Tom_2

ИНСУЛИНОМА

Инсулинома — опухоль, исходящая из р-клеток остров! Лангерганса, секретирующая избыточное количество инсулина^] чтопроявляется гипогликемическим синдромом. ' В 90% случаев инсулиномы доброкачественные, в 10% — зле качественные. В 5% случаев наблюдается внепанкреатическое расч| положение инсулином (в желудке, 12-перстной, тощей, подвздош^ ной, поперечной ободочной кишках, малом сальнике). При paai тии

гипогликемии включаются механизмы адаптации (мобили! зация гликогенолиза, глюконеогенеза под влиянием катехоламинов, кортизола, глюкагона, соматотропина).

Клиническиепроявленияннсулнномы

Клиническая картина включает 2 группы симптомов — гипогликемии и периода хронической гипогликемии.

Периодострой гипогликемииразвиваетсяврезультатесрываме| ханизмов адаптации центральной нервной и эндокринной сна Основными симптомами этого периода являются слабость, пс вость, чувство голода, раздражительность, ухудшение зрения, мутнение в глазах, онемение губ и языка, сердцебиения, мышсЩ ная дрожь, боли в области сердца, судорожные подергш мышц и даже настоящие судороги. Недостаток глюкозы в голо? ном мозге (нейрогликопения) обусловливает психическое возбу дение, галлюцинации, бред, ретроградную амнезию, агресет ность, негативизм, дезориентацию в лицах, во времени, в странстве, болтливость, нецензурность выражений (выключи! коры головного мозга, «буйство подкорки»). Далеко заик гипогликемия приводит к развитию гипогликемической ков Наиболее часто острая гипогликемия развивается рано утром связи с ночным периодом голодания), больной или «не моа проснуться», или просыпается с трудом, при этом обнаруживав вышеизложенная клиника.

Глубокая кома может привести к необратимым измене! ЦНС (децеребрация) и смерти.

Период хронической гипогликемии (межприступный период)

растеризуется симптомами повреждающего влияния хроничеы гипогликемии на ЦНС: отмечаются головные боли; снижение мяти, умственной работоспособности; снижение профессий! ной трудоспособности; постоянное чувство голода (больные едят, особенно много употребляют углеводов и прибавляют в ве*Ц се); появление патологических рефлексов Бабинского, Россолим^ Маринеску-Радовичи; изменение ЭЭГ; неадекватное поведе! (больные могут уехать в неопределенном направлении и не пом*| нить об этом), антиобщественные действия.

Диагностикаинсулиномы

1.Указания в анамнезе на появление приступов гипогликемии а ранние утренние часы, а также при пропуске очередного прие ма пищи; постоянное чувство голода; быстрый и выраженный положительный эффект приема углеводистой пищи.

2.Наличиетриады Уиппла:

•возникновение приступа гипогликемии натощак, т.е. в утрен нее время;

•уровень глюкозы в крови ниже 2.7 ммоль/л;

•внутривенное введение глюкозы купирует приступ гипоглике мии.

3.Высокое содержание в крови инсулина и С-псптида.

4.Тест с подавлением С-пептида. В течение часа больному вводят внутривенно капельно инсулин из расчета 0.1 ЕД/кг. При сни жении содержания в крови С-пептида менее чем на 50% по сравнению с уровнем до введения инсулина можно предполо житьинсулиному.

5.Проба с толбуталидом. После внутривенного введения 1 г толбуталида через 20-30 мин содержание в крови инсулина при наличии инсулиномы возрастает в 10 и более раз по сравнению с исходным, содержание глюкозы снижается более чем на 50%. Проба проводится под контролем гликемии (проверять уровень глюкозы в крови каждые 15 минут в течение 1.5 ч). Проба про тивопоказана при уровне гликемии менее 2.3 ммоль/л.

6.Проба с лейцином. L-лейцин дается внутрь в дозе 0.2 г/кг. Он стимулирует секрецию инсулина р-клетками. Максимальный эффект наступает через 30-45 мин. Проба оценивается точно так же, как проба с толбутамидом, противопоказана при гли кемии менее 2.3 ммоль/л.

7.Ангиография поджелудочной железы. Ангиографическая диаг ностика инсулином основана на усилении васкуляризации опу холи.

8 Компьютерная томография поджелудочной железы выявляет инсулиному в 50-60% случаев (по коэффициенту поглощения рентгеновских лучей инсулиномы могут не отличаться от нормальной ткани поджелудочной железы и потому выявляются невсегда).

Программа обследования

1 OAK.

2- Гликемия натощак (после 12 ч голодания).

3- Определение содержания в крови инсулина и С-пептида. 4- Пробастолбутамидом.

5.Компьютерная томография поджелудочной железы и opi брюшной полости.

6.Электроэнцефалография.

7.Консультация невропатолога, психиатра.

ГЛЮКАГОНОМА

Глюкагонома — опухоль из а-клеток островков Лангерганса,: избытке секретирующая глюкагон, что приводит к развитию nai логического синдрома, включающего дерматит, сахарный анемию, падение массы тела.

