Tom_2

74 Ревматическиеисистемныезаболеваниясоединительнойткани

лизма коллагена).

4.ИИ крови: у 40-50% больных — РФ, у 30-90% — анти-нукле- арные антитела, у 2-7% — волчаночные клетки, характерны антитела к эндотелию, антинуклеарные антитела к антигену Scleroderma-70, снижение количества Т-лимфоцитов, в частности Т-супрессоров, гипер- и дисиммуноглобулинемия.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование: участки калыдшоэа в под-

кожной клетчатке, преимущественно концевых отделов пальцев рук, реже — стоп, в области локтевых, коленных и других суставов. Остеолиз в ногтевых фалангах пальцев кистей, стоп, дистальных отделах лучевой и локтевой костей, задних отделов ребер. Околосуставный остеопороз, сужение суставных щелей, иногда единичные эрозии на поверхности суставного хряща, костные анкилозы. Снижение тонуса и ослабление перистальтики желудочнокишечного тракта, что приводит к расширению пищевода, двенадцатиперстной и тощей кишок. Диффузный и кистозный пневмосклероз в базальных отделах и увеличение размеров сердца.

ЭКГ: диффузные изменения миокарда, иногда блокада ножек пучка Гиса и атриовентрикулярная.

Исследование биоптата кожно-мышечного лоскута: фиброзная трансформация тканей, патология сосудов.

Программа обследования

1.ОА крови и мочи, экскреция с мочой оксипролина.

2.БАК: общий белок, белковые фракции, серомукоид, фибрин, сиаловые кислоты, оксипролин, кальций, креатинин, мочевина, аминотрансферазы, альдолаза, билирубин, щелочная фосфатаза.

3.ИИ крови: иммуноглобулины, В- и Т-лимфоциты и их субпо пуляции, РФ, LE-клетки.

4.Рентгенологическое исследование пищевода, желудка, легких, костно-суставной системы.

5.ЭКГ.

Примеры формулировки диагноза

1.Системная склеродермия, подосгрое течение, II стадия, активность III степени, рецидивирующая пневмония, базальный пневмосклероз, дыхательная недостаточность II степени, компенсированное легочное сердце, эзофагит, полиартралгия, синдромРеЙно.

2.Системная склеродермия, хроническое течение, III стадия, активность I степени, синдром Рейно, склеродактилия, поли артралгия, диффузный пневмосклероз, кардиосклероз,

ДЕРМАТОМИОЗИТ

Дерматомиозит — диффузное прогрессирующее воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры с нарушением двигательной функции, кожи в виде эритемы и отека, с частым поражением внутренних органов.

У 30% больных поражение кожи отсутствует, в этом случае заболевание называется полимиозитом.

Так как этиология дерматомиозита и полимиозита неизвестна, оба эти заболевания объединены в группу идиопатических воспалительных миопатий. Кроме дерматомиозита и полимиозита, в эту группу включены также и другие миопатий. Наряду с идиопатическими воспалительными миопатиями существуют и вторичные миопатии, вызванные определенными (известными) причинами.

Таким образом, воспалительные миопатии можно подразделить на следующие группы (Woltman, 1994):

A.Идиопатические воспалительные миопатии I. Первичный дерматомиозит

II.Первичный полимиозит

III. Ювенильный дерматомиозит

IV. Миозит, ассоциированный с диффузными болезнями , соединительной ткани

V. Миозит, связанный с опухолями VI. Миозит с «включениями»

VII. Миозит, ассоциированный с эозинофилией VIII. Оссифидирующий миозит

IX. Локализованный (очаговый) миозит

X.Гигантоклеточный миозит B. Миозит инфекционной природы

I. Вирусный миозит

II. Миозит при токсоплазмозе III. Миозит при трихинеллезе IV. Миозит при цистицеркозе

C.Миопатии, вызываемые лекарственными средствами и токсинами

Этиология и патогенез

Этиология идиопатического дерматомиозита (полимиозита) неизвестна. Предполагается роль вирусной инфекции и генетических факторов. Наибольшее внимание уделяется пикарновирусам (особенно эховирусам), Коксаки-вирусам. Хроническая вирусная инфекция персистирует в мышцах и вызывает вторичный иммун-

76 Ревматическиеисистемныезаболеваниясоединительнойткани

ный ответ с развитием полимиозита (Н. Г. Гусева, 1974). Имеет значение также антигенная мимикрия (сходство антигенной структуры вирусов и мышц), обусловливающая появление перекрестных антител (аутоантител) к мышцам с последующим образованием иммунных комплексов.

