Шов нерва

Рис. 9-19. Шов нерва, а) Общий шов эпипеврия и пери-неврия на толстом нервном стволе (например, срединный нерв); б) этот же шов под увеличением; игла проводится через периневрий фасцикулы так, чтобы она была видна через тонкий слой пленки; в) наложение шва облегчается проведением держалок через эпнневрий; г) шов можно

считать хорошим, если он едва заметен

Повязка, иммобилизация, послеоперационное ведение

После сшивания нерва необходим тщательный гемостаз. Гипсовая повяэка хорошо иммобилизует после закрытия раны.

Иммобилизация после обычного сшивания нервов продолжается 3 недели, после сшивания более крупных нервных стволов иммобилизация на 1—2 недели дольше. После сшивания двигательного или смешанного по функции нерва проводят ежедневные занятия по лечебной физкультуре, которые сопровождаются селективной импульсной терапией, вплоть до восстановления активной функции нерва. Это обычно продолжается полгода-год.

Даже после хорошего сшивания отрезков нерва не всегда удается вернуть полноценную его функцию. Двигательная функция нередко восстанавливается, однако кисть становится несколько слабее и неуклюжей. Чувствительность обычно полностью не восстанавливается, хотя основные ее компоненты — боль, тактильная и температурная чувствительность — нормализуются. Полное восстановление двигательной и чувствительной функций при повреждении нервов возможно только в детском возрасте.

Для исследования результатов повреждения нервов на практике применяют три теста, которые надежно определяют степень чувствительности.

Имеются также два теста, определяющие функцию. Один их них — проба различения двух точек по Weber заключается в опознавании двух точек касания тупым циркулем или канцелярский скрепкой у кончика пальца (рис. 9-20). Если больной четко определяет на конце пальца две точки касания на расстоянии 3—4 мм, то это значит, что в этом месте сохранена чувствительность. Эта проба определяет состояние тонкой тактильной чувствительности, т. е. высшую степень чувствительности. Если же больной различает обе точки только при их удалении одна от другой на 10 мм, то это значит, что на этом копчике пальца отсутствует топкая тактильная чувствительность.

Вторым функциональным тестом является тест по Moberg (рис. 9-21). Этот тест определяет функцию срединного нерва. Больной при контроле при помощи этого теста здоровой и больной кистью поднимает различные мелкие предметы, и складывает их в коробку сначала с открытыми, а затем с завязанными глазами. При полном пересечении срединного нерва пальцы становятся неспособными определить и поднять предметы, так как выпадает тонкая тактильная чувствительность, и пальцы становятся буквально «слепыми».

Объективным методом определения тактильной чувствительности является чингидриновая проба, при которой аминокислота, выделяемая с потом, фиксируется на бумаге (рис. 9-22). В тех случаях, когда потовые железы функционируют, сохране-

Рис. 9-20. Проба различения двух точек по Weber. Надавливание не должно анемизировать данного участка и причинять боль. Учитывается средняя из величин, полученных при многократном повторении пробы (по Moberg)

Рис. 9-21. Тест подсчета по Moberg. Этим тестом определяют полное поражение срединного нерва, сам пациент убеждается, что его кисть потеряла способность вести тактильный подсчет предметов «вслепую» и что необходима операция

Рис. 9-22. Нингидриновая проба. Пальцы кисти помещаются на индикаторную бумагу, их контуры обводят карандашом, а) Тест повреждения срединного нерва. б) Тест повреждения локтевого нерва, в) Объективные данные, полученные при помощи этого теста через год после операции, свидетельствуют о полноценном шве и

восстановлении проводимости нерва

на и тактильная чувствительность, так как нервные волокна, регулирующие эти функции, едини. Их повреждение и регенерация поэтому происходят одновременно.

Повреждения сухожилий

Шов поврежденных сухожилий один из сложнейших моментов хирургии кисти. Наложением швов на сухожилие устанавливаются не только анатомические взаимоотношения, но и движения, свободное скольжение сухожилий в их влагалищах. В интересах выполнения этой двойной задачи следует оперировать сухожилия и окружающие их влагалища аккуратно и атравматично, чтобы возникало как можно меньше сращений и оптимально восстанавливалась функция.

В результате экспериментальных исследований стало известно, что трансплантированное сухожилие через три недели после операции срастается с окружающими тканями, так как регенерация происходит в первую очередь за счет окружающих тканей, а не через линию анастомоза сухожилий. По ходу сухожилия кровоснабжение восстанавливается только через несколько недель. К этому времени жизнеспособное сухожилие должно получить подвижность. Путем осторожных и регулярных активных движений постепенно, спустя месяцы после операции восстанавливается скользящая способность сухожилий, их подвижность.

На практике установлено, что кисть после операции на сухожилиях должна быть в течение трех недель неподвижной. После этого вплоть до полного восстановления движений применяются активная гимнастика и физиотерапия. Таким образом, необходимость в сотрудничестве между больным и специалистами по лечебной физкультуре и физиотерапии важна в такой же степени, как и действия хирурга, направленные на восстановление анатомической целостности.

Препаровка и сшивание сухожилий имеют ряд особенностей. Сухожилий можно касаться только тупфером, увлажненным раствором Рингера, пинцетом касаются только удаляемой части. Наименее травматичными являются тупые крючки и подъемники. Для работы на сухожилиях, кроме этого, применяются специальные атравматичные инструменты, в частности анатомические пинцеты с широкими концевыми частями, обеспечивающими щадящий захват тканей.

Для наложения шва на сухожилия применяются атравматичные иглы с тонкими синтетическими нитями 4/0—5/0 (EP-I : 1,5—1).Эти швы погружаются в ткани сухожилий, чтобы скользящая поверхность оставалась гладкой. Кетгут для этих целей не подходит, скорее может быть применена импрегнированная шелковая или льняная нить. Наименьшую реакцию тканей вызывает проволочная нить. Хорошие результаты дает применение предложенной Bunnellудаляемой прово-