Наиболее часто поражаемый возраст — 50 и более лет. В 85) случаев глюкагономы злокачественные, чаще всего локализуются головке поджелудочной железы.

Клиническиепроявления

1.Ведущий клинический признак — дерматит — некрол! кая миграционная эритема, продолжающаяся 1-2 недели. эритемапоследовательно проходитследующиестадииразве пятно (группа пятен) ~+ папула -+ везикула -» эрозия -♦ кс или чешуйки -► участок пшерпигментации. На коже могут ходитъея очаги в разных стадиях развития. Наиболее частая кализация дерматита — ноги, паховая область, промежне перианальная область, нижняя часть живота, губы (ангуляр! хейлит). Дерматит обусловлен выраженным катаболиче эффектом глюкагона.

2.Поражение слизистых оболочек — стоматит, гингивит, глоса (язык большой, красный, со сглаженными сосочками), нит, вагинит.

3.Сахарный диабет, обусловленный гиперглюкагонемией. У 75$ больных сахарный диабет инсулиннезависимьгй, у 25% — сулинзависимый.

Сахарныйдиабет имеетследующиеособенности:

•если диабет инсулинзависимый, то для компенсации об! требуется не более 40 ВД/сут;

•редко развивается ацидоз;

•отсутствуют нефропатия, ретинопатия, ангиопатия, нейропа-г| тия.

4.Похудание больных при сохраненном аппетите. Потеря тела обусловлена катаболическим эффектом глюкагона.

5.Нормохромная и нормоцитарная анемия. Особенность анем!

— рефрактерность к витаминотерапии ипрепаратам железа.

6.У некоторых больных бывают диарея, тромбозы и эмболии.

7.Характерно снижение содержания в крови холестерина, альбу мина, аминокислот.

8.Содержание в крови иммунореактивного глюкагона значи тельно повышено. Гиперглюкагонемия возможна также при циррозе печени, феохромоцитоме, гиперкортицизме, но вели чины глюкагона при этих заболеваниях небольшие по сравне нию с показателями при глюкагономе, превышающими норму в десятки и сотни раз.

9.Глюкагономы хорошо выявляются с помощью компьютерной томографии и ангиографии поджелудочной железы.

Программаобследования

1.ОА крови, мочи, кала.

2.Анализ крови на глюкозу, холестерин, общий белок, белковые фракции, сывороточное железо.

3.Анализ крови на содержание глюкагона, инсулина, С-пептида.

4.Консультациядерматолога.

5.Компьютерная томография поджелудочной железы и органов брюшной полости.

6.Ангиография поджелудочной железы.

СОМАТОСТАТИНОМА

Соматостатннома — опухоль, исходящая из дельта-клеток поджелудочной железы и в избытке секретирующая соматостатин. Описана в 1977 г. Larson и соавт.

Основные клинические проявления заболевания следующие: ■ наличие желчнокаменной болезни;

•сахарныйдиабет;

•похудание;

•диарея;

•стеаторея;

•снижение желудочной секреции и низкий уровень соляной кислоты в желудочном содержимом, развитие хронического га стрита;

•анемия;

•высокий уровень соматостатина в крови (нормальное содержа ние — 10-25 пг/л).

Развитие сахарного диабета обусловлено ингибирующим влиянием соматостатина на секрецию инсулина р-клетками; хронический гастрит со сниженной секрецией, диарея, стеаторея обусловлены тормозящим влиянием соматостатина на желудочную и панкреатическую секрецию (соматостатин тормозит продукцию гастрина, желудочного сока, панкреатических ферментов). Холелитиаз

является частым проявлением соматостатиномы, так как высокий уровень соматостатина значительно снижает сократимость желчного пузыря и приводит к застою желчи, что способствует формированию камней в желчевыводящих путях.

ГАСТРИНОМА

Гастринома — гастринпродуцирующая опухоль, исходящая из клеток островков Лангерганса. Заболевание описано Золлингером,« и Эллисоном в 1955 г. Более 60% гастрином злокачественные,■■$■ большинство из нихметастазирует.

У 37% больных гастринома является составной частью синдро-?;| ма множественных эндокринных опухолей I -типа (синдрома Bep-^jj мера), включающего помимо гастриномы опухоли и гиперплазию"; паращитовидных желез и опухоли гипофиза (соматотропиному,' пролактиному и др.)

В основе заболевания лежит гипергастринемия, что приводит к желудочной гиперсекреции, чрезмерно высокому содержанию в желудочном соке соляной кислоты и образованию в желудочно-:; кишечном тракте язв. Язвы могут локализоваться в любом участке от пищевода до подвздошной кишки, но наиболее часто они рас-t полагаются в постбульбарном отделе 12-перстной кишки.

