Tom_2

Данные лабораторных исследований

1.OAK: без существенных изменений. При выраженной дет__ тацин — сгущение крови (эритроцитоз, повышение уровня моглобина, лейкоцитоз).

Щ

2.ОАМ: низкая плотность, колеблющаяся от 1.001 1.003-1.004 кг/л.

3.БАК: возможно повышение содержания натрия, лярность плазмы (больше 290 мосм/л).

4.Компьютерная и магнитно-резонансная томография голов! мозга: возможно выявление опухоли, аденомы гипофиза.

5.Определение содержания в крови АДГ: при абсолютном ците — снижение, при относительном — норма или noi шение.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз несахарного диабета ипси жаждыпроводитсянаоснованииследующих признаков.

•Как правило, клиническая картина при психогенной развивается постепенно, после стресса; при несахарном начало острое.

•Проба с лишением жидкости (сухоедением) — проводится, условиях стационара, продолжительность пробы — 6-8 ч. собирают каждый час, измеряют ее количество и плс после каждого литра выделенной мочи измеряют массу При психогенной жажде лишение жидкости не ухудшает щего состояния больных, количество выделяемой мочи чивается, плотность ее нормализуется. При несахарном лишение жидкости ухудшает общее состояние больных, чество выделяемой мочи не уменьшается, плотность ее не вышается, масса тела снижается.

•Проба с внутривенным введением 50 мл 2.595 раствора хлорида в течение 45 мин. Мочу собирают катетером 15 минут. У больных с психогенной жаждой повышение тической концентрации плазмы стимулирует секрецию количество мочи уменьшается, плотность ее

При несахарном диабете объем и плотность мочи не измег ются.

•Проба с мочегонными. Больной принимает внутрь 100 мг потиазида. При гипоталамо-гипофизарной форме несахарнс диабета наступает парадоксальный эффект — уменьшается лиурия и повышается гоготнооть мочи. При психогенной количество выделяемой мочи увеличивается.

Дифференциальная диагностика несахарного и сахарного бета представленавглаве «Сахарныйдиабет».

Кроме того, несахарный диабет следует дифференцировать с полиурией при ХПН, гиперпаратиреозе, первичном гипералъдостеро-

низме. Эти заболевания имеют характерную симптоматику и поэтому легко дифференцируются (клиника этих заболеваний описанавсоответствующихглавах).

Программа обследования

1.ОАкрови, мочи.

2.Проба по Зимницкому с измерением количества мочи и ее плотности.

3.БАК: общий белок, белковые фракции, натрий, калий, каль ций, мочевина, креатинин.

4.Нейроофтальмологическое исследование: определение полей зрения, остроты зрения, офтальмоскопия.

5.Компьютерная или магнитно-резонансная томография голов ногомозга.

6.Определениесодержания антидиуретического гормонавкрови.

ГИПОФИЗАРНЫЙ НАНИЗМ

Гипофизарный нанизм — заболевание, обусловленное абсолютным или относительным дефицитом соматотропина и гонадотропинов, что приводит к задержке роста скелета (рост взрослых мужчин менее 130 см, женщин — менее 120 см), органов, тканей и половому недоразвитию.

Этиология и патогенез

При абсолютном дефиците соматотропина имеет место недос-

таточная секреция соматотропина аденогипофизом. Это может быть обусловлено поражением гипоталамуса (дефект нейроцитов, вырабатывающих соматолиберин), гипофиза (дефект или отсутствие секреции соматотропина), дефектом гена, контролирующего синтезсоматотропина.

При относительном дефиците соматотропина секреция сомато-

тропина аденогипофизом нормальная, но имеет место дефект системы тканевых месенжеров, опосредующих действие соматотропина (соматомедины или инсулиноподобные факторы роста) или Дефект клеточных рецепторов соматотропина.

Причины дефицита соматотропина отражены в классификации.

Этиологическая классификация дефицита соматотропина

(В. А. Петеркова и соавт., 1995). '■1- Врожденнныйдефицитсоматотропина.

1.1.1.Наследственнный:

•Тип IA: делеция гена соматотропина, аутосомно-рецеса тип наследования.

•Тип 1Б: аутосомно-рецессивный тип наследования.

•Тип II: аутосомно-доминантный тип наследования.

•Тип III: Х-сцепленая рецессивная форма наследования.

1.1.2.ИдиопатическиЙ дефицит соматолиберина и, следователь! соматотропина.

1.1.3.Дефектыразвитиягипоталамо-гипофизарноЙ системы:

•Патология срединной трубки:

•анэнцефалия;

•голопрозэнцефалия;

•септо-оптическая дисплазия.

•Дисгенез гипофиза:

•врожденная аплазия гипофиза;

•врожденная гипоплазия гипофиза;

•эктопия гипофиза.

