтевая артерия. Локтевой нерв проходит непосредственно рядом с локтевой артерией. Даже при сильном кровотечении в напряженной, обстановке следует помнить о возможности повреждения сосудистым зажимом проходящего рядом с артерией нерва. Большинство кровотечений кисти может быть остановлено соответствующей давящей повязкой. Если это не удается, то следует наложить на плечо пневматическую кровоостанавливающую манжетку (если таковой не имеется, накладывается манжетка от аппарата для измерения кровяного