Основныеклиническиеилабораторныепроявления:

•клиническая картина тяжело протекающей, упорно рецидиви-;: | рующей и не поддающейся консервативному лечению по-т стбульбарной язвы 12-перстной кишки;

•склонность к рецидивированию язвы даже после ваготомии и, резекций желудка (язва анастомоза);

•большая частота осложнений язвы: кровотечений, перфораций, стеноза;

•выраженный болевой синдром;

•диарея( в связи с массивным поступлением в кишечник ки слого содержимого из желудка) и стеаторея (вследствие инах-' | тивации панкреатических и кишечных ферментов);

•значительное похудание;

•ФГДС и рентгеноскопия желудка выявляет язву чаще всего в постбульбарномотделе12-перстнойкишки;

•выраженная желудочная гиперсекреция и высокое содержание соляной кислоты в желудочном соке: 12-часовая ночная секре ция соляной кислоты более 100 мэкв, часовая базальная секре ция — 15 мэкв; отношение часовой базальной секреции к ча совой стимулированной гистамином секреции соляной кисло ты больше 0.6;

•содержание гастрина в крови больше 300 нг/мл;

•компьютерная томография иногда выявляет наличие опухали в поджелудочнойжелезе.

Болезни щитовидной железы

Основные сведения о физиологии щитовидной железы

Щитовидная железа продуцирует гормоны тироксин (Т4, тетра-

Йодтиронин), трийодтиронин(Тз), кальцитонин.

Тироксин в настоящее время рассматривается как прогормон биологически активного гормона трийодтиронина. В течение суток синтезируется около 80-100 мкг тироксина.

Трийодтиронин — биологически активный гормон, за сутки его образуется около 20-30 мкг, причем около 2096 из этого количества (т. е. около 4-6 мкг) синтезируется в самой щитовидной железе, а 80% (т. е. 16-24 мкг) образуется путем конверсии тироксина в грийодтиронин под влиянием фермента Т^З'-дейодиназы на периферии (преимущественно в печени, почках, гипофизе).

Кальцитонин — вырабатывается парафолликулярными клетками (К-клетками), обладает способностью снижать уровень кальция в крови путем включения его в костную ткань (подробнее — см. в разделе«Болезни паращитовидных желез»).

Структурной и функциональной единицей щитовидной железы является фолликул. Форма и размеры фолликулов зависят от функционального состояния щитовидной железы, их диаметр колеблется от 15 до 500 мкм. Стенки фолликулов состоят из одного слоя эпителиальных клеток — тиреоцитов. При повышенной

.функции щитовидной железы фолликулярные клетки имеют цилиндрическую форму, при гипофункции — уплощаются. Полость фолликулов заполнена коллоидом, состоящим, в основном, из тиреоглобулина. Синтез тиреоглобулина и тиреоидных гормонов осуществляетсятиреоциггами.

Биосинтезтиреоидныхгормонов

Биосинтез тироксина и трийодтиронина происходит в 4 этапа. / этап — включение Йода в щитовидную железу. Йод в виде органических и неорганических соединений поступает с пищей и водой в желудочнокишечный тракт и всасывается в кишечнике в форме йодидов. Йодиды с кровью доставляются к щитовидной железе, которая благодаря действию системы активного транспорта и Ка+-К+-АТФ-азы в базальной мембране тиреоцитов захваты-

вает йодиды со скоростью 2 мкг в час и концентрирует их.

2 этап — окисление йодида в молекулярный йод 1+- Этот этап происходит с помощью фермента пероксидазы и перекиси водоро да (Н2О2) в качестве акцептора электронов. Пероксидаза непо средственно связана с мембраной тиреоцита.

3 этап — органификация йода. Молекулярная форма йода вы сокоактивна. 1+ быстро связывается с молекулой аминокислоты

тирозина, содержащейся в тиреоглобулине. При связывании Йода с одной молекулой тирозина образуется монойодтирозин, с двумя молекулами— дийодтирозин.

4 этап — окислительная конденсация. Под влиянием окислительных ферментов из двух молекул дийодтироэина образуется тироксин (тетрайодтиронин), из монойодтирозина и дийодтирозина — трийодтиронин. Биологически активными являются лишь L- формы (L-изомеры) гормонов щитовидной железы. Процесс образования Тд и Тз происходит в тиреоците на молекуле тиреоглобулина, затем Т4 и Тз перемещаются в просвет фолликула, где и накапливаются. Количество тиреоидных гормонов, депонированных в щитовидной железе, таково, что их хватит для поддержания состояния эутиреоза более месяца.

Высвобождение и поступление гормонов в кровь происходит под влиянием тиреотропного гормона. При снижении уровня тиреоидных гормонов в крови увеличивается выделение аденогипофизом тиреотропина. Последний связывается с рецепторами щитовидной железы, активирует аденилциклазу, в результате чего увеличивается количество цАМФ, активируется транспорт тиреоглобулина (с содержащимися в нем Тз и Т4) из просвета фолликула к лизосомам тиреоцита, где под влиянием протеолитических ферментов осуществляется протеолиз тиреоглобулина с выделением Т3 и Т4, диффундирующих из тиреоцита в кровь. Поступившие в кровь Тз и Т4 связываются с белками, осуществляющими транспортную функцию. Тироксинсвязывающий глобулин связывает и транспортирует 75% тироксина и 85% трийодтиронина, причем тироксин связывается более прочно. Кроме того, гормоны связываются и с тироксинсвязывающим преальбумином (он связывает 15% Т4 и менее 5% Т3). И, наконец, около 10% Т4 и 10% Тз связаны с альбумином.

