Tom_2

клоны взаимодействуют со щитовидной железой по типу гипс чувствительности замедленного типа, происходит цитотоксичсс повреждение щитовидной железы, что способствует поступле1__ в кровь ее антигенов, которые индуцируют продукцию антител

Известны следующие виды антител при АИТ: антитела к тире-! оглобулину; антитела к микросомальной фракции фолликулярно; эпителия; цитоксические антитела, ингибирующие активнс пероксидаэы (Okamoto, 1991), не идентичные антителам к мик*-^ сомальной фракции; антитела к рецепторам тиреотропина; рост! стимулирующиеантитела; антителакоII коллоидномуантигену. , щ

Циркулирующие в крови антитела к тиреоглобулину и микросомальной фракции кооперируются с Т-лимфоцитами-киллера при этом высвобождаются лимфокины (лимфотоксин, фактор мотаксиса, фактор некроза опухолей и др.), которые оказыви. цитотоксическое действие, вызывают воспалительный процеи« повреждают тиреоциты (антителозависимая клеточноопосредован^ ная цитотоксичность). Длительный процесс аутоагресии привод] к снижению функции железы и по принципу обратной связи „ гиперпродукции тиреотропина. Это ведет к увеличению щитовид«| ной железы (гипертрофическая форма АИТ), чему способе! такжеростстимулирующиеантитела.

Однако по мере продолжающегося цитотоксического действ! Т- лимфоцитов-киллеров (эффекторов) и антител прогрессир! процесс разрушения тиреоцитов, железа резко уменьшается в рг мерах, развивается фиброз, наступает гипотиреоз (атрофичес* формаАИТ).

Антитела к микросомальному антигену (фракции) фоллику-| лярного эпителия обладают цитотоксическим действием на видную железу, она значительно повреждается, аутоантиге1„- свойства ее усугубляются, в дальнейшем формируется фиброз снижается функция щитовидной железы. ,^

Значение антител к коллоидному антигену пока не выяснено. "*

Гистологическиприаутоиммунномтиреоидитеобнаруживаются;; следующиеизменения:

■ диффузная (иногда очаговая) инфильтрация щитовидной желе" зы лимфоцитами и плазматическими клетками;

•разрушение фолликулов и их базальной мембраны;

•появление больших эпителиальных оксифильных клеток кенази (клетки дегенерирующего гиреоидного эпителия);

•наряду с лимфоидной инфильтрацией встречаются очаги фиб-1 роза.

Классификация

(Н- И- Кустова, Т. П. Киселева, А. П. Калинин, 1986, с дополнениями)

I.По нозологическому признаку;

•АИТ как самостоятельное заболевание;

•АИТ, сочетающийся с другойтиреоидной патологией;

•АИТ как синдром более общего аутоиммунного забо левания;

•послеродовый* («молчащий»). II. По форме:

•гипертрофический (в том числе узловой);

•атрофический.

III. По функциональной активности щитовидной железы:

•эутиреоидный;

•гипотиреоидный;

•пшертиреоидный.

IV. По клиническому течению:

•клинически выраженный;

•латентный.

V. По распространенности аутоиммунного процесса в щитовиднойжелезе:

•очаговый;

•диффузный.

* В последние годы предложено В I раздел классификации включать еще послеродовый АИТ.

Клиническая картина

Заболевание встречается у женщин в 4-7 раз чаще, чем у мужчин; может развиваться в любом возрасте, особенно часто после 60

лет.

Гипертрофическая форма

При гипертрофической форме АИТ продуцируются цитостимулирующие антитела, они увеличивают рост, размеры щитовидной железы и часто вызывают ее гиперфункцию. Гипертрофическая Форма развивается медленно, может начинаться еще в детстве, а затем проявляется в пубертате иливзрослом возрасте.

Основныежалобыбольных: " увеличениещитовиднойжелезы;

•затруднение при глотании;

•возможно наличиеслабости;

•чувство (давления шеи.

При осмотре определяется диффузное увеличение щитоь.,^, железы, она плотна, имеет дольчато-эластичную консистенцию^ спаяна с кожей. В дальнейшем плотность железы увеличив^ возможна бугристость, симптом качания (при пальпации о; доли покачивается другая). Болезненность щитовидной бывает при сочетании с подострым тиреоидитом.

У 5% больных гипертрофической формой наблюдается по] шение функции щитовидной железы, что дает картину тире( _ сикоза — так называемый «хаси-токсикоз». Больных беспо* сердцебиение, чувство жара, потливость, похудание, раздрг тельность.

«Хаси-токсикоз» имеетсвоиособенности:

•протекает волнообразно, с периодами ухудшения и улучше]

•тиреотоксикоз поддается лечению лучше, чем приДТЗ;

•характерно наличие офтальмопатии;

•наблюдается обычно в начале заболевания;

•рецидивы гипертиреоза провоцируются острыми респира! ными инфекциями, психическими и физическими nepei ми, беременностью, родами, абортами.

И. Д. Левит считает, что «хаси-токсикоз» не характерен АИТ, при гипертиреозе речь идет о сочетании с диффузным сическим зобом.