Генетические факторы также играют большую роль в развитии заболевания. Иммуногенетическим маркером дерматомиозита (полимиозита) являются определенные HLA антигены. При дерматомиозите у детей и взрослых наиболее часто встречается сочетание HLA Bg и DR/}, а при полимиозите, ассоциированном с диффузными болезнями соединительной ткани, сочетание HLA В« и В40Носительство определенных HLA-антигснов сочетается с продукцией определенных миозит-специфических антител.

Предрасполагающими или триггерными (пусковыми) факторами развития болезни являются: обострение очаговой инфекции, физические и психические травмы, переохлаждения, перегревания, гиперинсоляция, вакцинация, лекарственная аллергия.

Основным патогенетическим фактором дерматомиозита (полимиоэита) является аутоиммунный механизм, появление аутоантител, направленных против цитоплазматических белков и рибонуклеиновых кислот, входящих в состав мышечной ткани. Развитию аутоиммунных механизмов способствуют дисбаланс в соотношении Т- и В-лимфоцитов и снижение Т-супрессорной функции.

Специфические для идиопатического дерматомиозита (полимиозита) антитела подразделяются на 4 группы (Е. Л. Насонов и соавт., 1997):

•I группа — антитела к аминоацилсинтетазам тРНК, в т.ч. анти- Jo-1 (аминоацилсинтетазы катализируют связывание отдельных аминокислот с соответствующей тРНК);

•II группа — антитела, реагирующие с частицами сигнального распознавания (эти частицы обеспечивают перенос синтезиро ванных белковых молекул к эндоплазматической сети);

•III группа — антитела к Mi-2 (белково-ядерный комплекс с неизвестной функцией);

•IV группа — антитела, связывающиеся с фактором i-a (обеспе чивает перенос аминоацил-тРНК к рибосомам и цитоплазматическим субстанциям с неизвестной функцией).

Названные миозит-специфические антитела встречаются у 40-50% больных при дерматомиозите (полимиозите). Анти-М1-2 более характерны для дерматомиозита, анти-Jo-l — для полимиозита. Достаточно часто при этих заболеваниях обнаруживаются и Неспецифические антитела (к миозину, тиреоглобулину, эндотелиальным клеткам, РФ и др.).

Миозит-специфические антитела, циркулирующие и фиксированные иммунные комплексы вызывают иммуновоспалительный

процесс в мышцах (поперечно-полосатых и гладких). Кроме того, большое патогенетическое значение имеет цитотоксический эффект Т-лимфоцитов против клеток мышечной ткани.

Классификация

(Е. М. Таресв, Н. Г, Гусева, 1965)

A.Происхождение:

I. Идиопатический (первичный).

П. ПарансопластическиЙ (вторичный).

B.Течение: I. Острое.

II.Подострое.

III.Хроническое.

C.Периоды:

I.Продромальный: от нескольких дней до месяца. П. Манифестный с кожным, мышечным, общим синдромами. III. Дистрофический, или кахектический, терминальный, период осложнений.

D.Степени активности: I, И, III.

E.Основные клинические признаки (синдромы).

Кроме первичного идиопатического дерматомиозита (полимиоэита) выделяют опухолевый (вторичный) ДМ, составляю- щий20-30% всех случаев.

Клиническая картина

1.Начало заболевания обычно постепенное. Больные жалуются на неуклонно прогрессирующую слабость в проксимальных мышцах рук и ног. У некоторых больных мышечная слабость нарастает в течение 5-10 лет. Менее характерно острое начало, когда в течение 2-4 недель появляются резкие боли и слабость в мышцах, повышение температуры тела и быстро развивается тяжелое состояние больного. Иногда первыми предшест вующими симптомами болезни бывают кожные сыпи, синдром РеЙно, полиартралгии.