Таким образом, в свободном виде в крови циркулируют лишь 0.03% Т4 и 0.3% ТзИменно свободная фракция гормонов обусловливает присущие им физиологические эффекты.

Физиологические эффекты тиреоидных гормонов представлены втабл. 52.

Регуляцияфункциищитовиднойжелезы

Функция щитовидной железы регулируется гипоталамогипофизарной системой по механизму обратной связи.

Гипоталамо-гипофизарная регуляция. В гипоталамусе секретиру-

ется гормон тиреолиберин, под влиянием которого стимулируется продукция аденогипофизом тиреотропина. Тиреотропин взаимодействует с рецепторами на поверхности мембраны тиреоцитов и стимулирует выработку ими тиреоидных гормонов. Секрецию тиреолиберина тормозит гормон гипоталамуса соматостатин, который угнетает также продукцию тиреотропина.

глюконеогенеэ и гликогенолиэ, повышают гликемию Жировой обмен Стимулируют синтез холестерина, но одновременно усиливают его

Механизм обратной связи является основополагающим в деятельности эндокринных желез. Применительно к щитовидной железе он заключается в том, что уровень тиреоидных гормонов в кровя^регулирует продукцию тиреолиберина и тиреотропина, который, в свою очередь, влияет на синтез тиреоидных гормонов. При снижении в крови уровня тиреоидных гормонов усиливается продукция тиреолиберина и тиреотропина, что повышает секрецию тиреоидных гормонов и поступление их в кровь. При повышении уровня тиреоидных гормонов в крови тормозится секреция тиреолиберина и тиреотропина и, соответственно, тиреоидных гормонов.

ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ

Диффузный токсический зоб — аутоиммунное заболевание щитовидной железы, развивающееся у генетически предрасположенных к нему лиц, характеризующееся диффузным увеличением и гиперфункцией щитовидной железы, а также токсическими изменениями органов и систем вследствие гиперпродукции тиреоидных гормонов (тиреотоксикоз).

Зоб чаще всего развивается в возрасте 20-50 лет, болеют преимущественно женщины (в 5-7 раз чаще, чем мужчины).

Этиология и патогенез

В настоящее время диффузный токсический зоб рассматривается как наследственное аутоиммунное заболевание, которое передается многофакторным (полигенным) путем. Доказательствами роли генетического фактора в развитии ДТЗ являются:

•наличие семейных случаев заболевания;

•наличие довольно часто убольных ДТЗ и их ближайших родст венников определенных антигенов HLA-системы и антитиреоидных антител;

•высокий риск развития ДТЗ (60%) у второго монозиготного близнеца, если один из них болен этим заболеванием.

ДТЗ часто сочетается с носительством антигенов HLA-Bg, DR3, DW3. Наличие HLA-Bg повышает риск развития ДТЗ в 2.6 раза, a H1A-DW3 и HLA-DR3 в 3.9 и 5.9 раз соответственно.

Факторами, провоцирующими развитие ДТЗ, являются психические травмы, инфекционно-воспалительные заболевания, че- репно-мозговая травма, заболевания носоглотки. 1 Основные патогенетическиефакторыДТЗ

1.Врожденный дефицит Т-супрсссорной функции лимфоцитов, способствующий развитию аутоиммунных реакций по отноше нию к антигенам щитовидной железы.

2.Экспрессия на поверхности тиреоцитов (клеток фолликуляр ного эпителия щитовидной железы) HLA-DR-антигенов. Ин дукция этой экспрессии происходит под влиянием у-интерфе- рона и интерлейкинов, вырабатываемых лейкоцитами. После экспрессии HLA-DR-антигенов тиреоциты становятся антигенпредставляющими клетками, которые начинают распознаваться Т-лимфоцитами как чужие.

3.Появление (согласно теории Вольпе) в условиях дефицита Т-супрессоркой функции лимфоцитов форбидных («запрещен ных») клонов Т-лимфоцитов, которые ведут себя как Т-лимфо- циты-хелперы и способствуют синтезу антител к компонентам щитовидной железы. В настоящее время установлено, что это антитела к рецепторам тиреотропного гормона на поверхности тиреоцитов. Известно, что популяция этих антител гетерогенна и представляет собой смесь антител к рецепторам тиреотропина, являющихся агонистами, антагонистами и неагонистами этих рецепторов (Drexhage, 1996). В этой группе наибольшее патологическое значение при ДТЗ имеют два вида антител — длительно действующий тиреостимулятор (LATS-фактор) и иммуноглобулины, стимулирующие рост щитовидной железы

— ростстимулирующие иммуноглобулины (РСИ). LATS-фактор — длительно действующий тиреостимулятор —

является иммуноглобулином класса G с молекулярной массой 150,000 Д. Он вступает во взаимодействие с рецепторами тиреотропина и стимулирует функцию щитовидной железы. При этом резко увеличивается продукция гормонов щитовидной железы Тз и Т4, что и обусловливает развитие клиники токсического зоба (тиреотоксикоза).