Вдальнейшем гипертрофическая форма постепенно npi_

кразвитию гипотиреоза, что проявляется увеличением веса,

тозностью, сухостью и шелушением кожи, зябкостью, запор брадикардией, снижением памяти, выпадением волос, наруше! полояых функций, анемией, повышенным уровнем Т7Т и ci нием Тз, Т4 в крови.

Гипертрофическая (гиперпластическая) форма часто соче!

сHLA В8 иDR5.

Атрофическая форма

Атрофическая форма имеет следующие особенности: щито! ная железа не прощупывается, при этом определяется юн гипотиреоза (см. «Гипотиреоз*); это та ситуация, которая р* называлась«идиопатическийгипотиреоз». ;

Эта форма обусловлена действием цитотоксических антител Jk Т-киллеров, под влиянием которых щитовидная железа уменьшу ется, в ней развивается фиброз и функция ее угнетается.

Атрофическая форма развивается постепенно, в течение десятилетий и распознается обычно тогда, когда развивается гипотиреоз. Для этой формы характерно наличие HIA-DR3, при этом возможна галакторея-аменорея в связи с избытком тиреолиберкн*- И. Д. Левит (1991) считает характерной для атрофической фор»я*

дИТ артериальную гипертензию, которая обусловлена напряжением оси гипоталамус~пшс4тз-щитовидная железа при гипотиреозе.

фокальная (очаговая) форма

фокальная (очаговая) форма аутоиммунного тиреоидита характеризуется поражением одной доли (эта доля маленькая, плотная). Пункционная биопсия выявляет в этой доле признаки аутоиммунноготиреоидита.

Латентная форма

Латентная форма характеризуется наличием лишь иммунологических признаков заболевания без клинических проявлений. Размерыщитовиднойжелезынормальные.

Латентная форма часто сочетается с узловым зобом.

В зависимости от функционального состояния щитовидной железы при любом варианте (форме) аутоиммунного тиреоидита может быть: эутиреоз, гипертиреоз (редко) или гипотиреоз.

И. Д. Левит выделяет следующие варианты клинического тече-

нияАИТ:

•типичное первично-хроническое с постепенным малозаметным началом;

•с острым началом и частыми обострениями по типу подострого тиреоидита, в такой ситуации речь идет о сочетании аутоим мунногоиподострого тиреоидитов;

•со спонтанной ремиссией;

•сочетание с ДТЗ, раком или лимфомой щитовидной железы.

Группы лиц с высоким риском развития АИТ

1- Перенесшие диффузный токсический зоб.

2.Перенесшие операцию на щитовидной железе; при гистологи ческом исследовании резецированной щитовидной железы об наруживалась ее небольшая лимфоидная инфильтрация.

3.Больные с любой формой эндемического зоба.

4.Больные с синдромом галактореи-аменореи.

5.Больныесахарнымдиабетом.

6.Больные с синдромом Штейна-Левенталя (склерокистозом яичников).

7.Страдающие аллергическими н аутоиммунными заболевани

ями.

°- Женщины в возрасте 40 лет истарше.

"■ Родственники больных АИТ, ДТЗ, другими аутоиммунными и аллергическими заболеваниями.

Лабораторные и инструментальные данные

1- OAK: возможнылимфоцитозиувеличение СОЭ.

2.БАК: увеличение содержания холестерина, липопротеинов, триглицеридов (при развитии гипотиреоза), уровня у-глобули» нов.

3.ИИ крови: снижение количества и функции Т-лимфоцитош,

4.УЗИ щитовидной железы: характерна неравномерность ее/ структуры с наличием гипоэхогенных участков или узлов без капсулы. Кардинальным признаком аутоиммунного тиреоиднт является диффузное снижение эхогенности ткани (Н. А. Петунина, Г. А. Герасимов, 1997). Следует помнить, что метод УЗИ' не позволяет дифференцировать АИТ и ДТЗ, т, к. при также имеется диффузное снижение эхогенности. При гипер трофической форме АИТ УЗИ выявляет увеличение размер» (объема) щитовидной железы. При атрофической форме АИТ

при УЗЙ щитовидной железы выявляется очень незначитель ный объем гипоэхогенной ткани (обычно менее 3 см3).

5.Чрескожная аспирационная тонкоигольная биопсия щитоввд- $ ной железы производится под контролем УЗИ. Пунктировать, следует несколько участков железы (3-4), в том числе узлы. В J биоптате определяются плазмоклеточная и лимфоидная ивг фильтрация, причем соотношение лимфоцитов с мелкими (до 8 микрон) и крупными (более 8 микрон) ядрами снижено щ

4.5при норме не меньше 7; оксифильные клетки Ашкеназя-1 Гюртеле (большие эпителиальные оксифильные клетки). При типичной клинике АИТ, характерных УЗИ-данных, вые ких титрах антитиреоидных антител, отсутствии подозрения злокачественное заболевание щитовидной железы пункцион*! нута биопсию можно не производить.

6.Радиоизотопное сканирование щитовидной железы с технет ем или радиоактивным йодом обнаруживает увеличение размеров (при гипертрофической форме), нечеткость KOI изменение формы (в норме форма «бабочки», при АИТ — Щ виде капли), неравномерный захват радиофармпрепарата с у| стками сниженного накопления, отсутствие интенсивного хвата в центре.

