Tom_2

212 Ревматическиеисистемныезаболеваниясоединительнойткс

Ill группафакторовриска, связанныхспитанием

Недостаточноепоступлениекальцияспищей

Установлено, что употребление кальция в количестве менее| 1000 мг в сутки способствует развитию остеопороза. В перис менопаузы и с увеличением возраста потребность в кальции воз-| растает.

Повышенноеупотреблениеспищейбелка

Избыточное употребление белка ведет к ацидозу и высвобожу дению фосфора и кальция из костей. Вегетарианцы с многоле стажем в возрасте старше 60 лет имеют повышенное до 40% coAl держание минеральных веществ в лучевой кости по сравнению лицами, употребляющими разнообразную пишу. Костная мае последовательно возрастает в следующем ряду: лица, питаю! рыбой, лица, употребляющиеразнообразнуюпищу, вегетарианцы^!

Повышенноеупотреблениеспищейжировипищевойклетт

Жиры и пищевая клетчатка уменьшают всасывание в нике кальция. Поэтому чрезмерное употребление этих гцим способствует развитиюостеопороза.

Повышенноеупотреблениекофе

Употребление кофе больше 5 чашек в день способствует тию остеопороза путем усиления кальциурии.

Злоупотреблениеалкоголем

Злоупотребление алкоголем постепенно снижает костную су, угрожает развитием остеопороза.

Факторырискаразвитиявторичногоостеопороза

Факторыриска, обусловленныезаболеваниями

Следующие заболевания способствуют развитию втор! остеопороза.

1.Нсврогенная анорексия (в связи с отказом от еды недостаточным поступлением кальция).

2.Токсический зоб (избыток тиреоидных гормонов спосс катаболическим процессам в костях иразвитию остеопороза).

3.Болезнь и синдром Иценко-Кушинга (избыток кортизола организме вызывает остеопороз в связи с усиле* катаболическнх процессов в костях).

4.Акромегалия (в связи с выраженной кальциурией).

5.Гипотиреоз.

6.Инсулинзависимый сахарный диабет (дефицит инсу* способствует преобладанию в костной ткани катаболичес* процессов).

7.Ревматоидный артрит.

8.Анкилозирующийспондилоартрит.

9.Гиперпаратиреоэ (избыток паратгормона активирует деятель ность остеокластов, способствует выведению кальция из костей и развитию остеопороза).

10 Заболевания желудочнокишечного тракта (резекция желудка, гастроэктомия, хронический энтерит различной этиологии с синдромом мальабсорбции, хронический панкреатит) в связи с нарушением всасывания кальция.

11.Несовершенный остеогенез (болезнь Лобштейна) — врож денное заболевание, проявляющееся остеопорозом, частыми переломами, тугоухостью, голубымисклерами, выпячиванием в области затылочной кости.

12.Первичный билиарный цирроз печени.

13.Пролактинома.

14.Болезни крови — гемолитическая анемия, гемохроматоз, талассемия.

15.Гипогонадизм.

16.Синдром Шерешевского-Тернера.

Длнтелышоеприменениелекарственныхсредств

•тиреоидных гормонов;

•глюкокортикоидов (более 3000 мг преднизалона на курс);

•гепарина;

•лития;

•спиронолактона;

•противосудорожных средств(придлительностилечения более8 недель);

•фенацетина;

•тетрациклинов;

•диуретиков;

•циклоспорина;

■ производныхфенотиазина;

•антацидов, содержащих алюминий (эти препараты нарушают абсорбцию фосфатов, что приводит к мобилизации кальция и фосфатов из костей и развитию остеопороза).

Всвязи с широким распространением терапии глюкокортикоидами целесообразно остановиться на особенностях развития

остеопороза, индуцированногоглюкокортикоидами.

Факторами риска развития глюкокортикоидного остеопороза являются:

•высокая суммарная доза глюкокортикоидов — согласно Т. Gee, (1996) более 7.5 мг преднизалона в день дольше 3 месяцев; по

214 Ревматическиеисистемныезаболеваниясоединительнойткс

данным Gennari (1986) при лечении преднизалоном в суточно! дозе 20 мг потеря костной массы в поясничном отделе ночника составляет 20-30% в первые 6-12 месяцев лечения, а затем выходит на плато (3.5%);

•возрастстарше50 лет;

•постменопаузальныйпериод;

•низкая масса тела;

•гиподинамия;

•другие факторы риска развития остсопороза (см. выше).

Основныепатогенетическиефакторыглкжокортикоидногоос-" теопороза:

•уменьшение всасывания кальция в кишечнике под воздействи

•повышение экскреции кальция с мочой;

•снижение экспрессии рецепторов для витамина D^;

•усиление синтеза паратгормона;

•снижение синтеза половых гормонов;

•снижение синтеза PgE2 (он стимулирует синтез коллагена ■\т

Щ

неколлагеновыхбелковостеобластами);

•снижение синтеза коллагена и неколлагеновых белков костно: ткани;

• снижение синтеза локальных факторов роста костной ^ (инсулиноподобного фактора роста ИПФР-1, трансформирукй? щего фактора роста ТФР-р);

•нарушение экспрессии молекул адгезии (р-интегрина) на ос-»») теобластах и вследствие этого снижение взаимодействия осте бластов с костным мозгом и угнетение синтеза остеобластами'^ костноговещества;

•подавление синтеза остеокальцина.