Иммуноглобулины, стимулирующие рост щитовидной железы, взаимодействуют с рецептором, отличным от рецептора к тиреотропину, а именно с рецептором к инсулиноподобному фактору роста I типа или к соматомедину С, что приводит к диффузному увеличению щитовидной железы. Кроме вышеуказанных антител, при ДГЗ часто выявляются антитела к другим тиреоидным антигенам (к тиреоглобулину, второму коллоидному антигену, микросомальной фракции, нуклеарному компоненту).

4.Повышение чувствительности сердечно-сосудистой системы к воздействиюкатехоламинов подвлияниемизбыткатиреоидных гормонов. Это приводит к тахикардии, повышению АД и дру гим изменениям со стороны сердечно-сосудистой системы. Аб солютная концентрация катехоламинов в крови при ДТЗ не возрастает (В. И. Кандрор, 1996).

5.Повышение конверсии тироксина в трийодтиронин на перифе рии. Это усугубляет клинику тиреотоксикоза, так как трийод тиронин обладает большей биологической активностью, чем тироксин.

6.Развитие надпочечниковой недостаточности в связи с повы шенным катаболизмом глюкокортикоидов.

Основные факторы патогенеза диффузного токсического зоба представлены на рис. 10.

Патогенез офтальмопатии

Офтальмопатия — важнейшее клиническое проявление ДТЗ. В настоящее время сформировалась точка зрения, согласно которой офтальмопатия развивается вследствие аутоиммунного поражения экстраокулярных глазодвигательных мышц. Предполагается, что антигеном глазных мышц являются рецепторы тиреотропина, находящиеся в фибробластах эндомизия. Взаимодействие антител с антигеном вызывает увеличение продукции гликозаминогликанов и других соединительнотканных компонентов в ретробульбарной клетчатке, развитие в ней отека, а в далеко зашедших стадиях — фиброза. В развитии офтальмопатии большую роль играет также появление клона форбидных цитотоксических Т-лимфоцитов, повреждающихретробульбарную клетчатку.

Экспрессия HLA-DR-

антигенов, трансформациятиреоцитовваутоантигены,

представление тиреоцитов Т-хвлперам

ПовышениефункцииТ-хелперов

1

Продукция В-лимфоцитами тиреостимулирующихIиммуноглобулинов

Гиперфункция, гипертрофия щитовидной железы, увеличение продукции ТЭ| т4, тиреотоксикоз

Рис. 10. Патогенез диффузного токсического зоба.

Клиническая картина

Основныежалобыбольных:

•повышенная психическая возбудимость, раздражительность, беспокойство, суетливость, невозможность концентрировать, внимание;

•чувство давления в области шеи; затруднение при глотании;

•ощущение постоянного сердцебиения, иногда — перебоев в областисердца;

•постоянная диффузная потливость;

•постоянноечувство жара;

•появление дрожания рук, что мешает выполнять тонкую рабо ту, писать; часто больные отмечают изменение почерка;

•прогрессирующее похудание несмотря на хорошийаппетит;

•при тяжелых формах токсического зоба: одышка засчет выра женного поражения миокарда; поносы в связи с поражениями кишечника; нарушение функции половых желез приводит к половойслабости у мужчин, нарушению менструального цикла у женщин;

•общаямышечная слабость;

•появление выпячивания глаз, слезотечение, светобоязнь.

Осмотр больных выявляет следующие характерные признаки заболевания:

i суетливое поведение больных, они совершают много лишних движений;

•эмоциональная лабильность, плаксивость, быстрая смена на строения, торопливая речь;

•диффузное равномерное увеличение щитовидной железы раз личных степеней; щитовидная железа мягкая, иногда плотнова то-эластичная, в редких случаях над ней прослушивается сис толический шум дующего характера. Тяжесть заболевания не зависит от размеров зоба. Возможен тяжелый тиреотоксикоз при небольших размерах щитовиднойжелезы;

•кожа мягкая (тонкая, эластичная, бархатистая), горячая, влаж ная, гиперемированная. Кисти и стопы в отличие от нейроциркуляторной дистонии теплые, а не холодные; возможна пигментация кожи как проявление надпочечниковой недоста точности. У некоторых больных появляется претибиальная микседема — кожа в области голеней и стоп утолщена, уплот нена, коричневато-оранжевой окраски, волосы на коже голе ней грубые («свиная кожа»). Претибиальная микседема обу словлена накоплением в коже мукополисахаридов в избыточ номколичестве;

■ масса тела снижена у всех больных в связи с катаболическим и липолитическим эффектами тиреоидных гормонов;

• мышцы атрофичны, их сила и тонус снижены.