2.Поражение мышц является ведущим признаком болезни. Особенно характерна резко выраженная слабость прокси мальных отделов мышц верхних и нижних конечностей, а также мышц шеи. Больному трудно подняться с постели, умываться, причесываться, одеваться, входить в транспорт. В очень тяжелых случаях больные не могут приподнять голову с подушки и удержать ее (голова падает на грудь), не могут ходить без посторонней помощи, удерживать в руках даже не тяжелые предметы. При вовлечении в патологический процесс мышц глотки, пищевода, гортани нарушается речь, появляются приступы кашля, затруднение при глотании пищи, по-

78 Ревматические и системные заболевания соединительной ткани

перхивание. Дистальные отделы мышц рук и ног поражаются реже и в меньшей степени. При исследовании мышц отмечаются болезненность, отечность, при длительном течении болезни (особенно полимиозита) возможна мышечная атрофия. При поражении межреберных мышц и диафрагмы нарушается вентиляционная функция легких, что способствует развитию пневмоний. Мышцы лица и глазные мышцы поражаются чрезвычайно редко.

3.Поражение кожи — характерный признак дерматомиозита, проявляется следующими симптомами:

•эритематозно-пятнистая сыпь в области верхних век (периорбитальный отек и эритема в виде «очков»), скуловых костей, крыльев носа, носогубной складки, в области верхних отделов грудины, спины, локтевых, коленных, пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставов;

•симптом Готтрона (эритематозные шелушащиеся пятна в об ласти проксимальных межфаланговых суставов пальцев рук);

•покраснение и шелушение кожи ладоней;

•околоногтевая эритема, исчерченность и ломкость ногтей;

•пойкилодерматомиозит — чередование очагов пигментации и депигментации со множеством телеангиэктазий, истощением кожи, ее сухостью и гиперкератозом;

•при длительном течении заболевания кожа становится атрофичной с участками депигментации.

4.Поражение слизистых ободочек проявляется конъюнктивитом, стоматитом, гиперемией, отеком в области неба, задней стенки глотки.

5.Суставный синдром для дерматомиозита (полимиозита) малохарактерен, однако может наблюдаться. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, реже локтевые, плечевые, коленные, голеностопные суставы. На блюдается болезненность, отек, гиперемия кожи, ограничение подвижности названных суставов. Следует отметить, что сус тавный синдром полностью обратим под влиянием глкжокортикоидов, деформация суставов нехарактерна. Хронический деформирующий артрит развивается очень редко и, главным образом, у больных, в крови которых имеются антитела к Jo-1- антигену.

6.Кальциноз — характерный признак хронического ювенильного дерматомиозита, реже наблюдается у взрослых. Кальцификаты располагаются подкожно или внутрикожно и внутрифасциально вблизи пораженных мышц и в пораженных мышцах, преимущественно в области плечевого и тазового пояса. Отложения кальция возможны также в проекции локтевых и коленных суставов, ягодиц.

Массивная кальцификация тканей может вызвать инвалидизацию больных. Подкожное отложение кальцинатов может вызвать изъязвление кожи и выход соединений кальция в виде крошковатых масс.

7.Поражение сердца наблюдается часто у больных дерматомиозитом (полимиозитом) и характеризуется следующими проявлениями:

•миокардит, миокардиофиброз: тахикардия, умеренное расши рение границ сердца, приглушение тонов, чаще в области вер хушки, аритмии, артериальная гипотензия, на ЭКГ — атриовентрикулярная блокада различных степеней, изменения зубца Т, смещение интервала ST книзу от изолинии;

•перикардит бывает редко, описаны случаи развития констриктивного перикардита.

8.Поражение легких обусловлено развитием интерстициальной пневмонии, фибрознрующего альвеолита, гиповентиляцией (поражение межреберных мышц, мышц диафрагмы), аспира цией при нарушениях глотания и проявляется одышкой, обильной, рассеянной по всем легочным полям крепитацией, иногда сухими хрипами, кашлем. При рентгенологическом исследовании легких выявляется базальный пневмосклероз.

9.Поражениежелудочиокишенноготрактапроявляетсяснижением аппетита, дисфагией, нередко болями в животе. В основе этих проявлений лежит нарушение функции мышц глотки, пищевода, васкулиты желудочнокишечного тракта. Приблизи тельно у 30% больных наблюдаются увеличение печени и нарушение ее функциональной способности.

10.Поражение почек наблюдается очень редко. У отдельных больных наблюдается гломерулонефрит, характеризующийся протеинурией, очень редко — нефротическим синдромом.

11.Поражение нервной -системы малохарактерно. Могут наблюдаться в отдельных случаях резко выраженный полиневрит; наиболее часто имеются выраженные вегетативные дисфункции.

12.Поражениеэндокриннойсистемынаблюдаетсяввидеснижения функции половых желез, надпочечников при тяжелом течении заболевания.