7.Определение содержания в крови антитиреоидных Диагностически значимыми титрами являются: для антител тиреоглобулину 1:100 и выше (выявляются в 7ОЯ6 случаев)» микросомальной фракции фолликулярного эпителия — 1:32 выше (выявляются у 95% больных). Наиболее важно опред лять антитела к микросомальной фракции. Часто выявляются! также антитела ко II коллоидному антигену. Этот антиген ляется нейодированным белком коллоида и отличается от реоглобулина. При ДТЗ он встречается очень редко. У больных обнаруживаются антитела к рецепторам тиреотропного гормона. С целью диагностики АИТ рекомендуется одно- *

временно определять антитела к тиреоглобулину и микросомальной фракции.

8.Радиоиммунологическое исследование гормонального статуса.

В стадии пшертиреоза повышено содержание в крови Тз, Т4; при снижении функции щитовидной железы увеличивается со держание тиреотропина (наиболее ранний признак гипотирео за), снижается уровень Тз, Т4. У больных с эутиреоидным со стоянием содержание в крови Тз, Т4, тиреотропнна нормаль ное.

9.Определение содержания в крови гтролактина — уровень его можетповышаться.

Дифференциальный диагноз

Узловой эутиреоидныи зоб

Узловую форму АИТ приходится дифференцировать с узловым эутиреоидным зобом. Отличительные признаки узлового эутиреоидногозоба:

•в крови нет антитиреоидных антител;

•в пунктате щитовидной железы нет лимфо- и плазмоклетозной инфильтрации, клеток Ашкснази.

Рак щитовидной железы

Узловая форма АИТ и рак щитовидной железы имеют общие признаки— наличие узлов и плотность щитовидной железы.

Отличительные признаки рака — малая подвижность или неподвижность узла, спаянность с окружающими тканями, регионарная лимфаденопатия, наличие в пунктате узла недифференцированных клеток с признаками пролиферации.

Диффузный токсический зоб

У больных АИТ на ранних стадиях заболевания возможны клинические проявления гипертиреоза («хаси-токсикоз»). Однако в отличие от ДТЗ при АИТ выраженность симптоматики тиреотоксикоза меньшая, нет лрогрессирования тиреотоксикоза без применения тиреостатической терапии, возможно даже самостоятельное восстановление эутиреоидного статуса, характерны высоте титры антитиреоидных антител (при ДТЗ антитела к тиреоглобулину и микросомальной фракции встречаются редко и в небольшихтитрах).

Программа обследования

1 ■ ОАкровиимочи.

2- ИИ крови: содержание и функция В- и Т-лимфоцитов, субпопуляции Т-лимфоцитов, содержание иммуноглобулинов.

3. Определение содержания в крови антител к тиреоглобулину, | микросомальной фракции.

4.Определение содержания в крови Тэ, Т4 (общего и свободно* го), тиреотропина, пролактина.

5.УЗИ щитовидной железы.

6.Тонкоигольная чрескожная пункционная биопсия щитовидной железы под контролем УЗИ.

7.Радиоизотопное сканирование щитовидной железы с техне цием или радиоактивным йодом.

Примеры формулировки диагноза

1.Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма, чески выраженное течение, эутиреоидное состояние.

2.Аутоиммунный тиреоидит, атрофическая форма, гипотирео*! средней степени тяжести.

3.Аутоиммунный тиреоидит, узловая форма, эутиреоидное стояние.

Послеродовый аутоиммунный тиреоидит

Послеродовый аутоиммунный тиреоидит (скрытый, MOJ — особая форма АИТ, развивающаяся после родов приблизь но у 5-10% всех женщин независимо от наследственной положенности и количества йода, поступающего с щху питания и водой. В последние годы появились данные об циациипослеродового тиреоидитасHLA DR3, DR4, DR5, DQ?.

Диагностические критерия

(Н. А. Петунина, Г. А. Герасимов, 1997)

1.Связь заболевания с родами.

2.Умеренно увеличенная, уплотненная, безболезненная видная железа.

3.Фазовый характер нарушения тиреоидной функции. За вание развивается через 8-12 недель после родов и : транзиторным гипертиреозом, который затем переходит в потиреоидную фазу. Приблизительно через 6-8 месяцев начала гипотиреоидной фазы вновь восстанавливается реоидное состояние. Переход в стойкий гипотиреоз б оченьредко. Функциональные нарушениящитовиднойжел< клинически не всегда выражены. Транзиторный тиреотокс обусловлен деструкцией щитовидной железы. Для него терно низкое поглощение радиоактивного йода на фоне m шения содержания в крови свободного Т4 или Тз. В отличие ДТЗ при послеродовом аутоиммунном тиреоидите в крови тиреостимулирующихантител.

4.Высокий титр антимикросомальных антител в крови.

5.Диффузные или мультифокальные гипоэхогеные изменения при УЗИ щитовидной железы.

6.Лимфоидная инфильтрация при цитологическом и гистологи ческом исследовании щитовидной железы.