Длительнаяиммобилизация

1.Длительный постельныйрежим.

2.Паралич конечностей, миопатии.

3.Длительное пребывание в условиях невесомости (в космичес ких полетах).

Патогенез

Костная ткань (компактная и трабекулярная) состоит из кле-; $ точных элементов, межклеточного вещества (органической основы кости) и минеральных веществ.

Межклеточное вещество — органический матрикс из коллагена и неколлагеновых белков. Около 85-90% костных белков составляет коллаген, представленный фибриллами разного диаметра, ок-

руженных кристаллами гидроксиапатита и скрепленных гликоза-миногликанами, гликопротеидами.

Неколлагеновые белки составляют около 10-15% органического матрикса кости. Различают четыре группы неколлагеновых белков:

•протеогликаны (гликозаминогликаны) — обеспечивают консо лидацию коллагеновых волокон и их связь с кристаллами ми нералов;

•белки, обеспечивающие межклеточное взаимодействие: тромбоспондин, костный сиалопротеин, остеопонтин, фибронектин; первым трем из них присуща способность связывать ио низированный кальций;

•у-карбоксилированные белки — матриксный глюпротеин (функция его неизвестна) и остеокальцин (синтезируется ос теобластами) — стимулятор ремоделирования костной ткани; активность остеокальцина считается маркером скорости костеобразования;

•белки, стимулирующие рост кости (ростовые факторы) — инсулиноподобный фактор роста-1, трансформирующий фактор роста, тромбоцитарный фактор роста, фактор роста фибробластов. Эти факторы синтезируются остеобластами и стимулиру ют их рост.

Клеточныеэлементыкостнойткани

Остеобласты.— располагаются слоями на костной поверхности

ивыполняют следующие функции:

•синтез коллагена и формирование его волокон;

•синтез неколлагеновых белков — протеогликанов, остеокаль цина, остеопонтина, костного сиалопротеина;

•синтез ферментов: щелочной фосфатазы, коллагеназы, актива тора плазминогена;

•участие в транспорте кальция и фосфатов в костный матрикс и росте кристаллов гидроксиапатита;

•продукция остеокластстимулирующего и остеокластингибирующего факторов, активность которых регулируется эстроге нами.

На мембране остеобластов экспрессируются рецепторы для паратгормона, а в ядрах — для витамина Dj и половых гормонов. Регуляция деятельности остеобластов осуществляется паратгормоном и витамином D3:

•паратгормон регулирует транспорт ионов, аминокислот, синтез коллагена, стимулирует циклический аденозинмонофосфат;

•витамин D3 стимулирует синтез матрикса, костноспецифических белков, щелочной фосфатазы.

216 Ревматическиеисистемныезаболеваниясоединительной

ОстеокластырасположенынавнутреннихповерхностяхтраС кулярных и компактных образований костей и выполняют ре; цию костного матрикса благодаря секреции кислой фосфатазы других лизосомальных ферментов. Маркером уровня резорб! костной ткани служит содержание в крови кислой фосфатазы.

На мембране остеокластов экспрессируются рецепторы Fc, Cjj и рецепторы для кальцитонина, а в ядрах — для эстрогенов.

Деятельностьостеокластов регулируютследующиефакторы:

•паратгормон и активная форма витамина D3 1.25(ОН)гОз стимулируют дифференцировку предшественников OCTCOI стов икостную резорбцию;

•кальцитонин — ингибирует активацию остеокластов, по; пролиферацию и дифференциацию предшественников oci кластов;

•эстрогены — тормозят трансформацию предшественников ос<$ теокластов идеятельность последних;

•локальные факторы — трансформирующий фактор роста, терлейкин-1, фактор некроза опухоли стимулируют фуш остеокластов, а у-интерферон — тормозит.

Остеоциты — наиболее многочисленные клетки костной ни, считаются финальной стадией развития остеобластов ивыпе няют следующиефункции:

•стимулируют коллаген, гликозаминогликаны;

•активно участвуют в обмене веществ (белковом, водном, MI ральном) в костной ткани;

Основными минералами костной ткани являются кальций фосфор. В костях содержится 99% всего кальция, 87% фосфора 58% магния, имеющихся в организме. Кальций и фосфор входят:: состав гадроксиапатитов. Кроме того, в костной ткани соде]; также натрий, калий, магний, железо, свинец.

В костной ткани постоянно идет процесс ремоделирования, TJ резорбция (рассасывание) костной ткани и замещение ее не тканью (новое костеобразование).