Клинические варианты

По течению выделяют 3 основные формы ДМ (А. П. Соловьева, 1980): острую, подострую, хроническую. Острое течение характеризуется генерализованным поражением мускулатуры вплоть до полной обездвиженности, дисфагией, эритемой, поражением сердца и других органов с летальным исходом через 2-6 мес от начала ДМ. При своевременной массивной терапии глюкокортикоидами возможен переход к подострому и хрони-

SO Ревматические и системные заболевания соединительной ткани

ческому течению. Подострое течение отличается более медленным, постепенным нарастанием симптомов, цикличностью, через 1-2 года от начала ДМ отмечается развернутая клиническая картина. Хроническое течение — более благоприятный, циклический вариант с умеренной мышечной слабостью, миалгиями, эритематозной сыпью, иногда без поражения кожи. Возможно локальное поражение мышц.

О степени активности судят на основании неспецифических острофазовых показателей (увеличение СОЭ при I ст. — до 20; при II ст.- 21-40; при III ст. — более 40 мм/ч) и иммунологических тестов, в частности, увеличения IgG.

Е. М. Тареев, Н. Г. Гусева (1965) выделили следующие'периодыДМ.

Первый период, начальный, продромальный, от несколькюг дней до месяца и более, проявляется нередко лишь мышечными или только кожными признаками, гиперемией или отеком верхних век, недомоганием, повышением температуры тела. Второй период, манифестный, с выраженными основными синдромами — кожным, мышечным, общим. Третий период, поздний, дистрофический (кахектический), терминальный, период осложнений.

Клиническиеособенностиотдельныхиммунологических вариантовдерматомиозита(полимиозита)

1.Дерматомиозит и полимиозит с миозитспецифическими анти- синтетазнымиJo-1-антителамиимеютследующиеособенности:

•острое начало миозита;

•лихорадка;

•симметричный артрит;

•интерстициальное поражение легких;

•синдром Рейно;

•«рука механика» (покраснение и шелушение кожи ладоней);

•начало заболевания преимущественно весной;

•неполный ответ на применение глюкокортикоидных препара тов.

2.Дерматомиозит (полимиозит) с миозитспецифическими анти теламинеантисинтетазнымицитоплазматическимианти-SRP имеетследующиеособенности:

■более частая заболеваемость мужчин, чем женщин (6:1);

•острое начало и тяжелое течение миозита;

•высокая частота поражения сердца;

•плохойответ на лечение глюкокортикоидами.

3.Дерматомиозит (полимиозит) с миозитспецифическими антиядерными антителами — анти-РМ наиболее характерен

для перекрестного синдрома — сочетания полимиозита и системной склеродермии. Иногда эти антитела выявляются при ювенильном дерматомиозите.

Клинико-морфологичесЕиеособенности дерматомиознтас«включениями»

•развитие слабости и атрофии не только проксимальных, но и дистальных мышц;

•умеренное или минимальное повышение уровня в крови мы шечныхферментов;

•выявление нейропатических изменений при электромиогра фии;

•редкая ассоциация с диффузными болезнями соединительной ткани и( злокачественными новообразованиями;

•резистентность к лечению глюкокортикоидами;

•вбиоптатах мышцвыявляются «очерченные вакуоли», крупные внутриядерные и внутриплазматические включения (при свето вой микроскопии) и микротубулярные элементы (при элек тронной микроскопии).

Диагностические критерии

Диагностическиекритерии(А. П. Соловьева, 1980)

1.Кожныйсиндром: эритема, имеющаявидсолнечного ожогаили пурпурно-лиловая на открытых частях тела, над суставами, параорбитальный отек, эритема верхнего века с лиловым оттенком — «дерматомиозитовые очки», капилляриты ладоней, пальцевых подушечек; плотный или тестоватый отек лица, кистей, реже стоп, голеней, туловища (в сочетании с эритемой).

2.Скелетно-мышечный синдром: генерализованное поражение поперечно-полосатых мышц, на ранних этапах — нарастающая слабость мышц плечевого пояса и проксимальных отделов нижних конечностей, миалгии, отеки мышц; позже миосклероз, контрактуры, атрофии проксимальных отделов конечностей.