7.Возрастание экскреции йода с мочой в период тиреотоксикоза вследствие деструкциитканижелезы.

8.Раннее повышение в крови уровня тнреоглобулина (инди катора тиреоидной дисфункции) позволяет выявить женщин с повышенным риском развития послеродового аутоиммунного тиреоидита.

Установлено также, что у женщин, имевших в период беременности высокие титры антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе, велик риск развития послеродовой депрессии, возможно, потому, что антитела влияют на нейротрансмитгеры головного мозга. Показано также, что антитела к пероксидазе, микросомальной фракции, обнаруженные у беременных, могут обусловливать снижение умственного развития детей (механизм неизвестен).

ФИБРОЗНЫЙ ТИРЕОИДИТ РИДЕЛЯ

Фиброзный тиреоидит — заболевание, характеризующееся массивным разрастанием соединительной ткани в щитовидной железе и признаками сдавления близлежащих органов.

Этиология и патогенез заболевания окончательно не известны. Существует мнение о роли вирусной инфекции в развитии фиброзного тиреоидита. Некоторые исследователи считают это заболевание конечной стадией аутоиммунного тиреоидита, но это признается не всеми. Морфологически заболевание характеризуется развитием резко выраженного фиброза в щитовидной железе с участками лимфоидной инфильтрации.

Клиническая картина

Заболевание чаще развивается у женщин, обычно в возрасте старше 50 лет. Фиброзный тиреоидит развивается постепенно, медленно и долгое время общее состояние больного не страдает. Ранними признаками болезни являются затруднение при глотании, ощущение «комка в горле».

В фазе развернутой клинической картины характерна следующаясимптоматика:

*нарушения дыхания, глотания, поперхивание во время еды, затруднениеречи;

*охриплость голоса и даже афония;

*щитовидная железа значительно и неравномерно увеличена, очень плотная, с бугристой поверхностью, безболезненная, ма лоподвижная, спаяна с окружающими тканями. Чаще всего поражаются одновременно все отделы щитовидной железы,

однако возможна локализация патологического процесса в qi ном каком-либо участке. Плотность железы прогрессивно щ растает, через несколько лет она становится «деревянистой»;

•регионарные лимфоузлы не увеличены;

•развивается компрессионный синдром (головные боли, шум ушах, нарушение зрения, выраженные затруднения при глота-' нии, нарушение дыхания, инъекция сосудов конък» пульсация сосудов в области шеи и висков);

•в разные сроки от начала заболевания могут появиться саде* птомы гипотиреоза (см. «Гипотиреоз»); фиброзный тирео! может сочетаться с легочным, ретроперитонеальным, медиа-$ стинальным фиброзом.

Лабораторные и инструментальные данные

1.OAK: в некоторых случаях незначительный нейтроф* лейкоцитоз, нормохромная анемия, увеличение СОЭ (o6i до 25 мм/ч).

2.Содержание в крови Т4, Тз, тиреотропина долгое время в ме. При развитии гипотиреоза уровень Тз, Т4 снижается, реотропина— повышается.

3.УЗИ щитовидной железы: определяется увеличение щи-пи

ной железы, повышение эхогенности ткани, утолщение

4.Радиоизотопноесканированиещитовидной железы: увеличе* размеров, выявляются «холодные» узлы.

5.ИИ крови: существенных изменений нет, антитиреоидные титела не выявляются или обнаруживаются в низких (редко).

6.Биопсия щитовидной железы (под контролем УЗИ): выявляет*'! ся фиброзная ткань в биоптате.

Дифференциальный диагноз

Наиболее важно отличить фиброзный тиреоидит от рака щитот) видной железы. В отличие от рака щитовидной железы для фиб-j розного тиреоидита характерно более длительное течение забойел)| вания, отсутствует увеличение регионарных лимфоузлов, уплате*.] ние распространяется на целую долю железы, а не на отдельный:'! узел, в пунктате нет атипичных клеток.

При дифференциальной диагностике с аутоиммунным тиреои-$ дитом учитывают, что для фиброзного тиреоидита характерна большая степень плотности железы, симптомы сдавления органов-3 шеи, антитиреоидные антитела в крови отсутствуют или опреде^"Щ ляются в очень низких титрах.

Программа обследования

1. OAK.

2ИИ крови: содержание и функциональная активность В- и Т-лимфоцитов, субпопуляции Т-лимфоцитов, уровень иммуноглобинов, титры антитиреоидных антител.

3.УЗИ щитовидной железы.

4.Определение содержания в кровиТз, Т4, тиреотропина.

5.Радиоизотопное сканирование щитовидной железы.

ПОДОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ

Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена) — воспалительное заболевание щитовидной железы вирусной природы, сопровождающееся деструкциейтиреоцитов.

Этиология

Заболевание вызывается вирусной инфекцией, однако специфический для этого заболевания вирус не установлен. Подострый тиреоидит может вызываться вирусом Коксаки, аденовирусами, вирусом кори, эпидемического паротита, гриппа.

Доказательствавируснойэтиологииподостроготиреоидита:

•анамнестическая связь с предшествующей вирусной инфекци ей;

■увеличение числа заболевших в периоды вспышки вирусной инфекции;

•наличие у больных высоких титров антител к вирусу Коксаки, аденовирусам, вирусам гриппа.