Впроцессе ремоделирования различают следующие фазы; тивация -> резорбция -^ фаза«обращения» -►новообразование.

Вфазе резорбции главная роль принадлежит остеокластам, за новообразования костной ткани определяется прежде всего

В среднем возрасте скорость обновления скелета составляет примерно 8% массы костной ткани в год, в том числе, около 4% в компактном и около 20% — в губчатом веществе.

Процесс ремоделирования костной ткани генетически запрограммирован и регулируется гормональными и локальными факторами.

Гормональные и локальные факторы регуляция ремоделнроваиия костной ткани

Л. Гормональные факторы

I. Паратгормон. Паратгормон оказывает свое регулирующее влияние на ремоделирование костной ткани, имея точками приложения своего действия кость, почки, желудочнокишечный тракт.

1.Влияние паратгормона на кость:

•нарушает способность остеобластов синтезировать костную матрицу(коллаген);

•способствует превращению остеобластов в остеокласты;

•активируетостеокласты, разрушающиекостнуюматрицу;

•повышает активность коллагеназы остеокластов;

•повышает растворимость гадроксиапатитов;

■усиливает поступление в кровь из костной ткани кальция и фосфора.

Всвязи с тем, что остеокласты не экспрессируют рецепторы для паратгормона, его стимулирующее влияние на костную резорбцию проявляется только в присутствии остеобластов и остеобластных факторов — остеокластстимулирующего и остеокластингибирующего. Паратгормон может оказывать двоякое действие на костную ткань. Большие количества паратгормона и длительное его введение стимулируют резорбцию костной ткани и ингибируют формирование кости в связи с торможением синтеза коллагена и костного матрикса. Прерывистое введение паратгормона и его небольшие дозы стимулируют остеобласты и синтез коллагена и образование костной ткани, что обусловлено способностью паратгормона повышать активность инсулиноподобного фактора роста-1.

2.Влияние паратгормона на почки:

•угнетает реабсорбцик? фосфатов в проксимальных каналь цах, что ведет к фосфатурии и гипофосфатсмии;

•увеличивает реабсорбцию кальция в дистальных почечных канальцах и повышает содержание кальция в крови;

•повышает в почках активность гидроксилазы, под влиянием которой происходит превращение 25(ОН)Оз-гидрокси- витаминаD3 вактивнуюформу1.25(OH>2D3 (кальцитриол), который усиливает всасывание кальция в кишечнике.

218 Ревматическиеисистемныезаболеваниясоединительной

3.Влияние паратгормона на кишечник:

•в присутствиивитаминаD3 усиливаетвсасывание кальция; -Щ II. Кальцитонин— продуцируется парафолликулярными

•ингибирует деятельность остеокластов и тем самым резерв?;) цию костной ткани;

•стимулирует деятельность остеобластов, синтез K O C T H O I матрикса и отложение кальция в костях;

•снижает содержание кальция в крови, стимулируя поступлей! ние его в кости;

•стимулирует поглощение костями фосфора и снижает со- ! держание фосфатов в крови;

•увеличивает экскрецию с мочой кальция, фосфора, натрия, | магния, калия, воды;

•стимулирует превращение в почках неактивной формы вн* | тамина D3 в активную 1 . 25 ( O H)2 D3 ( кальцитриол) вместе паратгормоном.

III. Инсулин:

•стимулирует синтез компонентов костного матрикса, акти-^ вируяостеобласты;

•принимает участие в минерализации костной ткани.

IV. Соматотропныйгормон:

•стимулирует деятельность остеобластов через специфичем рецепторы и посредством регуляции синтеза инсулинопо-^ добного фактора роста-1;

•принимает участие в линейном росте костей.

V.Глюкокортикоидныегормоны:

•в физиологических концентрациях стимулируют синтез лагена остеобластами вследствие усиления связывания инсу~ линоподобного фактора роста с его рецепторами;

•в супрафизиологических (терапевтических) концентрация)^ ингибируютсинтез остеобластамиколлагена.

VI. Половыегормоны:

Тестостерон стимулирует синтез костного матрикса, коллагена. Действие эстрогенов опосредуется их связыванием со специфическими внутриклеточными рецепторами. Эстроген!*;:] регулируют экспрессию ядерных протоонкогенов в остеобластах и остеокластах, кодирующих факторы транскрипции.; Последние, в свою очередь, регулируют активность генов*; нескольких цитокинов и факторов роста. Эстрогены снижают костную резорбцию и усиливают синтезу

костной ткани, ингибируя активность остеокластстимулирующего фактора остеобластов и активируя активность остеокластингибирующего фактораостеобластов.