1.2.Приобретенныйдефицитсоматотропина. 1.2.1.Опухолигипоталамусаигипофиза:

•краниофарингиома;

•гамартома;

•нейрофиброма;

•герминома;

•аденома гипофиза.

1.2.2.Опухолидругихотделовмозга:

•глиомазрительного перекреста. 1.2.3.Травмы:

•черепно-мозговая травма;

•хирургическое повреждение гипофизарнойножки. 1.2.4.Инфекции:

•вирусный бактериальный энцефалит, менингит;

•неспецифический (аутоиммунный) гипофизит.

1.2.5.Супраселлярные арахноидальные кисты, гидроцефалия,,! синдром«пустого» турецкогоседла.

1.2.6.Сосудистаяпатология:

« аневризмы сосудов гипофиза;

• инфаркт гипофиза. 1.2.7.Облучениеголовыишеи:

•лейкемия, медуллобластома, ретинобластома;

•другие опухоли головы ишеи;

•общее облучение всего тела.

1.2.8.Токсическиепоследствияхимиотерапии. 1.2.9.Инфильтративные процессы:

•гистиоцитоз;

•саркоидоз.

1.2.10Транзиторный:

•конституционная задержка роста и пубертата;

•психосоциальный (депривационный) нанизм.

1.3.Периферическаярезистентность кдействию соматотропина. 1.3.1Дефицит рецепторов соматотропина:

•синдром Ларона;

•карликовостьпигмеев.

1.3.2.Биологическинеактивныйсоматотропин. 1.3.3.Реэистентностьксоматомединам.

Наиболее частые формы дефицита соматотропина — идиопатическая (при отсутствии какой-либо специфической патологии ги- поталамо-гипофизарной области) и наследственная.

Клиническая картина

При рождении дети, страдающие гипофизарным нанизмом, имеют такие же рост и массу тела, как и здоровые дети. Заболевание распознается в возрасте 2-3 года, когда дети начинают отста-

вать в росте от своих сверстников.

О гипофизарном нанизме можно думать, когда отставание в росте составляет не менее 25-30% от среднего роста, свойственного данной возрастной группе или когда рост ребенка более, чем на 3 стандартных отклонения не достигает среднего роста в популяции для данного хронологического возраста и пола.

У детей с дефицитом соматотропина скорость роста значительно ниже 3 перцентили и не превышает 4 см в год. Характерно пропорциональное телосложение ребенка.

Кожа больных тонкая, нежная, может быть несколько сухая. Лицо «кукольное», волосы тонкие, голос высокий. Часто встречается избыток массы, однако в возрасте 1-2 года ожирение не характерно. Мышечная система развита слабо. Нарушено развитие и смена зубов. Скелет и внутренние органы малых размеров.

Артериальное давление, как правило, снижено.

Наружные и внутренние половые органы недоразвиты, вторичные половые признаки не появляются. У мужчин может обнаруживаться крипторхизм. Гипофизарные карлики бесплодны.

У многих больных могут определяться симптомы гипотиреоза (сухость кожи, брадикардия, зябкость, запоры), но они выражены

незначительно, по крайней мере, в меньшей степени, чем первичном гипотиреозе.

Умственное развитие при отсутствии гипотиреоза нормалы память хорошая, однако сохраняется эмоциональный инфе лизм.

Данные лабораторных исследований

1.ОА крови и мочи без особенностей.

2.БАКбез особенностей, однако у некоторых больных отмеч ся снижение содержания общего белка и альбуминов.

3.Гормональная диагностика дефицита соматотропина.

•Исходный уровень соматотропина в крови снижен, о; однократного исследования недостаточно, так как низкие личины можно получить даже у здоровых детей.

•Изучениеритмасекрециисоматотропинавтечениесуток. Ут; вень соматотропина определяют в пробах крови, взятых в кое в течение суток каждые 20-30 минут через постоянный нозный катетер. Рассчитывают среднюю концентрацию coi тотропина, время появления и число пиков. Диагностичеы для дефицита соматотропина считают его интегральный вень менее 3.2 нг/мл, интегральный ночной уровень со» тропина менее 0.7 нг/мл также указывает на его дефицит' норме во время сна уровень соматотропина повышается). ,. ,

•Соматотропин-стимулирующие пробы (табл. 76) основаны способности фармакологических препаратов стимулщкя секрецию соматотропина (В. А. Пегеркова и соавт., 1995). ще всего используются пробы с инсулином, клофелином, гинином, соматолиберином, L-дофамином, глюкагоном. бой из этих стимуляторов приводит к значительному вы( соматотропина (содержание в крови выше 10 нг/мл) у здс вых детей. Соматотропная недостаточность диагностирует случае пика содержания соматотропина менее 7 нг/мл, час ный дефицит соматотропина — от 7 до 10 нг/мл.