3.Висцерально-мышечныйсиндром: поражениедыхательныхмышц,

включая диафрагму (одышка, высокое стояние и вялость дыха тельных экскурсий диафрагмы, снижение жизненной емкости легких и резерва дыхания), глотки, пищевода, гортани (дисфагия, поперхивание, дисфония), миокарда (миокардит, дистро фия, интерстициальный отек);

4.Общий синдром: тяжелое общее состояние, лихорадка, выпадение волос, аменорея.

5.Лабораторные данные: креатинурия, ПОЕпилениесодержанияв

82 Ревматическиеисистемныезаболеваниясоединительнойткани

крови трансаминаз, миоглобина, альдолаэы, креатининфосфокиназы, лактатдегидрогеназы.

6.Морфологическая картина: воспалительно-дистрофические из менения, которые заканчиваются развитием склероза, атрофи ей мышечных волокон, кальцинозом; дистрофия мышечных волокон характеризуется разволокнением, потерей поперечно полосатой исчерченности, истончением волокна, глыбчатым распадом, гомогенизацией и постепенным их исчезновением, фрагментацией мышечных волокон вплоть до некроза; воспалительная реакция проявляется периваскулярным отеком, очагами круглоклеточной инфильтрации лимфоцитов и плаз матических клеток; воспалительная инфильтрация располагается периваскулярно между мышечными волокнами и межмышечной соединительной тканью; мышечные волокна отечны, разъединены.

7.Электромиография: снижение амплитуды бионапряжений пораженных мышц.

Диагноз ДМ достоверен при наличии двух-трех признаков, причем обязательны кожный и мышечный синдромы, которые наиболее типичны и в 100% случаев являются первыми признаками болезни. С висцеральной патологии ДМ практически не начинается.

Диагностическиекритериидерматомнознтаиполнмнознта

(Bohan, Fetter, 1975)

1.Дерматологические проявления, включающие гелиотропную окраску кожи век с периорбитальным отеком; чешуйчатый эритематозный дерматит на тыльной поверхности кистей, особенно над пястнофаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами (синдром Готтрона) и поражение кожи над коленными, локтевыми суставами, кожи лица, шеи, верхней половины грудной клетки.

2.Симметричная слабость мышц плечевого и тазового пояса и передних сгибателей шеи, прогрессирующая в течение нескольких недель или месяцев в сочетании или при отсутствиидисфагииилипоражения дыхательноймускулатуры.

3.Повышение сывороточной концентрации мышечных ферментов (КФК, альдолаза, ACT, АЛТ и ЛДГ).

4.Электромиографические изменения: короткие, мелкие поли фазные моторные единицы, фибрилляции.

5.При гистологическом исследовании мышц признаки некроза мышечных фибрил 1 и 2 типов, фагоцитоз, регенерация с базофилией, крупные ядра и ядрышки в сарколемме, перифасциальная атрофия, вариабельность размера миофибрилл, воспалительныйэкссудат.

При наличии первого и любых двух из последующих четырех критериев диагностируется дерматомиозит, при наличие четырех

A.Основные

1.Характерное поражение кожи: периорбитальный отек и эритема (симптом «очков»); телеангиэктазии, эритема на открытых участках тела (лицо, шея, верхняя часть груди, конечности).

2.Поражение мышц (преимущественно проксимальных отделов конечностей), выражающееся в мышечной слабости, миалгиях, отеке и позже — атрофии.

3.Характерная патоморфология мышц при биопсии (дегенера ция, некроз, базофилия, воспалительные инфильтраты, фиброз).

4.Увеличение активности сывороточных ферментов — КФК, альдолазы, трансаминаз на 50% и более по сравнению с нормой.

5.Характерные данные электромиографического исследования. B. Дополнительные

1.Калыщноз.

2.Дисфагия.

Диагноздерматомиозитадостоверен:

•при наличии трех основных критериев и сыпи;

•при наличии 2 основных, 2 дополнительных критериев и сыпи.

Диагноздерматомиозитавероятен:

•при наличии первого основного критерия;

•приналичиидвух, остальныхизосновныхкритериев;

•при наличии одного основного и двух дополнительных крите риев.

Диагноз полимиозита достоверен при наличии четырех критери-

ев без сыпи.

Лабораторные данные

1.OAK: У ча&и больных признаки умеренной анемии, лей коцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, реже — лейкопения, эозинофилия, СОЭ увеличивается соответственно активности патологического процесса.