VII. Дигидрооксившпамин Dj (активная форма витамина Dj, гормонкальцитриол)

В коже человека содержится провитамин D-7-дегидрохоле- стерол, который под влиянием ультрафиолетового облучения превращается в неактивную форму витамина D3 — холекальциферол. Далее холекальциферол транспортируется в печень, где превращается во вторую неактивную форму витамина Dj — гидроксивитамин Эз-25(ОН)Бз> Затем в почках под влиянием гидроксилазы, активируемой паратгормоном, происходит превращение гидроксивитамина Оз-25(ОН)Бз в дигидроксивитамин D3-1.25(OH>2D3 — биологически активную форму витамина Бз, рассматриваемую в настоящее время как гормон кальцитриол. Кальцитриол усиливает всасывание в кишечнике кальция и увеличивает реабсорбцию фосфатов в почечных канальцах, участвует в процессе дифференциации остеокластов. Этапы превращения провитамина D3 в биологически активную форму представлены на рис. 1.

VIII. Гормоныщитовиднойжелезы

Механизм влияния гормонов щитовидной железы на костную ткань окончательно не выяснен. Считается, что остеокласты более чувствительны к гормону щитовидной железы, чем остеобласты. Физиологическая концентрация тиреоидных гормонов необходима для процесса ремоделирования костной ткани. При гипертиреозе повышены как созидание кости, так и костная резорбция, однако последняя преобладает и это является причиной ускоренной перестройки костей. При гипотиреозе костная перестройка замедлена или не происходит совсем. В.

Локальныерегуляторыремоделированиякостнойткани

Локальные факторы, регулирующие ремоделирование костной и хрящевой ткани, синтезируются костными клетками (фактор роста р, инсулиноподобный фактор роста-1). К локальным факторам относятся также и цитокины — медиаторы иммунногоответа.

I. Йнсулиноподобные факторы роста — семейство полипептидных молекул с молекулярной массой 7600 D, способных стимулировать митоз клеток-мишеней. Синтез инсулиноподобных факторов роста (ИПФР) регулируется соматотропином. Описано две формы ИПФР (I и II), при этом ИПФР-I в 7 раз активнее ИПФР-П. ИПФР-I увеличивает синтез и ингибирует распад коллагена, усиливает образование костного матрикса, стимулируетрепликацию остеобластов.

illV.

220 Ревматическиеисистемныезаболеваниясоединительной

,25(ОН)2Оз-дигидроксивитамин Оз(кальцитриол)

дифференциации

вбиологическиактиаь

Рис. 1. Схемапревращенияпровитамина формукалъцитриол.

Физиологические количества паратгормона усиливают с» ИПФР-1, а гтококортикоиды, напротив, угнетают. Кс клетки синтезируют не менее шести ИПФР-связывакл белков, которые увеличивают тропность ИПФР к кле мишеням. В крови определяется главным образом ИПФР-ci зывающий белок третьего типа, который потенцирует эффе* ИПФР-1. ИПФР-свяэывающий белок четвертого типа рует пролиферацию костных клеток.

II. Трансформирующий фактор роста-р (ТФР-р). К семе*

ТФР-р относятся 5 белков. Биологические эффекты этих бе* опосредуются взаимодействием со специфическими клеточш рецепторами, которые экспрессируются на костных клетках. ТФР| усиливает репликацию остеобластов и активирует сад остеобластами коллагена, остеопонтина, щелочной фосфатаз! (Centrella, 1994). Синтез ТФР-р усиливается под влият половых гормонов и кальцитриола.

III. Факторростафибробластов— стимулируетсинтезколлагв"^ наостеобластами.

IV. Тромбоцитарный фактор роста — регулирует костну**!

резорбцию и репликацию костных клеток. V. Цитокины — низкомолекулярные белковые клеточные регуляторы процессов межклеточных взаимодействий, роста и

дифференциации гемопоэтических клеток и воспалительных реакций.

В ремоделировании костной ткани принимают участие следующие цитокины: интерлейкины-1-р (вырабатывается моноцитами, макрофагами, фибробластами); интерлейкин-6 (вырабатывается Т-лимфоцитами, макрофагами, моноцитами, фибробластами); интерлейкин-4 (вырабатывается Т- и В-лимфоцитами, макрофагами, базофилами); интерлейкин-11 (вырабатывается фибробластами); интерлейкин-10 (продуцируется Т- и В-лимфоцитами, макрофагами); интерферону (продуцируется Т- лимфоцитами); фактор некроза опухоли-а (продуцируется нейтрофилами, активированными лимфоцитами, моноцитами); колониестимулирующие факторы.

Среди названных цитокинов стимулируют образование и функцию остеокластов колоннестимулирующий фактор, интерлейки- ны-3, 6, 11; стимулируют костную резорбцию — фактор некроза опухоли — а и р , интерлейкины-1-р. Напротив, костную резорбцию тормозят ннтсрлейкины-4, 10, 13, а также интерферон-у.

Определенную роль в ремоделировании кости играют также лейкотриены, простагландины, азота оксид, витамин А, нейтральный фосфат.