Для подтверждения диагноза синдрома Ларона (карлико! обусловленная дефицитом рецепторов соматотропина характеризующаяся нормальным или повышенным уров) соматотропина в ходе стимулирующих проб) применяют тест определением содержания в крови соматомедина-t (инсулиноподобного фактора роста - 1). В течение 5 дне* больному вводят генно-инженерный соматотропин, до и его введения определяют уровень соматомедина-С. ПрЩ синдроме Ларона содержание его в крови не увеличивается.

Определение в крови уровня инсулиноподобных факторов та (ИФР). У больных пшофизарным нанизмом значительН9Н| снижено содержание в крови ИФР-I (соматомедин С) Щ ИФР-П.

4.рентгенологическое исследование черепа и области турецкого седла.

При гипофизарном нанизме турецкое седло малых размеров, при кранифарингиоме и аденоме гипофиза отмечается истощение и порозность его стенок, расширение входа, супраселлярные или интраселлярные очаги обызвествления, признаки повышенного внутричерепного давления (усиление пальцевых вдавлений, расхождение черепных швов).

5.Компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга.

При идиопатическом гипофизарном нанизме выявляется гипоплазия гипофиза, разрыв гипофизарной ножки, эктопия гипофиза, синдром «пустого» турецкого седла. Компьютерная и магнитно-резонансная томография хорошо выявляют аденому гипофиза.

6.Рентгенография костей кисти.

Метод используется для оценки костного возраста (степени созревания костей). Характерно отставание костного возраста от хронологического более, чем на 2 года.

7.Определение содержания в крови гонадотропинов, тиреотропина, кортикотропина, кортизола, половых гормонов, Т$, Т4.

Убольных пшофизарным нанизмом отмечается снижение содержания в крови половых гормонов. Нередко наблюдается умеренный дефицит тиреотропина и тирсоидных гормонов. В табл. 77 представлены диагностические критерии гипофизарного нанизма.

Табл. 76. Соматотропин-стимулирующиепробы

Табл. 77. Диагностические критерии гипофизарного нанизма

•нормальный рост и масса тела при рождении, ка роста с 2-3-летнего возраста

•отставание в росте

•скорость роста менее 4 см в год

•отставание в росте на 25-30% по сравнению с i ными нормами

•пропорциональное телосложение

•избыточная масса тела (более выражена у школьни ков)

•мелкие черты лица

7 нг/мл

• снижение содержания а крови соматомединов

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика гипофизарного нанизма ставлена а табл. 78.

Программа обследования

1.ОА крови, мочи.

2.БАК: содержание в крови общего белка, белковых ф[ глюкозы, кальция, калия, натрия.

3.Исследование гормонального статуса: содержание в крови матотропина, пробы со стимуляцией соматотропной гипофиза, содержание в крови Тз, Т4, тиреотропина, ко[ тропика, гонадотропинов, половых гормонов, кортизола, со! томединов.

4.Рентгенография черепа и области турецкого седла, кои терная томография черепа.

5.Нейроофтальмологическое исследование: острота и поля ния, состояние глазного дна.

6.Рентгенография костей кисти для определения костного раста.

7.Принеобходимости определение полового хроматина и карие типа.

ГИПОПИТУИТАРНЫЙ СИНДРОМ

Гипопитуитарный синдром (пангипопитуитаризм) — синдром поражения гипоталамо-гипофизарной системы с выпадением Функции гипофиза и недостаточностью периферических ЭНДОК-

РИННЫХжелез.

Гипопитуитарный синдром включает два заболевания: болезнь Симмондса и болезнь Шиена.

Болезнь Симмондса — тяжелая степень гипоталамо-гипоф! ной недостаточности, обусловленная некрозом гипофиза и ляющаяся кахексией и полиэндокринной недостаточностью, леют преимущественно женщины, но заболевание ветре» также и у мужчин.

Болезнь Шита (послеродовый гипопитуитаризм) — гиш ._. мо-гипофизарная недостаточность, развивающаяся у женщин послеродовом периоде в связи с массивной кровопотерей или же

— септическим состоянием.

Этиология и патогенез

1.Основной причиной болезни Шиена является массивная вопотеря в родах, коллапс, а также тяжелое септическое стояние с развитием септической эмболии в сосуды по] ной системы гипофиза.

Массивная кровопотеря и септическая эмболия приводят к рушению кровообращения в гипофизе, спазмам сосудов тальной системы гипофиза, гипоксии, некрозу, выпаде] функций гипофиза.

Повторные и частые беременности и роды, являясь фактор функционального перенапряжения гипофиза, способств; развитию пангипопитуитаризма.

В последние годы установлено, что панпшопитуитаризм MI развиваться у женщин с тяжелым токсикозом второй поло] беременности и это обусловлено развитием ауто]

процессов в гипоталамо-гипофизарной области.