Предрасполагающимифакторамиявляются:

•генетическая предрасположенность, связанная с носительством антигеновН1АBW35, DR35 (факторрискаразвитияподострого тиреоидита при действии вирусной инфекции);

•наличие очагов хронической инфекции в области носоглотки.

Морфологические изменения в щитовидной железе проходят

3 стадии: раннюю, промежуточную иконечную.

Ранняя стадия. Щитовидная железа увеличена в объеме, отечна, гиперемирована, сосуды расширены, отмечается десквамация Фолликулярногоэпителия.

Промежуточная стадия. Происходит разрыв фолликулов, гибель фолликулярного эпителия, выход коллоида в перифолликулярное пространство, коллоид инфильтрируется лимфоцитами, образуются гранулемы из гигантских клеток (гигантоклеточный гранулематозныйтиреоидит).

Деструктивные процессы в щитовидной железе ведут к повыЦя шенному поступлению в кровь Тз и Т4, с чем связано развитие в $ ряде случает симптомов тиреотоксикоза.

Вместе с тиреоглобулином в кровь попадают негормональныеЙ соединения йода, они блокируют захват 1311 щитовидной железой. |

Врезультатедеструкциищитовиднойжелезыивыходавкровь]{

ееантигенов образуются антитела к тиреоглобулину, мальной и коллоидной фракциям. Явления аутоиммунизации наи-< более выражены через 2-3 недели от начала болезни, в дальнейшем по мере выздоровления аутоиммунные явления исчезают.

Конечнаястадия. Деструктивныеявления вщитовиднойжелезо^

уменьшаются, что сопровождается снижением содержания него[ мональных соединений йода в крови и восстановлением 1311. Поврежденные фолликулы замещаются соединительной тка-1| ныо, на месте воспаления формируется рубец, постепенно исчезая ют из крови антитела к антигенам щитовидной железы. У шинства больных наступает выздоровление, однако при выражен*^ ном развитии соединительной ткани в железе и ее атрофии можно развитие гипотиреоза.

Патогенез

Имеют значение следующие патогенетические факторы:

•повреждающее действие на щитовидную железу вирусной ин-| фекции, развитие вследствие этого вышеизложенных морф&-| логический изменений;

•развитие аутоиммунных реакций, образование антител к анти* генам щитовидной железы, формирование иммунных комплекс сов, активирование комплемента и развитие иммунного восп! ления. Предрасположенность к нему ассоциирована с наличие ем антигенов Н1А BW35, DRasАнтигены вирусов комплекс»^ руются с HLA-аннтигенами на поверхности тиреоцитов, спс собствуя прогрессированию патологического процесса.

Клиническая картина

Болеют чаще женщины (в 5-6 раз чаще, чем мужчины), o6i в возрасте 30-50 лет, через 3-6 недель после перенесенной BI ной инфекции. Заболевание обычно начинается остро. Клш состоит из местных иобщих симптомов.

Местные симптомы:

•интенсивные боли в области щитовидной железы, рующие в затылок, уши, нижнюю челюсть, задние отделы глотку;

•боль усиливается при поворотах головы, глотании, жеваний^

•щитовидная железа диффузно или локально увеличена, плотна, иногда вначале увеличена и болезненна правая доля, в после дующем в патологический процесс вовлекаются другие отделы железы;

■ кожа над железой горячая, гиперемированная, болезненная;

• регионарныелимфоузлыобычно неувеличены.

Общие симптомы:

ш значительноеповышениетемпературытела;

•ознобы;

•общая слабость, потливость;

•головная боль;

•явления тиреотоксикоза в начальном периоде заболевания у большинства больных: раздражительность, потливость, чувство жара, сердцебиения, похудание, горячая, влажная, гиперемиро ванная, эластичная кожа, блеск глаз, тремор пальцев вытяну тыхрук.

У некоторых больных начало и течение болезни менее острое. В соответствии с функциональным состоянием щитовидной железыШ. Милкувыделяет следующиестадиизаболевания:

1.В начале заболевания могут наблюдаться явления тиреотокси

коза, в этой фазе уровень Тз и Т4 в крови увеличен, а захват 1311 железой снижен (он подавлен большим количеством не

гормонального йода).

2.Переходная стадия — возможны признаки гиперили гипо-

-функции.

3.Стадия гипофункции — это поздняя стадия болезни, в связи с деструкцией фолликулярного эпителия и развитием аутоим мунных процессов — развивается переходящий явный или скрытый гипотиреоз (прибавка в весе, пастозность, зябкость, сухость кожи, запоры, вялость, сонливость).

4.Восстановительная стадия — функция щитовидной железы постепенно восстанавливается.

Болезнь длится 2-3 месяца, часто бывают рецидивы, обычно наступаетвыздоровление, реже— исходвгипотиреоз. Клинические формыподостроготиреоидита:

1- Форма с ярко выраженной воспалительной реакцией в щитовидной железе.

2. Медленно прогрессирующая форма, подобная хроническому тиреоидиту.