Исходя из всего вышеизложенного, можно считать наиболее важными следующие патогенетические факторы остеопороза, характерные для всех его разновидностей:

•снижение продукции ростовых факторов, активности остеобла стов и их репликации, повышение активности цитокинов, сти мулирующих остеокласты (интерлеЙкина-1 и 3, гранулоцитар- но-макрофагального колониестимулирующего фактора идр.);

•нарушение нормальных взаимоотношений между основными функциональными системами костной ткани (т.е. гиперактив ность остеокластов и снижение активности остеобластов), что нарушает процесс ремоделирования и приводит к снижению костной массы;

•генетически обусловленная предрасположенность и дисбаланс

всистеме гормональной регуляции метаболизма кальция (дисфункция щитовидной и половых желез, повышенная ак тивность паращитовидных желез, нарушение образования кальцитриола и др.), что способствует нарушению процесса ремоделирования костной ткани.

Вразвитии постменопаузального остеопороза наряду с выше-

приведенными патогенетическими факторами огромную роль играет снижение эстроген-образовательной функции яичников. Остеобласты и остеокласты имеют рецепторы к эстрогенам, т. е. они

222 Ревматическиеисистемныезаболеваниясоединительнойть

являются клетками-мишенями для эстрогенов. Клетки-предшес венники остеобластов и сами остеобласты вырабатывают кластстимулирующий фактор, в качестве которого выступают терлейкнны 1 и 6. Остеокластстимулирующий фактор стимул! превращение предшественников остеокластов в остеокласты. тивность остеокластстимулирующего фактора ингибируется рогенами. Остеобласты синтезируют также остеокластингибир) щий фактор, активность которого стимулируется эстрогенами.

Эстрогены оказывают также прямое быстрое ингибирукн влияние на активность остеокластов и продукцию лиэосомал* ферментов.

В конечном итоге, эстрогены ингибируют резорбцию костнс ткани, связанную с деятельностью остеокластов.

При дефиците эстрогенов в постменопаузальном периоде рушается нормальное эстрогензависимое равновесие между бластами и остеокластами с преобладанием последних, деятельность остеокластов вызывает развитие остеопороза. В тогенезе постменопаузального остеопороза наряду с деф[ эстрогенов имеет большое значение изменения в функции нии системы паратгормон-кальцитонин-витамин ГЗз (калы ол). С возрастом уменьшается превращение в коже провитамина;! в холскальциферол и дальнейшее его превращение в почках и чени в активную форму кальцитриол. Это ведет к нарушению сывания ионизированного кальция в кишечнике. Секреция па гормона и кальцитонина зависит от концентрации в крови ж зированного кальция. В постменопаузальном периоде уменыш всасывание кальция из кишечника, в определенной степени вышается активность параттормона, снижается уровень нина, что способствует развитию остеопороза.

Классификация

Единой классификации остеопороза нет.

Н. Ф. Сорока, Е. Д. Белоенко, О. Л. Савчук (1996) приводят дующуюклассификациюостеопороза:

A.Первичный остеопороз. I. Наследственный.

II. Ювенильный.

III. Инволютивный (тип I — постменопаузальный, тип II сенильный).

IV. Идиопатический в среднем возрасте (или остеопс половойзрелости)

B.Вторичный остеопороз

I. При эндокринных заболеваниях (гипогонаднзм, сахар! диабет, гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, акром»

гиперпролактинемия, гиперкортицизм). П. При диффузных болезнях соединительной ткани.

II.Вызванный воспалительными заболеваниями костей.

III. При деструктивном процессе в костях (метастазы опухоли).

Комментарийкклассификации

А. Первичным является остеопороз, развивающийся как самостоятельный процесс, носящий системный характер и не связанный с причинами, названными в графе «вторичный остеопороз». Первичный остеопороз составляет около 80-95% всех

неизвестной этиологии, развивающийся у юношей и девочек чаще всего в возрасте 10-14 лет (до 20).

III. Инволютивный остеопороз является проявлением инволютивных процессов в организме. Выделяются два типа остео пороза: тип I — постменопаузальный (развивается у женщин после наступления менопаузы в возрасте от 50 до 80 лет), тип II — сенильный (развивается у женщин и мужчин в возрасте после 70 лет) (см. табл. 36). Остеопороз, развивающийся у мужчин в возрасте от 50 до 70 лет, называется пресенильным.

В происхождении сенильного остеопороза большая роль отводится снижению активности гидролазы почек, снижению образования активной формы витамина D3 (кальцитриола) с последующим уменьшением всасывания кальция в кишечнике. IV. Идиопатический остеопороз в среднем возрасте (половой зрелости) — остеопороз неизвестной этиологии, развиваю щийся у женщин до менопаузы и у мужчин в возрасте между 20 и50 годами.

Большой интерес представляет классификация остеопороза по этиопатогенетическому принципу (С. С. Родионова, JI. Я. Рожин-

ская, 1998)

А. Первичный остеопороз. I.

Постменопаузальный (тип I).

224 Ревматическиеисистемныезаболеваниясоединительной

Ц. Сенильный или старческий (тип II). III. Ювенильный.

