нервных волокон. Улучшилась адаптация пересеченных краев, что привело и к улучшению результатов вмешательства. В настоящее время для шва нервов рекомендуется применять микрохирургическую технику с увеличительными стеклами и, по возможности, с операционным микроскопом,микрохирургическими инструментамии шовным материалом 8/0 -10/&(ЕР-1 : 0,4 0,2).

Но даже при самом тщательном сшивании нервов нельзя говорить о первичном заживлении пересеченного нерва, так как нельзя предотвратить дегенерацию его дистального конца.

Обнаружение концов нерва и их подготовка к сшиванию

Для сшивания поврежденных нервов необходимо вначале выделить их концы. Раздавленные и размозженные концы нервов не могут быть хорошо соединены. Поэтому выделение поврежденных нервов производится до их здоровых участков. Если повреждение свежее, то концы нервов легко разволокняются, поэтому следует выделять их весьма осторожно и аккуратно. Если повреждение давнее, то вокруг поврежденных нервов образуется толстая неврома, достигающая толщины, даже в два раза превышающей диаметр нерва. В таких случаях измененные концы нервов приходится резецировать. При старых частичных повреждениях бывает трудно решить вопрос о резекции поврежденного участка. Вопрос решают путем оценки функциональных проб и ожидаемого результата посл^ шва. При решении такого вопроса требуется большой опыт.

Резекция концов нервов

Правильное проведение резекции концов поврежденного нерва имеет существенное значение для их адаптации при наложении швов. При старых повреждениях сначала иссекают скальпелем большую часть рубца (невромы) в том месте, где нерв заведомо изменен. Булавовидный конец разъединенного нерва должен быть удален. Все окружающие нерв рубцовые ткани будут мешать нормальному заживлению, и поэтому должны быть удалены.

Основные нервные стволы, как, например, культя срединного нерва или локтевого нерва не должны быть пересечены обычным способом. Сочные и мягкие нервные волокна при их обычном пересечении даже самым острым ножом ускользают от лезвия, при этом разрез получается недостаточно гладким. Поэтому для пересечения нервов было предложено много хороших фиксирующих и режущих инструментов. Простым и хорошо себя зарекомендовавшим на практике является метод т. и.пересечения нерва через бумагу. Длятакого пересечения нерв окутывают стерильной полоской из пергаментной бумаги. Эта бумажная гильза хорошо фиксирует рыхлый эпи-неврий в момент пересечения нерва. Полоска пер-

Рис. 9-18. Резекция конца нерва. Сплошной линией (а) показана ранее удалявшаяся обычным ножом часть нейромы, пунктирной линией (б) обертывание нерва бумагой и необходимая линия разреза. Разрез производится (в) половинкой лезвия бритвы одним движением

гаментной бумаги шириной 0,5см,окутывающая нерв, фиксируется изогнутым зажимом(рис. 9-18).

Бумажная полоска должна туго окутывать нерв, как бы уплотняя и фиксируя его ткань. Одним движением руки нерв пересекается новым лезвием безопасной бритвы. Если после этой резекции при легком оттягивании эпиневрия не будут видны отдельные нервные волокна, то придется резецировать нерв дальше. Однако объем резекции всегда ограничен необходимостью соединить концы нерва, и дефект не должен быть таким, чтобы возникло натяжение, при котором наложение швов недопустимо. Описанный метод позволяет получить гладкую и равномерную поверхность пересеченного нерва с хорошо различимыми нервными волокнами.

Сопоставление соответствующих волокон пересеченного иерва

Для правильнойадаптацииконцов нервов необходимо уже во время их выделения и препа-ровки следить за тем, чтобы не было смещения и перекрута нервного ствола. Для этой цели маркируют эпиневрий, прошивая цветной ниткой. Если с ладонной поверхности в нервном пучке проходит кровеносный сосуд, что часто встречается в срединном нерве, его тоже обозначают. Обозначают и наиболее крупные нервные волокна в пучке нерва. При сопоставлении концов локтевого нерва ориентируются по расположению артерии. Ориентиром при адаптации локтевого нерва вблизи от лучезапястного сустава является расхождение двигательных и чувствительных волокон.

Для ориентировочной адаптации концов нерва достаточно обычной бинокулярной лупы. Для