2.Болезнь Симмондса развивается как у женщин, так и у (но значительно чаще у женщин) по следующим причинам:

•инфекционно-воспалительные процессы с локализацией в ласти гипоталамо-пшофизарной зоны;

•нарушение мозгового кровообращения любого генеза с п< жением гипоталамо-гипофизарной зоны;

•черепно-мозговая травма;

•лучевая терапия гипоталамо-гипофизарной области;

•хирургические вмешательства в гипоталамо-гипофизарной зой (гипофизэктомия);

•первичные и метастатические опухоли;

•туберкулез, малярия, сифилис, саркоидоз с деструктив] процессами в гипоталамо-гипофизарной зоне;

•тяжелые кровотечения любойэтиологии(желудочнокише1 маточные, почечные и др.) и многолетнее донорство;

•в ряде случаев причина остается неизвестной (идиопатичес] форма).

Патогенез болезней Шиена и Симмондса заключается в ID ном или частичном выпадении функций гипофиза и развитии Я*'

достаточности функций многих эндокринных желез (полигландулярная эндокринная недостаточность) — вторичной гипофункции надпочечников, половых желез, щитовидной железы. При одновременном вовлечении в патологический процесс задней доли или ножки гипофиза развивается также и несахарный диабет.

У больных с болезнью Шиена симптоматика в ряде случаев может быть выражена незначительно, а иногда наблюдается лишь выпадение какой-либо одной тропной функции аденогипофиза (например, развивается только вторичный гипотиреоз или вторичнаянадпочечниковая недостаточность).

Клиническая картина

Пангипопитуитаризм развивается значительно чаще у женщин молодого и среднего возраста (20-40 лет). Клиника заболевания складывается из симптомов полигландулярной эндокринной недостаточности и симптомов поражения нервной системы. Клинические проявления болезней Симмондса и Шиена очень сходны. Однако все же при болезни Симмондса в клинической картине на первый план выступает прогрессирующее похудание, потеря массы тела может составлять 3-6 кг в месяц, что приводит к кахексии (гипофизарная кахексия). Аппетит у больных резко снижен, иногда отсутствует и больные употребляют пищи очень мало или отказываютсяотедысовсем.

Истощение при болезни Симмондса равномерное, наблюдается тотальное исчезновение подкожно-жирового слоя. При болезни Шиена похудание выражено в значительно меньшей степени, а состояние кахексии бывает гораздо реже, чем при болезни Симмондса.

Чрезвычайно характерен внешний вид больных с синдромом пангипопитуитаризма. Кожа сухая, шелушащаяся, сморщенная, имеет бледно-желтоватую восковую окраску. Рано и быстро седеют и выпадают волосы, лицо становится морщинистым, разрушаются и выпадают зубы. Быстро развиваются явления преждевременного старения. Характерны резко выраженная общая слабость, апатия, адинамия, частые обморочные состояния, коллапсы.

Симптоматика выпадения тропных функций гипофиза проявляетсяследующимобразом:

1 Дефицит продукции пролактина. В послеродовом периоде пре-

кращается или резко снижается продукция молока (агалактия) и женщина не может кормить ребенка грудью. Дефицит пролактина способствует также атрофии молочных желез.

2- Уменьшение продукции тиреотропина. У больных развивается симптоматика вторичного гипотиреоза, появляются сонливость, вялость, зябкость, снижаются память, умственная и физическая активность, появляются запоры. Кожа становится сухой, шелушащейся, холодной, бледно-желтой, температура тела снижается, волосы выпадают (нередко имеет место сидром то-

тальной алопеции — выпадение волос на всех участках Появляются брадикардия, глухость тонов сердца; эхокард графил выявляет накопление жидкости в полости перика{ При болезни Симмондса (гипофизарной кахексии) разв!

гипотиреоза редко сопровождается отеками, обычно их При болезни Шиена (послеродовом гнпопипуитаризме) шой потери массы тела обычно не бывает и гипотиреоз npi дит к появлению выраженной отечности лица, голеней, рук, иногда всего тела.

3.Уменьшение секреции гонадотропинов. Развивается втор!

гипогонадизм, исчезают вторичные половые признаки, нар) ные и внутренние половые органы постепенно атрофир) У женщин рано и быстро исчезают менструации, грудные лезы резко уменьшаются в объеме и атрофируются. У перестают расти усы и борода, атрофируются яички, преде тельная железа, семенные пузырьки, резко уменьшаются меры полового члена. Возникает олигоазооспермия. Исчс половое влечение, эрекция, развивается тяжелая импотенция^

4.Уменьшение секреции кортикотропина. Развивается втор!

надпочечниковая недостаточность, которая проявляется выраженной артериальной гипотензией, обморочными ниями, развитием гипогликемии (иногда вплоть до гипогл мической комы). Гипокортицизм способствует также анс сии, при тяжелой степени гипокортицизма возможны болй-| животе неопределенной локализации, тошнота, рвота, по* ется выраженная диарея. Гипокортицизм способствует рэ тюо агрофического гастрита, энтерита.