IV. Идиопатический. В. Вторичный остеопороз.

I.Заболевания эндокринной системы.

1.Эндогенный гиперкортицизм (при болезни или синдром^! Иценко-Кушинга).

2.Тиреотоксикоз.

3.Гипогонадизм.

4.Гиперпаратиреоз.

5.Инсулинэавйсимый сахарный диабет.

6.Гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недос-jf таточность.

II. Ревматические болезни.

1.Ревматоидныйартрит.

2.Системная красная волчанка.

III.Заболевания органов пищеварения.

1.Резецированный желудок.

2.Мальабсорбция.

3.Хронические заболевания печени. IV. Заболевания почек.

1.Хроническая почечная недостаточность.

2.Почечный канальцевый ацидоз. V. Заболевания крови.

1.Миеломная болезнь.

2.Талассемия.

3.Системный мастоцитоз.

4.Лейкозы и лимфомы.

VI. Другие заболевания и состояния.

1.Иммобилизация.

2.Овариоэктомия.

3.Хронические обструктивные заболевания легких.

4.Алкоголизм.

5.Неврогенная анорексия.

6.Нарушения питания.

7.Трансплантация органов.

VII. Генетические нарушения.

1.Несовершенный остеогенез.

2.Синдром Марфана.

3.Синдром Элерса-Данлоса.

4.Гомоцистинурия и лизинурия. VIII. Приемлекарственных средств.

1.Кортикостероиды.

2.Антиконвульсанты.

3.Иммунодепрессанты.

4.Агонисгы гонадотропин-рилизинг-гормона.

5.Алюминиисодержашие антациды.

Клиническая картина

1. Наиболее постоянный симптом — боли в поясничном и крестцовом отделах позвоночника, в области тазобедренных суставов; возможны боли в области голеностопных суставов, ребрах, костях таза. Боли усиливаются при физической нагрузке, при перемене атмосферного давления ипогодыБоли в спине усиливаются по мере усугубления остеопороза

позвоночника и при прогрессировании кифоза, в дальнейшем боли становятся постоянными в связи с перенапряжением мышц спины и связок позвоночника. В период возникновения перелома позвонков или ребер появляется острая боль соответственно локализации перелома.

2. Чувство тяжести в межлопаточной области, общая мышечная слабость.

3.Снижение роста; при этом размах рук более, чем на 3 см превышаетдлинутела.

4.Болезненность при пальпации и поколачивании позвоночника, напряжение длинных мышц спины.

5.Изменение осанки больного (появление сутулости, «позы просителя»; при наличии деформированных позвонков усиливается кифоз грудного отдела позвоночника, развивается «вдовий горб» или «горб престарелых дам»; возможно усиление поясничного лордоза).

6.Уменьшение расстояния между нижними ребрами и гребнем подвздошной кости (за счет уменьшения длины позвоночника) и появление мелких кожных складок по бокам живота.

7.Переломы костей — наиболее демонстративный симптом остеопороза. При постменопаузальном остеопорозе наблюдается преимущественно потеря трабекулярной (губчатой) кости. Чрезвычайно характерны переломы тел позвонков. При I типе системного остеопороза (постменопаузальном) компрессионные

переломы тел позвонков возникают в течение 10 лет после менопаузы и их частота достигает максимума к 60-65 годам (Л. Я. Рожинская, 1996). Наиболее часто наблюдаются переломы с VI грудного до III поясничного позвонков. Диагноз перелома тела позвонка ставится на основании появления острой боли в соответствующем отделе позвоночника, резко усиливающейся при движениях и перкуссии позвоночника, а также рентгенографии позвоночника в двух проекциях.

Характерны также переломы луча в типичном месте — в дистальном отделе (переломы Коллеса), частота этих переломов увенчивается у женщин старше 45 лет.

226Ревматическиеисистемныезаболеваниясоединительной

Вболее поздних стадиях остеопороза часто наблюдаются ш ломы проксимального отдела бедренной кости (шейки бедра).

При стероидном остеопорозе часто возникают множестве! переломы ребер.

При системном остеопорозе II типа (сенильном) на потери как трабекулярной, так и кортикальной кости. Особи характерны переломы проксимальных отделов бедра. Перелс шейки бедра связаны с кортикальным остеопорозом, а меэ тельные— с потерейтрабекулярного вещества.

Классическаяклиническаятриадаостеопорозавключает:

•боли в костях;

•переломы костей;

•изменение осанки и деформация скелета.

Табл. 36. Сравнительнаяхарактеристикатиповостеопороза(Е. Л. Насонов, 1997)

Старениеорганизма^'

Инструментальная

диагностика

1.Рентгенография костей. Метод информативен только потере костной массы более 20-30% (Woolt, 1988), nos естественно, не считается методом ранней диагнс Рентгеновскими признаками диффузного остеопороза (Л. Я. Рожинская, 1996):

•крупнопятнистый рисунок костей;

•расширение костно-мозгового канала;

•истощение кортикального слоя;

•подчеркнутостькраев кортикального слоя вокругвсей кости;

•повышение прозрачности кости.