Мышечная слабость связана с катаболическим эффектом тиреоидных гормонов (тиреотоксическая миопатия) и может носить генерализованный и локальный характер. Наиболее часто слабость выражена в мышцах бедер и туловища. Редко может наблюдаться кратковременный мышечный паралич. При наступлении эутиреоидного состояния мышечная слабость исчезает.

Изменения со стороны глаз и окружающих тканей весьма характерны, выявляются следующие симптомы:

•блеск глаз;

•расширение глазной щели, что создает впечатление удивлен ноговзгляда;

•симптом Грефе: при фиксации зрением медленно опускающе гося вниз предмета обнажается участок склеры между верхним веком и краем радужки;

•симптом Кохера — то же при перемещении предмета снизу

вверх;

•симптомДальримпля— тожепрификсациипредметазрением

вгоризонтальной плоскости.

Воснове этих симптомов лежит повышение тонуса мышцы Мюллера, поднимающей верхнее веко и иннервируемой симпа-

тическим нервом. Вторая мышца, поднимающая верхнее j т. levator paipebrae, иннервируется л. oculomotorius, обеспечивает'!

произвольное поднятие века;

• симптом Розенбаха — тремор век при закрытых глазах; » симптом Жофруа — неспособность образовать складки на лбу; ■ симптомШтельвага— редкоемигание;

•симптом Мебиуса — отхохдение глазного яблока кнаружи щщ£ фиксации взором предмета, подносимого к области переноси'*! цы; свидетельствует о слабости конвергенции вследствие изл ненийвт. rectus internus\

•симптом Стасинского или «красного креста» — проявляется виде инъекции сосудов склер. Отхождение инъецированных^ сосудов вверх, вниз, вправо, влево от радужки создает впеча ление красного креста, в центре которого расположен зрачок.

Офтальмопатия является серьезным осложнением тиреотоксикоза. Характеризуется нарушением метаболизма экстраокуляр*| ных тканей, развитием экзофтальма, нарушением функции гл двигательных мышц. Тяжелая прогрессирующая офтальмо1 ведет к потере зрения.

Офтальмопатия чаще бывает двусторонней, но возможно чале одностороннее ее проявление. Признаки офтальмопатии:

•экзофтальм;

•припухлость век со сглаживанием пальпеброорбиталы складки;

•конъюнктивит (набухание и покраснение конъюнктивы, во рези, «песка» в глазах, слезоточивость, светобоязнь);

•нарушение функции глазодвигательных мышц (нар) движений глазного яблока в стороны);

•нарушение смыкания век, сухость роговицы при очень женном экзофтальме, развитие в ней трофических наруше! кератита. Присоединение инфекции вызывает нагнс

процесс в глазу, что может привести к симпатическому BOCISHJ лению второго глаза;

•повышение внутриглазного давления (глаукома) при знач тельном экзофтальме, в дальнейшем наступает атрофия зри-" тельногонерва.

Различают 4 степени офтальмопатии: I ст. — умеренный экзофтальм, припухлость век; П ст. — то же, что в I ст. + нетяжелые изменения конъюнктивы + умеренное нарушение функции глазодвигательныхмышц;

III ст. — резко выраженный экзофтальм + резко выраженный конъюнктивит + резко выраженные изменения глазодвигательных мышц + нетяжелое поражение роговицы + начальные явления атрофии зрительных нервов;

IV ст. — выраженные трофические изменения конъюнктивы, роговицы, зрительного нерва с угрозой или потерей зрения и глаза.

Изменения со стороны органов и систем

Нервная система претерпевает большие изменения. Характерна повышенная активность ее симпатического отдела, психическая возбудимость, раздражительность, беспокойство, суетливость, нетерпимость и т. д. Психозы встречаются редко, только при тяжелом тиреотоксикозе.

Характерен симптом Мари — мелкий симметричный тремор пальцев вытянутых рук, а также «симптом телеграфного столба* — выраженная дрожь больного, которая ощущается врачом при пальпации груднойклетки больного.

Выраженные формы заболевания сопровождаются нарушением терморегуляции, что проявляется субфебрилитетом (редкий симптом).

У некоторых больных отмечается повышение сухожильных рефлексов.