2.БАК: повышение содержания аг- и у-глобулинов, серомукоида, фибрина, фибриногена, сиаловых кислот, миоглобина, гаптоглобина, креатина, активности креатинфосфокиназы (нормальный уровень КФК при тяжелой мышечной атрофии и при наличии в крови ингибитора КФК), трансаминаэ, особенно АсАТ, ЛДГ и альдолазы, что отражает остроту и

84 Ревматическиеисистемныезаболеваниясоединительнойткани

распространенность поражения мышц. Возможно повышение уровня мочевой кислоты.

3.ИИ: снижение титра комплемента, в небольшом титре РФ, в небольшом количестве и незакономерно — LE-клетки, антитела к ДНК, снижение количества Т-лимфоцитов и Т-супрессорной функции, повышение содержания IgM и igG и

снижение — IgA; HIA B8> DR3, DR5, DRW52, высокие титры миозитспецифических антител.

4.Исследование биоптатов кожно-мышечного лоскута: тяжелый миозит, потеря поперечной исчерченности, фрагментация и вакуолизация мышц, круглоклеточная инфильтрация, атрофия и фиброз их. В коже — атрофия сосочков, дистрофия волося ных фолликулов и сальных желез, изменения коллагеновых волокон, периваскулярная инфильтрация.

Инструментальные исследования .

Электромиограмма: тяжелые мышечные изменения — короткие волны с полифазовыми изменениями, фибриллярные осцилляции в состоянии покоя.

ЭКГ: диффузные изменения, нарушения ритма и проводимости.

Рентгенологическое исследование способствует уточнению сте-

пени поражения мягких тканей и внутренних органов. Рентгенограммы следует проводить с помощью мягкого излучения, чтобы получить структуру мягких тканей. В острой стадии ДМ мышцы выглядят более прозрачными, отмечаются просветления. При хроническом ДМ появляются кальцификаты в мягких тканях. В легких определяется ннтерстициальный фиброз, преимущественно базальных отделов, кальцификаты плевры. Сердце увеличено в, размерах. В костях может быть умеренный остеопороз.

Спирография: рестрикгивнаядыхательнаянедостаточность.

Программа обследования

1.ОА крови и мочи, креатин и креатинин в моче.

2.БАК: общий белок и белковые фракции, фибриноген, фибрин, серомукоид, гаптоглобин, сиаловые кислоты, СРП, креатинин, креатин, креатинфосфокиназа, ЛДГ (общая, а также сердечная фракция), миоглобин, аминотрансферазы, альдолаза, мочевина, мочевая кислота.

3.ИЙ крови: Т- и В-лимфоциты, субпопуляции Т-лимфоцитов, иммуноглобулины, комплемент, РФ, LE-клстки, антитела к ДНК.

4.Биопсия кожно-мышечного лоскута, миоэнтспецифические антитела, HLA-антигены.

5.Рентгенологическое исследование сердца, легких, костей, желудочнокишечного тракта.

6.ЭКГ

7.Электромиография.

8.Спирография.

Примеры формулировки диагноза

1.Идиопатический дерматомиозит, подострое течение, манифест ный период. III степень активности; эритема кожи, параорбитальный отек, мышечная тетраплегия, поражение мышц глотки, гортани, пищевода, диафрагмы, дисфагия; аегшрационная пневмония.

2.Рак молочной железы III стадии. Паранеопластический дерма томиозит, подострое течение, манифестный период, III степень активности; эритема кожи, параорбитальный отек; поражение мышц глотки, глаз.

Детский (ювенильный) дерматомиозит

Детский (ювенильный) дерматомиозит протекает в целом' так же, как и у взрослых, но имеет следующие особенности:

•наличие распространенного васкулита, проявляющегося кли нически (микронекрозы в области ногтевого ложа, изъязвления и некрозы кожи, кишечника, поражение сосудов сетчатки) и морфологически в биоптатах мышц;

•частое развитие подкожного кальциноза (в 5 раз чаще, чем у взрослых);

•отсутствие сочетаний с опухолевым процессом;

•редкое сочетание с другими диффузными болезнями соедини тельной ткани.

Вторичный (опухолевый) дерматомиозит

Практически любая злокачественная опухоль, в том числе гемобластоэы, может вызвать развитие вторичного дерматомиозита (полимиозита), но чаще это опухоли мочеполовой системы, почек, легких, желудка.