5.Уменьшение секреции соматотропина. У больных ci

синтез белка, наступает прогрессирующая атрофия скеле мышц и внутренних органов. Дефицит соматотропина спосс ствуст также падению массы тела, развитию ипохондрии и жедепрессии.

6.Выпадениепродукцииантидиуретического гормона приводит;

развитию несахарного диабета (его клиническая картина санавсоответствующейглаве).

Синдром пангипопитуитаризма проявляется также декады цией костей, остеопорозом.

Дисфункция гипоталамуса проявляется гипотермией, HHOI субфебрилитетом, вегетативными кризами с гипогликемией, оз! боподобным тремором, резким падением артериального давления..

При пангипопитуитаризме наблюдаются симптомы пораж« нервной системы различной степени выраженности:

•полиневриты, полирадикулоневриты;

•при наличии опухоли гипофиза или гипоталамуса — приз» повышенного внутричерепного давления, головные боли, жение остроты и ограничение полей зрения.

данные лабораторных и инструментальных исследований

1.OAK: анемия, лейкопения, нейтропения, иногда лимфоцитоз, увеличение СОЭ.

2.ОАМ: снижение плотности мочи, нередко полиурия.

3.БАК: снижение содержания общего белка, альбуминов, глюко зы, кальция, натрия, хлоридов, возможно повышение содержа ния калия.

4.Исследование гормонального статуса: снижение содержания в крови тиреотропина, кортикотропина, соматотропина, гонадо тропинов, пролактина, эстрадиола, тестостерона, антидиуре тического гормона, кортизола, Тз, Т4.

5.УЗИ надпочечников, щитовидной железы, яичников и матки: определяется уменьшение размеров этих органов.

6.Компьютерная томография головного мозга выявляет наличие опухоли или уменьшение размеров гипофиза.

7.Нейроофтальмологическое исследование: снижение остроты и ограничение полей зрения при наличии опухоли гипофиза.

Дифференциальный диагноз

Наиболее часто синдром пангипопитуитаризма приходится дифференцировать с нсврогенноЙ анорексией и истощением на фоне злокачественных новообразований. Дифференциальная диагностика представлена в табл. 79 (М. И. Балаболкин, Л. И. Гаври-

люк, 1984, с изм.).

Программа обследования

1.ОА крови, мочи,

2.БАК: содержание общего белка и его фракций, холестерина, триглицеридов, липопротеинов, глюкозы, натрия, калия, хло ридов, кальция.

3.Исследование гормонального статуса: определение содержания в крови соматотропина, тиреотропина, кортикотропина, про лактина, гонадотропинов, тестостерона, эстрадиола, Тз, Т4, кортизола.

4.УЗИ щитовидной железы, надпочечников, яичников, матки.

5.Компьютерная томография головного мозга.

6.Нейроофтальмологическое исследование: определение остроты зрения, полей зрения, офтальмоскопия.

7.Консультациягинеколога, уролога.

8.Обследование по программе исключения злокачественных за болеваний органов дыхания, пищеварения, мочевыделительной системы.

При позднем распознавании гипопгауитарного криза и несвоевременном оказании помощи больной теряет сознание, развивается гипопитуитарная кома.

Этиология

ГипогаггуитарныЙ криз (кома) развивается у лиц, страдающих гипоталамо-гипофизарной недостаточностью. Развитию гипопитуитарного кризаикомыспособствуютследующиефакторы:

•поздняя диагностика гипопитуитаризма и отсутствие замести тельной гормональнойтерапии;

•прекращение заместительной гормональной терапии;

•физическая травма;

•психоэмоциональные стрессовые ситуации;

•интенсивное физическое напряжение;

•присоединение инфекционно-воспалительных процессов (пневмоний и др.);

•оперативные вмешательства, особенно длительные и обшир ные, без соответствующей предоперационной подготовки;

•переохлаждение;

■необоснованное применение наркотиков, снотворных средств, инсулина;

•кровоизлияние в опухоль гипофиза или инфаркт опухоли ги пофиза (в этом случае гипопитуитарный криз развивается ост ро, внезапно).

Патогенез

Патогенез гипопитуитарного криза и комы заключается в резком усилении дефицита гормонов щитовидной железы и коры надпочечников, вследствие чего у больного не развиваются оптимальные адаптационные реакции в ответ на перечисленные этиологические факторы, которые являются своего рода выраженными стрессовымивоздействиями.

В крови больных при пшоталамо-гипофизарном кризе отмечается очень низкий уровень кортикотропина, тиреотропина, меланоцитостимулирующего и гонадотрогшых гормонов, соматотропина, тиреоидных гормонов и кортизола.

Определяющими степень тяжести гипопитуитарного криза являются глюкокортикоидная и тиреоидная недостаточность, однако и дефицит других гормонов, перечисленных выше, также оказывает значительное влияние, усугубляя течение криза.