3- Форма с клинически выраженным гипертиреозом.

4- Псевдонеопластическая форма — железа долго остается плот ной, болезненной, возможно появление узла, который увели чивается, затем на фоне лечения это увеличение исчезает.

Лабораторные и инструментальные данные

1.OAK: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

2.БАК: увеличение содержания в крови сиаловых кислот, фя6*| рииа, серомукоида, гаптоглобина, аг-глобулинов (неспецнфзд ческих маркеров острой воспалительной реакции), появлс С-реактивного белка.

3.ИИ крови: возможно повышение содержания в крови временное повышение титров антител к тирсоглобулкну микросомальной фракции.

4.Определение содержания в крови Т3» Т4, поглощения 13Ч товиднойжелезой: изменения показателей приведены выше.

5.УЗИ щитовидной железы: незначительное равномерное с* нис эхогенности, захватывающее не менее ]/з доли видной железы.

6.Тонкоигольная пункционная биопсия щитовидной железы: пунктате определяются гигантские многоядерные клетки фоне оксифильного вещества коллоида (метод испс для дифференциальной диагностики только в случаях).

Дифференциальный диагноз

Диффузныйтоксическийзоб

Для ДТЗ не характерны наличие на фоне тиреотоксикоза сокой температуры тела, сильная боль при глотании, боле* ность при пальпации щитовидной железы, связь с перенесм вирусной инфекцией, значительное увеличение СОЭ.

Острыйгнойныйтнреоиднт

Для острого гнойного тиреоидита характерны на; общая интоксикация, высокая гектическая температура тела, трясающие ознобы, резко выраженный лейкоцитоз с увеличе количества юных и палочкоядерных нейтрофилов, флюктуация области щитовидной железы, высокая эффективность риальнойтерапии.

Ракщитовиднойжелезы

Для рака характерны плотность, малая болезненность, бугр»ч стость железы, регионарная лимфаденопатия, неэффе* лечения глюкокортикоидами, наличие атипичных клеток в бис те щитовидной железы.

Хондроперихоядротгортшш

Различия подострого тиреоидита и хондроперихондрита горта-J ни представлены в табл. 62 (С. Н. Боднар, Б. А. Зелинский, 1989).

Табл. 62. Дифференциальнаядиагностикаподостроготиреоидитаи хондроперихондритагортани

Программа обследования

1.ОА крови, мочи,

2.ИИ крови: содержание В- и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов.

3.БАК: содержание общего белка, белковых фракций, фибрина, серомукоида, гаптоглобина.

4.Определение содержания в крови Тз, Т4, тирсотропина, тиреоглобулина, антител к тиреоглобулину, микросомальной фрак ции фолликулярного эпителия.

5УЗИ щитовидной железы.

6.Радиоизотопное сканирование щитовидной железы с радио активным йодом или технецием.

7.Тонкоигольная пункционная биопсия щитовидной железы (дифференциальная диагностика с раком щитовидной железы).

АУТОИММУННАЯ ОФТАЛЬМОПАТИЯ

Аутоиммунная офтальмопатия (эндокринная офтальмопатия,

инФильтратшная офтальмопатия) — органоспецифическое ауто-

иммунное заболевание, сопровождающееся вовлечением в патологический процесс глаза и всех тканей орбиты и проявляющееся экзофтальмом и офтальмоплегией различнойстепени.

404 Болезниэндокриннойа

При аутоиммунной офтальмопатии (АО) развивается асептиче^] ское воспаление глазодвигательных мышц, орбитальной и слезных желез.

АО возникает в любом возрасте, но чаще в 35-50 лет. Женщину]

Этиология

Факторы, запускающие аутоиммунные реакции приАО, оков-*! чательно не выяснены. Обсуждается возможная роль респиратор*! но-вирусных инфекций, малых доз радиации, солей тяжелых таллов у лиц с генетическими особенностями иммунного ответа. -; Установлена ассоциация АО с HLA-Вя, DR3, DR5. Пре/

лагающим фактором к развитию АО является курение.

Патогенез

Независимо от причины АО основные патогенетические торыследующие:

1.Аномальная экспрессия антигенов HLA-DR или la-антигенов клетках глазодвигательных мышц, орбитальной клетчатки.

норме la-антигены на органах и тканях не экспрессир) они присутствуют лишь на В-лимфоцитах. Экспресс! HLA-DR или la-антигенов приводит к тому, что органы и ни орбиты становятся аутоантигенами и начинают распознав ваться иммуннойсистемой как чужие.

2.СнижениефункцииТ-лимфоцитов-супрессоров. Этотдефектмс жет быть наследственным или приобретенным. Т-лимфо1 со сниженной супрессорной функцией не контролируют (i сдерживают) Т-лимфоциты-хелперы. Комплекс аутоантигев|| (клеток и тканей орбиты) с la-белками передает инфорл Т-лимфоцитам-хелперам, которые активируют В-лимфог те трансформируются в плазматические клетки, выра( щие аутоантитела, направленные против собственных клстоЖЯ

тканей орбиты (мышц глаза, ретробульбарной клетчатки, слеэ*| ной железы).

