33.1.1.2. Критерии определения сроков временной нетрудоспособности

При оказании медицинской помощи конкретному пациенту можно выделить четкие критерии, влия­ющие на продолжительность его временной нетру­доспособности.

Критерии, определяющие сроки ВН, делятся на две группы: медицинские и социальные.

К медицинским критериям относятся следующие: механизм травмы, клиническая форма травмати­ческого повреждения, характер течения патологи­ческого процесса (острое или хроническое, при хроническом — ремиттирующее, лрогредиентное), темп прогрессирования, частота обострений, ста­дия болезни, выраженность клинических проявле­ний, наличие осложнений и сопутствующей пато­логии, состояние иммунного статуса организма.

Группа социальных критериев включает возраст больного, характер и условия выполняемой рабо­ты, трудовую направленность и некоторые другие факторы.

Однако при определении срока ВН следует учи­тывать не только медицинские и социальные крите­рии, но и принимать во внимание «Ориентировоч­ные сроки временной нетрудоспособности при наи­более распространенных заболеваниях и травмах» (в соответствии с МКБ-Ю, утвержденные МЗ РФ и Фондом социального страхования РФ 18.08.2000 г.).

Под ориентировочным сроком ВН следует пони­мать такую продолжительность освобождения боль­ного от работы, которая необходима для проведе­ния диагностических, лечебных и реабилитацион­ных мероприятий с целью компенсации нарушен­ных функций организма и создания возможности возврата к трудовой деятельности или — при небла­гоприятном клиническом и трудовом прогнозе — направления на МСЭ для рассмотрения вопроса о признании лица инвалидом,

Ориентировочные сроки ВН носят рекоменда­тельный характер, однако значительное их сокра­щение или увеличение (на 30 % и более) служит поводом для контроля качества лечебно-диагнос­тического процесса и обоснования выдачи и про­дления ЛН в соответствии с действующими нор­мативными документами.

33.1.1.3. Клинический и трудовой прогноз

При проведении ЭВН чрезвычайно важно уметь оценивать клинический и трудовой прогноз.

Клинический прогноз — это предвидение харак­тера течения заболевания или травматического про­цесса, его исход, возможности достижения ремис­сии, вероятность обострения и т.д. Он зависит от нозологической формы заболевания (или травмы), наличия осложнений и их характера, степени вы­раженности нарушения функций организма, ско­рости формирования компенсаторных механизмов, адаптационных возможностей организма, адекват­ности и эффективности проводимой терапии и т.д.

Трудовой прогноз — это оценка возможности вы­полнения пациентом трудовой деятельности по зак­лючению врачей ЛПУ или учреждений МСЭ. Как правило, он определяется на ближайший год со дня начала ВН.

Трудовой прогноз в большинстве случаев опре­деляется прогнозом клиническим.

В экспертной практике принято считать, что если трудовой прогноз у больного с первых дней забо­левания (травмы) благоприятный, то в течение

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

всего периода болезни пациент является временно нетрудоспособным и не будет нуждаться в направ­лении на МСЭ.

При благоприятном клиническом и трудовом прогнозе, эффективности проводимого лечения Л Н может быть продлен по решению КЭК до полного восстановления трудоспособности, но на срок не более 10 месяцев, а в отдельных случаях (при трав­мах, состояниях после реконструктивных опера­ций) — на срок не более 12 месяцев (в соответ­ствии с вышеуказанной «Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан» |7]).

Однако в некоторых случаях даже адекватная те­рапия не приводит к полному восстановлению на­рушенных функций и, несмотря на проведенное в полном объеме комплексное лечение, у больных сохраняются признаки стойкого ограничения жиз­недеятельности и трудоспособности, что позволя­ет говорить о неблагоприятном клиническом и тру­довом прогнозе.

В подобных ситуациях лечащий врач совместно с заведующим отделением представляет больных на КЭК для решения вопроса о необходимости направления на МСЭ.

При очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе работающие пациенты, в том числе инвалиды, должны быть направлены на ме­дико-социальную экспертизу в сроки, не превы­шающие 4 месяцев ВН.

В клинической практике нередко возникают труд­ности в разграничении временной и стойкой утра­ты трудоспособности. В то же время от решения это­го вопроса зависит тактика дальнейшего ведения больного, в т.ч. целесообразность продления ЛН или направления в учреждение МСЭ, а иногда судьба больного, нуждающегося в получении социальной защиты, гарантированной ему Конституцией, и основным критерием, отличающим временную не­трудоспособность от стойкой, является характер клинического и трудового прогноза. При неблагоп­риятном клиническом и/или трудовом прогнозе больные нуждаются в направлении на МСЭ.

33.1.2. Медико-социальная экспертиза

33.1.2.1. Нормативная правовая база и основные понятия

В течение последних 10 лет изменилась нормативная правовая база, которая служит основанием для по­строения системы социальной защиты населения РФ.

Если экспертиза временной нетрудоспособнос­ти является первой составляющей медицинской экспертизы, то в соответствии с «Основами зако­нодательства РФ об охране здоровья граждан» ме­дико-социальная экспертиза является второй со­ставляющей медицинской экспертизы и «устанав­ливает причину и группу инвалидности, степень утраты трудоспособности граждан; определяет виды, объем и сроки проведения их реабилитации и меры социальной защиты, дает рекомендации по трудовому устройству граждан».

Порядок проведения МСЭ определяется следую­щими нормативными правовыми актами: Постанов­лением Правительства РФ от 13.08.96 № 965 «О по­рядке признания граждан инвалидами» и «Пример­ным положением об учреждениях государственной службы МСЭ», а также Постановлением Министер­ства труда и социального развития РФ и Минздрава РФ от 29.01.97 №1/30 «Об утверждении классифи­кации и временных критериев, используемых при осуществлении меди ко-социальной экспертизы».

С перечисленными документами должны быть хорошо знакомы не только врачи бюро МСЭ, но и врачи ЛПУ, так как именно они оказывают паци­ентам медицинскую помощь и одновременно вы­нуждены решать вопрос о необходимости их соци­альной защиты.