Резко выраженная гипофункция периферических эндокринных желез ведет к тяжелым нарушениям со стороны почек и сердечнососудистой системы, всех видов обмена (прежде всего углеводного ~- гипогликемия), водно-электролитным нарушениям, что в ко- нечном итоге и определяет прогноз при гипопитуитарном кризе.

Клиническая картина

Как правило, пшопитуитарный криз развивается nocrenei течение нескольких дней (острое, внезапное развитие криза б ет в случае кровоизлияния в аденому гипофиза).

У больных постепенно нарастает выраженная слабость, жалуются на отсутствие аппетита (возможно даже отвращение^ пище), тошноту, нередко рвоту, сонливость, головокружение, f Больные становятся вялыми, адинамичными, безучастными' окружающему, предпочитают почти полный день пребывать в стели, нарастает мышечная слабость, больному трудно * вать

себя. Наконец, в состоянии криза наступает полная

Больной истощен, кожа очень бледна (при развитии гипс, оза может иметь бледно-желтую окраску), сухая, холодная. Tci ратура тела снижена. Однако при сопутствующих инфекцж воспалительных процессах температура тела может повышат Вторичные половые признакиотсутствуют.

Лицо бледное, пастозное, пульс редкий, наполнение значительно снижено, возможны аритмии. Артериальное „ резко снижено, вплоть до коллапса. Тоны сердца глухие, прослушивается экстрасистолическая аритмия.

Дыхание редкое, в прекоматозном и коматозном возможно появление дыхания Чейн-Стокса илиБиотта.

Язык сухой, может быть увеличен в объеме, губы сухие, мягкий, однако в случае выраженной симптоматики надпо*.. ковой недостаточности возможно напряжение мышц брки стенки. Печень и селезенка не увеличены.

Мочеиспускание в период криза и в коме непроизвольное, рактерно постепенное развитие олигоанурии.

При исследовании нервной системы характерно снижение хожильных, угнетение брюшных рефлексов, однако при гипогликемии и пшокальциемии они оказываются повыше! возможнысудороги.

Лабораторные данные

1.OAK: анемия, лимфоцитоз, увеличение СОЭ.

2.БАК выявляет гипогликемию, гипохлоремию, гипонатрие» иногда — гипокальциемию, гиперкалиемию, гипопроте! емию, увеличение уровня креатинина, мочевины.

3.Содержание АКТГ, ТТГ, Тз, Т4, кортизола резко снижено.

4.ОАМ: возможно появление белка, цилиндров.

Инструментальные исследования

Учитывая тяжесть состояния больных, выполнить инструмей^ тальное обследование в полном объеме невозможно. На доступны ЭКГ, УЗИ.

На ЭКГ обычно выявляются синусовая брадикардия, признаки гиперкалиемии (удлинение интервала PQ, увеличение амплитуды зубца Т), дистрофические изменения (увеличение систолического показателя, смещение интервала ST .книзу от изолинии).

УЗИ сердца нередко выявляет выпот в полости перикарда (характерный признак гипотиреоза), уменьшение размеров надпочечников.

Классификация

Условно, в зависимости от преобладания определенной симптоматики, можновыделитьследующиеварианты.

1.Гипотиреоидный (преобладают сонливость, гипотермия, бради кардия, упорные запоры, сухость и шелушение кожи).

2.Гипогликемический (чувство голода, психическое и двига тельное возбуждение, судороги, резкое снижение уровня глю козы в крови, влажность кожи, широкие зрачки).

3.Гипотонический (преобладание надпочечниковой недостаточ ности) с выраженной артериальной гипотензией, обезвожива нием, рвотой, болями в животе, гипонатриемией, гипохлоремией, гипогликемией, гиперкалиемией, снижением уровня кортизола в крови.

4.Смешанный, наиболее частый, обычно сочетающий выра женные признаки гипотиреоидной и надпочечниковой недо статочности.

ЮНОШЕСКИЙ ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Юношеский гипоталамический синдром (ЮГС) (пубертатно-

юношеский диспитуитаризм, пубертатный базофшшзм) — заболе-

вание лиц подросткового и юношеского возраста, клиникопатогенетической основой которого является поражение промежуточного мозга и гипоталамо-гипофизарно-эндокринная дисфункция (И. В. Терещенко, 1991)

Частота распространения заболевания составляет 3-4%, причем Удевочек заболеваниевстречается в10 разчаще, чем умальчиков.

Заболевание развивается в возрасте 11-16 лет, но пик заболеваемости приходится на 13-15 лет, так как коренная перестройка нейроэндокринной системы происходит именно в связи с наступлением пубертатного периода в этом возрасте. Среди всех эндокринных заболеваний подросткового возраста ЮГС составляет 61 Л%, аудевочекэтотпоказательдостигает92%.