Взаимодействие аугоантигенов тканей орбит и антител к вызывает развитие аутоиммунной воспалительной реакции в ткД'1 нях орбиты.

Поврежденные клетки поглощаются макрофагами. Макрофаге^ несущие на поверхности la-белок, презентируют (преде поглощенный антиген Т-хелперам, остальные макрофаги перер**3 батывают антиген и выделяют медиаторы воспаления — кислы»!

гидролазы, протеазы, компоненты комплемента, фибронектин, а также факторы, стимулирующие миграцию фибробластов и их пролиферацию.

Вразвитии иммунного воспаления принимают участие также Т- лимфоциты-зффекторы, которые выделяют большое количество цитокинов, интерлейкинов, факторов роста.

Взону воспаления мигрируют иммунокомпетентные клетки. Цитокины, факторы роста, медиаторы воспаления, образующиеся

вмоноцитах, макрофагах, лимфоцитах модулируют активность фибробластов тканей орбиты, ретробульбарной клетчатки и стимулируют образование адгезивных молекул в эндотелии и внесосудистом пространстве. Адгезивные молекулы активно поддерживают иммунное воспаление, повышают проницаемость сосудов и отек тканей.

Фибробласты, стимулированные иммунокомпетентными клетками и цитокинами, начинают вырабатывать повышенное количество гиалуроновой кислоты и других фракций гликозаминогликанов, накапливающихся в межфибриллярных пространствах. Избыточная гидрофильность, обусловленная избытком гиалуроновой кислоты и других фракций гликозаминогликанов, увеличивает отек глазных мышц, ретробульбарной клетчатки, слезных желез, конъюнктивы. Поражение тканей в очаге усугубляется, что приводит к новой выработке антител и реактивации процесса. Развивается блок венозной орбитальной циркуляции, явления миозита, разрастания соединительной ткани экстраокулярных мышц, пролиферация соединительной ткани орбиты, инфильтрация ее лимфоцитами и плазматическими клетками. На ранних стадиях АО в орбите накапливается жир, далее количество его уменьшается. Основной причиной протрузни глазного яблока (экзофальма) является увеличение объема ретробульбарной клетчатки и глазодвигательных мышц. С течением времени инфильтрация и отек ретробульбарной клетчатки и глазодвигательных мышц сменяется фиброзом и экзофтальм становится необратимым.

Таким образом, в течение АО можно выделить сменяющие другдругафазы:

Клиническая картина

Независимо от причины офтальмопатии, она имеет ряд общих клинических проявлений:

1- Субъективные проявления: слезотечение, светобоязнь, чувство давления и «песка» в глазах, в тяжелых случаях — двоение, возможно снижение зрения.

2. Приосмотре определяются следующие признаки:

•отек в области верхних век из-за увеличения объема мышц, что приводит к нарушению оттока жидкости из интерн стициальных пространств; Истинный отек век следует отличать от псевдоотека, котор:

также бывает при АО и обусловлен пролапсом орбиталъно] жира из-за слабости орбитальной перегородки. Псевдоотеч! стабильна в течение дня;

•выраженная инъецированность сосудов склер;

•пигментация век (симптом Елинека), редкое мигание (сим; Штельвага), дрожание век (симптом Розенбаха);

•широкая глазная щель вследствие ретракции верхнего (симптом Дальримпля);

•экзофтальм разной степени выраженности, как правило дв; сторонний;

•симптом Кохера — появление участка склеры между вер; веком и радужной оболочкой при взгляде вниз;

•ограничение функции глазодвигательных мышц;

•в выраженных случаях — лагофталм, невозможность закр глаза веками, что в тяжелых случаях вызывает изъязвле роговицыисклер с последующим присоединением инфекций^

•втяжелых случаях — поражениезрительного нерваисниже: остроты зрения, развитие глаукомы.

Если АО развивается на фоне ДТЗ, то имеет место соо вующая симптоматика заболевания, обусловленная гипер цией Тз, Т4 (раздражительности потливость, чувство жара, I данис, горячая, гиперемированная, бархатистая кожа, тремор, личение границ сердца влево, тахикардия, аритмии).

Если АО развивается на фоне аутоиммунного тиреоидита, рактерна плотная щитовидная железа (иногда плотность не мерна), в пунктатах много лимфоцитов, плазмоцитов, в крови сокие титры антител к тиреоглобулину и микросомальной ф; ции. Функция щитовидной железы в этом случае бывает раз» может быть эутиреоз или гипотиреоз с соответствующей кл (сонливость, апатия, запоры, увеличение веса, сухость и шелудо ние кожи, брадикардия, зябкость, выпадение волос, низкий вень в крови Тз, Тф).

Иногда АО развивается за много лет до развития патоло! щитовиднойжелезы.

В 1977 г. Американская тиреоидная ассоциация приняла сификацию АО, предложенную Werner, с выделением 6 классов АО(табл. 63).