ДИФФУЗНЫЙ ЭОЗИНОФИЛЬНЫИ ФАСЦИИТ

Диффузный эозинофильныи фасциит (ДЭФ) — системное заболевание соединительной ткани с преимущественным инфильт- ративно-фиброзным поражением фасций конечностей, сопровождающееся склеродермоподобным плотным отеком кожи, сгибательными контрактурами, эозинофилией и гипергаммаглобулинемией. Заболевание чаще развивается у мужчин преимущественно в возрасте 26-60 лет.

86 Ревматические и системные заболевания соединительной ткани

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез окончательно не выяснены. Возможна связь развития заболевания с предшествующими чрезмерной физической нагрузкой, травмой, инфекцией, аллергической реакцией. В основе заболевания лежит иммунное воспаление с участием тучных клеток, эозинофилов, медиаторов-интерлейкинов. В результате развивается поражение глубоких фасций и прилежащих тканей (мышц, подкожной клетчатки, кожи), в которых отмечаются отек, фибриноидные изменения коллагеновых волокон, инфильтрация лимфоцитами, макрофагами, эозинофилами, плазматическими клетками, васкулиты, а в поздние сроки — склеротические изменения.

Клиническая картина

1.Жалобы больных: чувство «набухания», распирания и уплотне ния в тканях преимущественно в области предплечий, голеней; боли в мышцах; ограничение подвижности в руках и ногах. Иногда слабость, повышение температуры тела.

2.При объективном исследовании определяется двустороннее симметричное уплотнение предплечий, голеней, возможно вовлечение в патологический процесс плеч, бедер, туловища, очень редко — лица и шеи. Дистальные отделы конечностей обычно интактны, однако у некоторых больных возможно развитие теносиновита и синдрома карпального канала (см. гл. «Ревматоидный артрит»), утолщение ладонного апоневроза. Характерно развитие сгибательных контрактур в области локтевых и плечевых суставов, реже — пальцев рук. В области поражения возможны гиперпигментация кожи, гиперкератоз. На внутренней стороне предплечий и плеч наблюдаются изменения по типу «апельсиновой корки», что более заметно при отведении рук в сторону.

3.Возможно в редких случаях поражение внутренних органов (пневмофиброз, нарушение моторики пищевода, увеличение печени, селезенки). В этой стадии необходимо проводить тщательную дифференциальную диагностику с системной склеродермией.

4.Общие проявления — в редких случаях бывают лихорадка (чаще субфебрильная), слабость, похудание.

Диагностические критерии

(Н. Г. Гусева, 1997)

А. Основные

1.Связь с предшествующим физическим перенапряжением.

2.Острое начало с уплотнением тканей преимущественно в области предплечий и голеней и ограничением движений.

3.Развитие сгибательных контрактур.

4.Поражение кожи по типу «апельсиновой корки».

5.Эозинофилия в периферической крови.

6.Клеточная инфильтрация фасции с преобладанием макрофагов и лимфоцитов и примесью эозинофилов.

7.Положительный эффект глюкокортикоидов и благоприятный прогноз.

В. Дополнительные

1.Артралгии.

2.Миалгии.

3.Локальная мышечная слабость.

4.Гиперпигментация кожи.

5.Синдром запястного канала.

6.Гипергаммаглобулинемия.

7.Увеличение СОЭ.

Дифференциальная диагностика ДЭФ представлена в табл. 15.

Лабораторные данные

1.OAK: гиперэозинофилия(до5ОЯУ, возрастание СОЭ.

2.БАК: повышение уровня а%- и у-глобулинов, фибрина, серомукоида, сиаловых кислот, появление СРП.

3.ИИ крови: повышение содержания IgG, IgM, повышение уровня ЦИК, у Уз больных — повышение титров РФ и АНФ.

4.Биопсия кожно-мышечного лоскута: утолщение и отек фасции, клеточная инфильтрация ее мононуклеарами, эозинофилами, помутнение глубоких слоев фасции, плотный фиброз. При иммунофлюоресцентном изучении биоптата — отложение IgG и Сз-компонента комплемента в глубокой фасции.

Программа обследования

1.ОА крови, мочи.

2.БАК: общий белок, белковые фракции, фибрин, серомукоид, сиаловыс кислоты.

3.Биопсия кожно-мышечного лоскута.

СИНД

РОМ

ШАР

ПА

Син

дром

Шарпа (смеша нное соедини тельнот канное заболев ание) — клиник о- иммуно логичес кий синдро

м

системн

ого поражения соедини тельной ткани, проявля ющийся сочетан ием отдельн ых клинич еских признак ов системн ой склерод ермии, полими озита, систем ной красной волчанк

и и

присутс твием в крови

больны

х

антител

к

рибону

клеопр

отеину

(В. А.