Этиология

Заболевание полиэтиологично. Наиболее важные причины заболеванияследующие:

484

энддкршшпicuem

1.Хроническая носоглоточная инфекция: частые ангины, хрони ческий тонзиллит (особенно декомпеысированный), аденоид-, ные разрастания в носоглотке. Хроническим тонзиллитом стра дает 40-80% больных ЮГС. Носоглотка отделена от гипотала муса тонкой пластинкой решетчатой кости и инфекция может проникать в промежуточный мозг, минуя гематоэнцефалический барьер, по периневральным пространствам веточек обо нятельного нерва, и вызывать нейродистрофию и дисфункцию гипоталамуса.

2.Соматические заболевания подростков, вызванные инфекцией

— хронический бронхит, хронический холецистит и др.

3.Перенесенная вирусная инфекция (грипп, аденовирусное забо левание, корь, краснуха и др.). Исключительно обильное кро воснабжение, высокая проницаемость капилляров промежу точного мозга для крупных молекул белка (нейрогормонов и вирусов) обусловливают особую уязвимость гипоталамуса при вирусных заболеваниях. При любом вирусном заболевании ви русы могут свободно проникнуть в гипоталамус, в той или иной степени поражая его.

4.Перенесенная черепно-мозговая травма. При этом нарушается ликвородинамика, из очагов повреждения головного мозга вы деляется тромбопластин, что приводит к развитию локального ДВС-подобного синдрома, расстройствам микроциркуляции, венозному застою. Все это вызывает трофические изменения в клетках гипоталамуса и способствует нарушению его функции.

5.Пре- и интранатальная патология: соматические заболевания матери, профессиональные вредности во время беременности:, токсикоз беременности, недоношенность и асфиксия плода и др. Эти факторы вызывают нарушение структурной дифференцировки гипоталамуса и аденогипофиза плода на разных эта пах его развития.

6.Неблагоприятная наследственность в отношении эндокринных заболеваний (в т.ч. и ЮГС) и ожирение. Избыточное потреб ление пищи приводит к стойкому возбуждению центров гипо таламуса, избыточный вес — к дисфункции гипоталамуса и эн докринных желез.

В зависимости от этиологии ЮГС предлагается выделять

(И. В. Каюшева, 1986):

•первичную форму ЮГС, развивающуюся вследствие перене сенных вирусных инфекций, черепно-мозговых травм, частых ангин, хронического тонзиллита;

•вторичную форму, возникающую в результате систематиче ского перекармливания и конституционально-экзогенного ожирения.

Довольно часто в развитии ЮГС играют роль одновременно несколько этиологических факторов.

Патогенез

В пубертатном периоде происходит интенсивный рост и функционирование гипоталамуса. К 13-17 годам заканчивается формирование гипофизарной зоны и начинает функционировать гяпота- ламо-гипофизарно-герминативная система. Система гипофиз- гипоталамус-эндокринные железы в пубертатном периоде работает с напряжением, однако при физиологически протекающем пубертате эта система приспосабливается к возрастным изменениям.

Под влиянием вышеназванных этиологических факторов напряжение гипоталамо-гипофизарной зоны пубертатного периода легко перерастает в ЮГС. Главным в развитии этого синдрома становится поражение гипоталамуса и нарушение его функции. В патологический процесс вовлекаются ядра гипоталамуса, повышается секреция кортиколиберина, соматолиберина, тиреолиберина, нарушается циклическая регуляция функции аденогипофиза. Нарушаются ритмы секреции соматотропина, тиреотропина, гонадотропинов, развивается дисгипопитуитаризм. Кроме того, возможны и другие проявления дисфункции гипоталамуса — нарушения терморегуляции, вегетативные нарушения и т.д. Изменение ритма секреции тропных гормонвв гипофиза нарушает деятельность периферических эндокринных желез.

В последние годы появились данные о роли аутоиммунных процессов в развитии ЮГС при энцефалитах, тонзиллитах, пиелитах и т.д. При патологии гипоталамуса нередко выявляются антитела к антигенам гипоталамуса, не исключена их патогенетическая роль при ЮГС.

Клиническая картина

Жалобы больных разнообразны: головная боль, головокружение, избыточный вес, слабость, боли в области сердца, сердцебиения, боли в конечностях, потливость, раздражительность, возможны боли в животе. Однако наиболее частая жалоба — головная боль. Она связана с повышением АД, церебральными сосудистыми спазмами, венозным застоем, ликворной гипертензией. Головная боль постоянная, тупая, давящего или распирающего характера, иногда приступообразная, сопровождающаяся тошнотой, рвотой, головокружением. Возможны обморочные состояния. Кроме того, часто бывают и другие жалобы, характерные для поражения гипоталамической зоны: повышение или снижение аппетита, жажда, нарушения сна (патологическая сонливость, снохождение), субфебрильная температура тела. Возможны гипоталамические кризы с приступами сердцебиений, головных болей, ознобами, жаждой, потливостью, чувством жара, учащенным мочеиспусканием.