Остеопороз может проявляться на рентгенограммах в пятнистой и диффузной формы. Пятнистая форма остеопо[ характеризуется единичными или множественными оч просветления кости округлой формы (до 2-4 мм в диаметре) J

нечеткими краями, при этом расстояние между трабекулами увеличено, кортикальный слой не истощен, при диффузной форме остеопороза костный рисунок имеет диффузно-прозрач- ный гомогенный вид. Трабекулы губчатого вещества и кортикальный слой кости резко истончены.

Остеопороз позвонков имеет следующие рентгенологические проявления:

прогрессирующая прозрачность центра тел позвонков; усиление вертикальной трабекулярной исчерченности в связи с потерей горизонтальныхтрабекул;

уменьшение высоты тел позвонков и появление двояковогнутых «рыбьих позвонков* при компрессионном переломе;

изменение вида межпозвонковых дисков (они напоминают двояковыгнутые линзы);

возможна клиновидная деформация позвонка (снижена высота передней или, реже, задней части позвонка).

В настоящее время для объективного динамического наблюдения за течением остеопороза используется компьютерный анализ высоты переднего, среднего и заднего отделов тела позвонка и их взаимоотношений.

Для диагностики остеопороза необходимо проводить рентгенографию позвоночника в двух проекциях, в первую очередь нижнегрудного и поясничного отделов (в этих отделах остеопороз развивается раньше, чем в других). Программа рентгенологического обследования при подозрении на остеопороз должна включать рентгенографию грудного и поясничного отделов позвоночника в двух проекциях, обзорный снимок костей таза с обоими вертелами бедер, снимки черепа в боковой проекции и кистей в прямой проекции.

2. Костная денситометрия. Метод позволяет количественно оценить плотность костной ткани, при этом возможно диагностировать потерю даже 2-5% костной массы. Существует несколько разновидностей костной денситометрии: моно- и двухфотонная абсорбциометрия; двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия; количественная компьютерная рентгеновская абсорбциометрия. В основе этих методов, за исключением ультразвуковой денситометрии, лежит изменение поглощения ионизирующего излучения костной тканью. Количество поглощенной энергии пропорционально костной плотности. При монофотонной абсорбционной денситометрии определяется степень поглощения костной тканью излучения одного изотопа, при двухфотонной — радиоизлучение двух изотопов с различной энергией.

Монофотонная абсорбциометрия используется для определения плотности периферических отделов скелета. Двухфотонная абсорбциометрия позволяет исследовать кости осевого скелета,

228 Ревматическиеисистемныезаболеваниясоединительной

что весьма существенно для ранней диагностики постмена-; паузальногоостеопороза.

Наиболее точным и безопасным является метод двойной^

энергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА). Этот!

метод использует вместо изотопных источников ионизирующм излучения рентгеновские источники разных энергий. Луч« нагрузка при одном исследовании составляет 2 миллирентге* точность определения потери костной массы до 2%. Me позволяет определять плотность костей в любом отделе скелета^ а также общее содержание в организме кальция, мышечной массы.

Ультразвуковая денситометрия — достаточно широко приме няемый метод диагностики остеопороза. Оценивается, глав! образом, масса губчатой кости; плотность кости исследуется надколеннике, средней трети большеберцовой кости, пяточж кости.

Показатели денситометрии костной ткани пациы сравниваются со средними показателями здоровых лиц того возраста, а также показателями, соответствующими костной массы здорового человека в возрасте 35-40 лет, и определяется степень выраженности остеопороза.

3. Радиоизотопное сканирование костей. Метод основан использовании дифосфонатов, меченых технецием, кс связываются с кристаллами гидроксиапатитов и ПОЗЕ судить о плотности костной ткани, а также функциона активностиостеобластов.

По интенсивности захвата и характеру его распредели можно судить о наличии остеопороза и проводить его ренциальную диагностику,

4. Антропометрический метод. Для предполоэ диагноза остеопороза применяется измерение роста и анализ отрицательной динамики. 6 норме общая длина позвоночнику] возрастом уменьшается в год до 3 мм, при остеопорозе

10мм.

5.Трепанобиопсия — биопсия гребня подвздошной кости морфологическая оценка состояния костной ткани. Пт няется преимущественно для дифференциальной диапк остеопороза. Для остеопороза характерны понижение объм плотности губчатого вещества, разрежение и HCTOI трабекул, спонгиоизация и истончение кортикального слоя.

Лабораторные данные

1.Изучение показателей обмена кальция (содержание в крови общего и ионизированного кальция и суточной экскреции его с мочой). При остеопорозе содержание кальция в крови обычно нормальное, в постменопаузе возможно небольшое повышение; характерна гиперкальциурия (в норме суточная кальциурия составляет 50-120 мг).