Сердечно-сосудистая система поражается у всех больных, на-

блюдаются следующиехарактерныепроявления:

•постоянная тахикардия, сохраняется даже во время сна. При сочетании с нейроциркуляторной дистонией проявляется ла бильность пульса. Вначале пульс ритмичный, при длительном существовании тиреотоксикоза появляется экстрасистолия, а в дальнейшем — мерцательная аритмия (вначале пароксизмальная форма). Описаны пароксизмы мерцательной аритмии, как единственный симптом тиреотоксикоза. У молодых людей мерцательная аритмия обусловлена прямым токсическим влия нием на миокард избытка тиреоидных гормонов. У пожилых больных тиреотоксикозом, кроме этого, имеет значение также выраженностькардиосклероза;

•сердечный толчок приподнимающий, смещен влево (за счет гипертрофиилевогожелудочка);

•приаускультации сердца— тахикардия, усилениепервого тона; над всеми отделами сердца, особенно над верхушкой и легоч ной артерией прослушивается систолический шум;

•при перкуссии отмечается расширение левой границы сердца при средней степени тяжести и тяжелом тиреотоксикозе;

•ЭКГ: в нетяжелых начальных стадиях заболевания отмечается увеличение амплитуды зубцов Р и Т («возбужденная» ЭКГ), в

дальнейшем наступает снижение амплитуды Р и Т. Возможно; расширение зубца Р, многие расценивают этот признак как предвестник мерцательной артерии. В поздних, тяжелых стадиях заболевания наступают снижение амплитуды зубца Ту вплоть до появления отрицательного Т, смещение интервала J ST книзу от изолинии, что отражает выраженные дистрофиче-1 ские изменения миокарда;

• при средней тяжести и тяжелом тиреотоксикозе имеется тен-; денция к повышению систолического и понижению диастолИтЗ ческого АД. При тяжелых формах заболевания диастолическоад АД может резко снизиться вплоть до нуля (феномен бесконеч-i ного тона). Снижение диастолического АД является одним показателей степени тяжести тиреотоксикоза. Пульсовое ление повышается. Пульс приобретает характер ускоренного^ (celer). Повышение систолического АД выше 160 мм рт. ст., особенно*

при нормальном диастолическом АД, даст основание предполагать! наличие сопутствующей гипертонической болезни.

В тяжелых случаях развивается «тиреотоксическое сердце»^ проявляющееся мерцательной аритмией, недостаточностью кровон обращения, развитием в дальнейшем кардиального цирроза пече#|

Органы дыхания — обычно отмечается учащенное дыхание,! возможна аритмия дыхания. Характерна предрасположенность ЩЩ частым пневмониям.

Органы пищеварения — отмечается снижение кислотности жей;| лудочного сока, в тяжелых случаях ускорена моторика кише* часто бывают неоформленный стул, поносы.

Печень. Нарушение функциональной способности печени, разной степени выраженное, отмечено многими авторами. При; ДТЗ развивается жировая дистрофия печени, а при длительном; тяжелом течении возможны желтуха и развитие цирроза печени. Клинически поражение печени проявляется увеличением ее границ при перкуссии и пальпации, нарушением функциональных j

проб.

Почки и мочевыводящие пути существенно не страдают.

можны нарушения тонких функциональных проб почек.

Костная система — при длительном существовании тиреотоксикоза развивается остеопороз вследствие катаболического эф- % фекта тироксина и вымывания из костей кальция и фосфора. Возможны боли в костях, рентгенологические признаки остеопороза (подробнее см. в гл. «Остеопороз»), редко — пальцы в виде «барабанныхпалочек».

Надпочечники принимают определенное участие в развитии заболевания. В тяжелых случаях могут иметь место клинические (пигментация, слабость, похудание) и лабораторные признаки

недостаточности коры надпочечников (снижение резервных возможностей при пробе с АКТГ)-

В. Г. Баранов выделяет следующие степени тяжести тирео-

токсикоза. Легкаястепень:

•признакитиреотоксикозавыражены незначительно, преоблада ет неврозоподобная симптоматика, раздражительность;

•уменьшение массы тела не более, чем на 10%;

•тахикардия не более 100 в 1 мин, границы сердца и АД нор мальны;

•симптомыофтальмопатииотсутствуют;

•трудоспособность сохранена илиограничена незначительно.

Средняястепень:

•признаки тиреотоксикоза четко выражены;

>снижение массы тела составляет от 10 до 20%;

•тахикардия от 100 до 120 в 1 мин; границы сердца увеличены влево, систолическое АД повышено до 130-150 ммрт.ст.; диастолнческое АД нормальное или чуть снижено;

■выраженная офтальмопатия;

•трудоспособностьснижена.

Тяжелаястепень:

•резко выражены все симптомы тиреотоксикоза, отмечаются явления тяжелого поражения внутренних органов (печени, сердца);

•снижениемассытелапревышает2ОЯ6; кахексия;

•тахикардия превышает 120 в 1 мин, границы сердца значитель но расширены, часто имеются мерцательная аритмия и недос таточность кровообращения, систолическое АД повышено до 150-160 мм рт. ст., диастолическое АД значительно снижено;

•значительно выражена офтальмопатия;

■выраженные нарушения со стороны нервной системы;

•полнаяутрататрудоспособности.

Ктяжелой степени заболевания всегда относятся формы, осложненные мерцательной аритмией, сердечной недостаточностью, психозами, гепатитом.