Однако многие больные, особенно юноши, не предъявляют никаких жалоб и болезнь выявляется случайно, во время медицинскогоосмотра.

Внешний вид больных

Больные выглядят старше своих лет, имеют хорошее физиче-г ское развитие. Характерно быстрое формирование вторичных

ловых признаков, ускоренное половое развитие.

В ранний пубертатный период больные обгоняют сверстников, по росту, так как пубертатный скачок роста у них наступает рань-j ше, чем в норме.

Юноши отличаются высоким ростом, особенно если ЮГС вызван инфекционными заболеваниями.

Костный возраст как у юношей, так и девушек обгоняет ис*;| тинный на 1-5 лет. Зоны роста закрываются рано. Нередко боль ныебольшенерастутужес14 лет. у

Главная особенность ЮГС — ожирение разной степени и ха--: рактера. Наиболее часто ожирение бывает равномерным с особен но массивным отложением жира в виде складок на пояснице, на, животе по типу фартука, в области грудных желез, лобка, ягодицу в области шейного отдела позвоночника в виде «климакте-<; рического горбика». На конечностях образуются перетяжки, нощ) становятся Х-образными, шея — короткой, плечи — приподнятые ми. Реже встречается диспластическое кушингоидное ожирение, ц, у больных с тяжелым течением заболевания — по типу «галифе^; Нередко у юношей наблюдается фемининное ожирение с пре-.] имущественным отложением жира на груди, животе, бедрах, лож

«лаковыми» губами, но никогда не становится лунообразым. Кожа мраморно-цианотичная, особенно цианотичная и холод-

ная на ощупь кожа ягодиц и бедер. В области живота, грудных желез, плеч, ягодиц, бедер, голеней, грудной клетки определяются полосы растяжения (стрии), расположенные симметрично, билатерально. Стрин розовые, яркие и могут оставаться такими в течение многих месяцев и лет. Затем они постепенно бледнеют и ЙГО> следствии становятся почти незаметными. Покраснение стриЙ свидетельствует о прогрессировании заболевания. Стрии обусловлены растяжением кожи и усилением катаболизма белка в ней.

Встречаются и другие трофические изменения кожи: шелушение, ихтиоз, зуд, фолликулит, отеки, телеангиэктазии, ломкость ногтей, выпадение волос, гипергидроз (особенно стоп, ладоней), себорея волосистой части головы, acne vulgaris. В области трущихся поверхностей и кожных складок (шея, локти, поясница) появляются участки гиперпигментации У девушек возможен небольшойгипертрихоз.

Состояние внутренних органов

Изменения внутренних органов чисто функциональные и связаны с вегетативными дисфункциями.

Артериальное давление лабильное, нередко повышается (у 75% больных). Отмечаются умеренное расширение левой границы сердца (не всегда), приглушенность тонов, негромкий систолический шум на верхушке, возможны изменения'ЭКГ: снижение амплитуды зубца Т в отведениях I, II, aVL, V3-V6. Амплитуда зубцов Т увеличивается после пробы с обзиданом, что доказывает функциональный характер изменений ЭКГ. Длительное сохранение этих изменений и отсутствие нормализации ЭКГ после пробы с обзиданомможетсвидетельствоватьомиокардиодистрофии.

Характерно снижение толерантности к физическим нагрузкам приВЭМ.

При исследовании легких отмечается снижение вентиляционной функции.

При исследовании желудка обнаруживается гипосекреция желудочного сока, снижение кислотообразующей и ферментообразующейфункций желудка.

Часто наблюдаются дискинезии желчевыводящей системы. Эндокринная система

Состояние системы гипоталамус-гипофиз-половые железы

У юношей содержание фоллитропина в плазме крови соответствует уровню взрослых мужчин или повышено по сравнению с возрастной нормой. Уровень лютропина в плазме крови бывает нормальным или пониженным. Однако снижение продукции лютропина не сопровождается снижением уровня тестостерона в крови, что говорит о повышенной чувствительности яичек к лютропину. Уровень эстрадиола в крови у юношей с ЮГС нормальный, но иногда несколько повышен. Возможно увеличение секреции пролактина. Система гипоталамус-гипофиз-половые железы у девушек страдает значительно. Нарушается цикличность секреции гонадотропинов, физиологическое соотношение фоллитропин/лютропин нарушено, наблюдается гиперпролактинемия, нарушается вторая фаза менструального цикла, возможно повышение содержания в крови тестостерона. Итогом гормональных дисфункций у девушек при ЮГС является нарушение менструального цикла, развивается поликистоз яичников, отмечаются ановуляторные циклы.

В последние годы установлено, что при ЮГС повышается активность эндорфинов в головном мозге, что способствует нарушению гонадотропной функции гипофиза.

Половое развитие

У юношей, страдающих ЮГС, можно выделить два варианта половогосозревания: • вариант замедленного полового созревания. Оволосение лобка

происходит по женскому типу, голос остается высоким. Начало