Насоно ва, 1989)

Описан

Sharp в 1972 г.

Этиол огия и патоге нез

Син

дром

Шарпа

—

аутоим

мунное

заболев ание с образов анием значите льного количес тва аутоант ител к полипе птиду, связанн ому с рибону клеопро теином

\5\

(богато му уридин ом). Эти антител

а

считают

ся

иммуно

логичес

ким

маркеро

м

синдро

ма Шарпа. Предполага ют, что развити

е

синдро

ма

Шарпа

обуслов

лено

молеку

лярной

мимикр

ией

между

полипе

птидом

рибону

клеопро

теина

U] и

сходны

м

компон ентом а ретрови русах, в результ ате чего аутоант и-тела, вырабат ывающ иеся на экзоген ный ретрови рус или экспрес сию эндоген ного вируса, реагиру ют с собстве нным

рибонуклеопротеином. Согласно мнению AlacronSegovia (1987), антитела к Ui рибонуклеопротеину проникают в Т-лимфоциты- супрессоры и разрушают их, в результате чего отмечается пролиферация Т-хелперов, что способствует развитию аутоиммунных нарушений.

Клиническая картина

1.Болеют преимущественно женщины.

2.Суставный синдром в виде полиартралгий, артритов, у 30% больных на рентгенограммах — эрозиикостей.

3.Мышечный синдром: миалгии, мышечная слабость в прокси мальных отделах, уплотнения мышц, в крови повышение содержания креатинфосфокиназы, аспарагиновой аминотрансферазы.

4.Кожный синдром: склеродермоподобные изменения, телеангиэктазии, эритематозные и гипоили гиперпигментированные пятна, дискоидная волчанка, алопеция, периорбнтальная пигментация.

5.Синдром Рейно у85% больных.

6.Висцеральные поражения: гипотония пищевода с нарушением глотания, поражение легких (диффузный фиброз с нарушением рестриктивной функции и легочной гипертензией); пери кардит, миокардит, редко — аортальная недостаточностьОсобенность синдрома Шарпа — редкое поражение почек (лишь у 10% больных) по типу гломерулонефрита. Возможно увеличение печени и селезенки, лимфоузлов, повышение температурытела.

7.У 50% больных развивается вторичный синдром Шегрена.

90 Ревматические и системные заболевания соединительной ткани

Диагностические критерии

Диагностические критерии смешанного соединительнотканного заболевания по Alacron-Segovia, цит.: В. А. Насонова

(1997):

1.Серологический признак: положительная антирибонуклеопротеиновая реакция в гемаглютинационном титре 1:600 или выше.

2.Клинические признаки:

•отек кистей;

•синовит;

•миозит;

•синдром Рейно;

•акросклероз.

Диагноз синдрома Шарпа достоверен при наличии серологического признака и 3 клинических. Однако в случае преобладания у больного 3 склеродермических маркеров (отек кистей, синдром Рейно, акросклероз), необходимо учитывать четвертый признак (миозит или синовит).

Лабораторные данные

1.OAK: признаки анемии, лейкопения, повышение СОЭ.

2.БАК: повышение уровня o-i- и у-глобулинов, фибрина, сиаловых кислот, серомукоида, АсАТ, КФК, альдолазы, появление СРП,

3.ИИ крови: обнаруживаются LE-клетки, РФ, антитела к рибонуклеопротеину, ДНК.

4.В биоптатах мышц — картина миозита, некрозов мышц.

Программа обследования

1.ОА крови, мочи.

2.БАК: общий белок, белковые фракции, серомукоид, сиаловые кислоты, фибрин, креагинфосфокиназа, креатин, креатинин, аспарагиновая аминотрансфераза, альдолаза.

3.Исследование крови на LE-клетки, РФ, антитела к ДНК, анти тела к Ui рибонуклеопротеину.

4.Биопсия кожно-мышечного лоскута.

БОЛЕЗНЬ ШЕГРЕНА

1.Поражение слезных желез, роговицы, конъюнктивы, ксерофтальмия в виде сухого кератоконъюнктивита, что проявляется ощущением инородного тела в глазу, светобоязнью, жжением в глазах, покраснением глаз, отсутствием слез, эрозиями