Особенности клинического течения токсического зоба у лиц пожилого н старческого возраста

ДТЗ встречается среди пожилых лиц с частотой 2.3%. Основные особенности его течения следующие:

•в клинической картине доминируют похудание, снижение ап петита имышечная слабость;

•редко наблюдаются возбуждение, раздражительность, больные чаще спокойны, возможна депрессия, апатия, лицо амимично;

•характерны быстрое развитие сердечной недостаточности, на рушения сердечного ритма, прежде всего мерцательная арит мия. Иногда мерцательная аритмия может стать главным при-'

•крайне редко у пожилых больных наблюдается экзофтальм, частоотсутствуетзоб;

•чрезвычайно характерна мышечная слабость, резко выражен

•содержание в крови тиреоидных гормонов может быть на верхней границе нормы или незначительно увеличеноГипертиреоз у пожилых больных может характеризоваться значи тельным повышением чувствительности периферических тка ней к тиреоидным гормонам при сравнительно невысокой щ концентрациив Крови.

ТрийодтирониновыЙтиреотоксикоз

Трийодтирониновый тиреотоксикоз — форма ДТЗ, протекаю-1 щего на фоне нормального содержания в крови тироксина, ЕЮ повышенного уровня трийодтиронина. Встречается в 5% случает;: ДТЗ. Причинами развития трийодтиронинового токсикоза являют-^ ся ускоренный периферический переход Т4 в Тз, а также недостаток йода, ведущий к компенсаторному синтезу наиболее активного гормона трийодтиронина. Клиника трийодтиронинового тнреоток- | сикоза не имеет характерных особенностей.

ДТЗ у мужчин ДТЗ у мужчин имеет следующие особенности:

•часто наблюдается выраженная офтальмопатия;

•тиреотоксикоз прогрессирует быстрее, чем у женщин;

•чаще наблюдаются тяжелые висцеропатии, психозы;

•чаще встречаются формы с отсутствием тахикардии;

•более характерна рефрактерность к антитиреоидной терапии и чаще приходится прибегать к хирургическому лечению.

Лабораторные и инструментальные данные

1.OAK: иногда наблюдается очень умеренная нормохромная анемия, небольшой ретикулоцитоз, наклонность к лейкопении, относительный лимфоцитоз.

2.ОАМ: безпатологии.

3.БАК: возможно снижение содержания холестерина, липопротеинов, общего белка, альбумина, при значительном пораже-

нии печени — повышение содержание билирубина и аланиновой аминотрансферазы; возможно увеличение уровня у- глобулинов, глюкозы.

4.ИИ крови: снижение количества и функциональной активно сти общих Т-лимфоцитов и Т-лимфоцитов-супрессоров, по вышение содержания иммуноглобулинов, обнаружение тиреостимулирующих иммуноглобулинов, антителктиреоглобулину, микросомальному антигену.

5.УЗИ щитовидной железы: диффузное увеличение, возможно неравномерное изменение эхогенности.

6.Определение степени поглощения 1311 щитовидной железой: скорость поглощения резко увеличена через 2-4 и 24 ч.

7.Радиоизотопное сканирование щитовидной железы позволяет выявить в щитовидной железе функционально активную ткань, определить форму и размеры железы, наличие в ней узлов. В

настоящее время радиоизотопное сканирование щитовидной железы производится обычно с 99тТс. Дяя ДТЗ характерно уве личенное изображение щитовидной железы с повышенным за-

Табл, S3. Показателифункциональногосостояниящитовидной железывнормеиприеепатологии

368 Болезни эндокринной системы

хватомизотопа.

8.Определение содержания в крови Тз и Т4 (радиоиммунным, методом): увеличение уровня Тз и Т4, наиболее значимо деление свободных фракций гормонов.

9.Определение содержания в крови связанного с белками йода J (косвенно отражает функцию щитовидной железы): показатели повышены.

10.Рефлексометрия (косвенный метод определения функции ЩН-v. товидной железы) — определение времени рефлекса ахиллов#|

Дифференциальный диагноз

Наиболее часто ДТЗ приходится дифференцировать с НЦД, климактерическим неврозом, атеросклеротическим кардиосклерозом, миокардитом. Дифференциально-диагностические признаки представленывтабл. 54-55.

Программа обследования

1.ОА крови имочи.

2.БАК: содержание холестерина, триглицеридов, липопротеинов, глюкозы, аминотрансфераз, общего белка ибелковых фракций.

3.ИИ крови: содержание В- и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, тиреостимулирующих им муноглобулинов, ЦИК.

4.Исследование функционального состояния щитовидной желе зы: определение содержания в крови тироксина, трийодтиронина, тироксинсвязывающего тиреоглобулина. При невоз

можности определения уровня тиреоидных гормонов в крови

— захват1311 щитовиднойжелезой.

5.УЗИ щитовидной железы.

6.ЭКГ.

7.Консультация окулиста, исследование глазного дна.

8.Консультацияневропатолога.

Примеры формулировки диагноза

1.Диффузный токсический зоб тяжелой степени, тиреотоксическое сердце (мерцательная аритмия, тахисистолическая фор ма, НПАСТ), офтальмопатия.

2.Диффузный токсический зоб средней степени тяжести, мио кардиодистрофия, НICT.