2.Изучение биохимических маркеров остеопороза:

•повышение суточной экскреции оксипролина с мочой;

•повышение содержания в крови щелочной фосфатазы, особен но характерен высокий уровень в крови ее костного изофермента;

•снижение содержания в крови остеокальцина (он отражает функцию остеобластов), определение производится радиоим муннымметодом;

•повышение суточной экскреции с мочой пиридинолина и диоксишфидинолина (отражают ускоренную резорбцию костной ткани);

•снижение содержания в крови карбоксиамино-терминальных пептидов коллагена I типа (они отражают активность остеобла стов).

Программа обследования

1.ОА крови, мочи.

2.Рентгенография позвоночника.

3.Определение содержания в крови общего и ионизированного кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, мочевины, креатинина, билирубина, трансаминаз, общего белка и его фракций.

4.Определение суточной экскреции кальция с мочой.

5.Определение содержания в крови тироксина, трийодтиронина, тиреотропного и гонадотропных гормонов, тестостерона, эстрадиола, пролактина и кортизола.

6.Ультразвуковое исследование щитовидной железы, предстательной железы, яичников.

7.Костная денситометрия.

230 Ревматическиеисистемныезаболеваниясоединительнойткащ:|

ПАЛИНДРОМНЫЙРЕВМАТИЗМ

Палиндромный ревматизм — заболевание, характеризующееся | короткими приступами артрита, возникающего через нерегуляр-^ ные промежутки времени и претерпевающего полное обратное*;^

В момент приступа артрита в синовиальной оболочке развивав, ется неспецифическое воспаление, исчезающее после окончания' приступа.

Клиническая картина

1.Чаще заболевают мужчины среднего или пожилого возраста.

2.Артрит начинается внезапно чаще во второй половине дня*| Появляется сильная боль в пораженном суставе, развш его отечность, кожа над ним становится гиперемированной. Продолжительность приступа нескольких часов до 2-3 дней. Межприступные период продолжаются от нескольких дней до нескольких месяцев.

3.Чаще всего поражается коленный сустав, но могут вовлекат также лучезапястные, пястно-фаланговые, проксималы межфаланговые, голеностопные, плечевые, височно-нижне* люстные, мелкие суставы стоп. Могут вовлекаться в воспал^Ц тельный процесс один или несколько суставов, но локализ поражения в каждую последующую атаку меняется.

4.Одновременно с артритом в период атаки наблюдают^ параартикулярные проявления (болезненная припухл< пяток, подушечек пальцев, ахилловых сухоэ сгибательных иразгибательных поверхностей предплечий).

5.Характерно появление мелких подкожных узелков в облас сухожилий кистей, пальцев рук, на раэгибательных пове! ностях предплечий. Узелки исчезают через несколько дней.

6.Температура тела во время приступа артрита не повышает Общая утренняя скованность и скованность в поко$$ нехарактерны.

7.У 30% больных палиндромный ревматизм может транформи* роваться в ревматоидный артрит (чаще у носителей Н1А DR4). 1

8.В межприступном периоде симптомы артрита полностью?!

Лабораторные данные

1. OAK: незначительное увеличение во время приступа артрита*||

лимфоцитоз.

2.БАК: во время приступа артрита возможно увеличение серомукоида, сиаловых кислот, фибрина, содержание мочевой кислоты нормальное.

3.Иммунологический анализ крови патологии не выявляет. Ревматоидный фактор не обнаруживается.

4.Анализ синовиальной жидкости без отклонений.

5.Рентгенологическое исследование суставов патологии не

выявляет. /

Программа обследования

1.ОА крови, мочи.

2.БАК: общий белок, белковые фракции, серомукоид, фибрин, гаптоглобин, мочевая кислота.

3.ИИ крови: ревматоидный фактор.

4.Рентгенография пораженныхсуставов.

5.ЭКГ.

6.Эхокардиография.

Нередко возникают трудности в дифференциальной диагностике палиндромного ревматизма, ревматоидного артрита и ревматического полиартрита. Основные различия между этими заболеваниями представлены в табл. 35.

ИНТЕРМИТТИРУЮЩИЙ

ГИДРОАРТРОЗ

Интермиттирующий гидроартроз (перемежающаяся водянка суставов) — заболевание, характеризующееся периодическим появлением выпота в суставах.

Этиология и патогенез неизвестны. Предрасполагающими факторами могут быть семейная предрасположенность, травма, простуда, эндокринные нарушения.

Изменения синовиальной оболочки при интермиттирующем гидроартрозе соответствуют картине хронического синовита (утолщение синовии, отек, инфильтрация лимфоцитами, плазмоЦитами), в отличие от РА паннус не формируется.

Клиническая картина

Чаще болеют женщины, преимущественно в возрасте 20-40 лет.

1.Быстро, в течение 12-24 ч в пораженном суставе появляется значительный выпот — основной симптом заболевания. Пораженный сустав припухает, значительно увеличивается, иногда становится шарообразным. Температура кожив области