Табл. 63.Классификация АО в зависимости от выраженности симптомов (Американская тиреоидная ассоциация, 1977)

Класс Степень_______________________ Симптомы_____________________

1Минимальныепроявления: ретракцияверхнеговека— «удивленный взгляд», положительныйсимптомГрефе

2Изменениямягкихтканейорбиты

аминимальные изменения

всредняя степень изменений

сзначительный отек мягких тканей

3Экзофтальм

аувеличениевьютоянияглазныхяблокна3-4 мм в увеличение на 5-7 мм

сувеличение на в мм и более

4Изменениямышцорбиты

аминимальное ограничение движений глазного яблока

в значительноеограничениедвиженийпоодномуилинескольким направлениямс

фиксация глаза в орбите 5 Измененияконъюнктивы, роговицы

аповышениесухости, исчерченностьроговицыв

сслепота______________________________

Внастоящее время применяется модифицированная классифи-

кация АО Werner (NOSPECS) (табл. 64).

Согласно этой классификации выделяют 6 классов АО, отражающих возможные клинические проявления заболевания:

0 класс — N — нет объективных проявлений или жалоб;

1класс — О —только субъективные проявления;

2класс — S — вовлечение мягких тканей;

3класс — Р — протруэия (экзофтальм);

4класс — Е — вовлечение глазодвигательных мышц;

5класс — С — вовлечение роговицы;

6класс — S — вовлечение зрительного нерва.

Внутрикаждого классаотражаютстепеньтяжестипроявлений:

о—. данный признакотсутствует; а— минимальные проявления; средней выраженности;

с—. выраженные.

0Нетобъективныхпризнаковилижалоб

1Толькоощущениеинородноготела, слезотечение, светобоязнь

2Вовлечениемягкихтканейссимптомамиипризнаками

оотсутствуют

аминимальные

Ьсредней выраженности

свыраженные

3Проптоз

О<23ММ а 23-24 мм Ь

25-27 ММс >

26 мм

4Вовлечениеглазодвигательныхмышц

оограничениеподвижностиглазныхяблокнезначительноеа

спомутнение, некрозы, изъязвления

8 Вовлечениезрительногонерва(острота зрения)

о> 0.67

а0.67-0.33

По классификации NOSPECS тяжелыми формами АО

ся:

•класс 2, степень с;

•класс 3, степень b или с;

•класс 4, степень Ъ илис;

•класс 5, все степени;

•класс 6, степень а;

•класс 6, степени b и с рассматриваются как очень тяжелые.

Лабораторные и инструментальные данные

1.OAK: возможен лимфоцитоз, небольшое увеличение СОЭ.

2.ИИ крови: снижение Т-супрессорной функции лимфоците! повышение содержания иммуноглобулинов; в ряде случаев вы* являются «биологические маркеры» АО — антитела к rapeorj лобулину, ацетилхолинэстеразе, белку с молекулярной мае 64 кД (этот белок обнаруживается в ретробульбарной

а-галактозину. микросомальной фракции, глазным мышцам; офтальмопатический и экзоофтальмогенный иммуноглобулины.

3.Определение экскреции гликозаминогликанов с мочой — вы является ее увеличение, особенно при активной, нелеченной АО.

4.УЗИ тканей орбиты. Обнаруживается значительное утолщение глазодвигательных мышц, чаще нижней и внутренней прямых до 8-9 мм (при норме 4.2-4.4 мм) и увеличение их акустиче ской плотности на 35-38%. В стадии отека мышцы значительно менее утолщены (до 7.2-7.5 мм). В стадии инфильтрации про тяженность ретробульбарных тканей увеличивается на 50-54%, акустическая плотность глазодвигательных мышц повышается на 27-29%. В стадии фиброза плотность прямых мышц глаза еще больше нарастает (на 52-54%) (Т. И. Родионова, 1997).

5.Магнитно-резонансная томография — выявляется повышенная интенсивность сигналов глазных мышц и соединительной тка ниорбиты.

6.Компьютерная томография орбиты — отмечается утолщение и увеличение глазодвигательных мышц, объема и плотности рет робульбарнойклетчатки.

7.Экзофтальмометрня с помощью экзофтальмометра Гюртеля выявляет различные степени экзофтальма (в норме расстояние от наружного края орбиты до выступающей части глазного яб лока равно 14±0.5 мм).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика аутоиммунной офтальмопатии проводится соследующимизаболеваниями:

1- Псевдоэкзофтадьм при высокой степени миопии — при этом

отсутствуют такие проявления АО, как «чувство песка» в глазах, инъекция конъюнктивы, отечность и покраснение периорбитальных тканей. При УЗИ нет увеличения объема ретробульбарной клетчатки, глазодвигательных мышц.

2. Конституциональный псевдоэкзофтальм вследствие широкой

глазной щели — отсутствуют воспалительные признаки АО, на фотографиях больного в детстве и более старшем возрасте по стоянно определяется широкая глазная щель, УЗИ и компью терная томография не выявляют утолщения ретробульбарной клетчаткииглазодвигательныхмышц.

3. Экзофтальм опухолевого генеза — чаще бывает односторонний,

компьютерная томография или УЗИ орбит выявляют опухоль (гемангиома, саркома орбиты, метастазы в орбиту карциномы бронхов, молочных желез).

4- Двусторонний экзофтальм вследствие двусторонних артериовенозных аневризм пещеристых пазух — отсутствуют признаки