Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

³⁴

ПРИНЦИПЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ

ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

П.О.Ромодановский

34.1. Общие положения

В целях реализации конституционных прав чело­века и гражданина (на жизнь, личную неприкос­новенность, возмещение причиненного вреда и др.) и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий «Основами законода­тельства Российской Федерации об охране здоро­вья граждан» (М., 1993) [21] в системе органов здравоохранения предусмотрено функционирова­ние судебно-медицинской экспертизы. К компе­тенции судебно-медицинской экспертизы (наряду с другими задачами) относится и экспертная опен­ка черепно-мозговой травмы (ЧМТ), которая про­водится в обязательном порядке независимо от вызванных ею последствий и длительности пост­травматического периода [2, 25, 34, 35].

Основными правовыми и нормативными доку­ментами, регламентирующими проведение судеб­ной медицинской экспертизы в случаях ЧМТ, яв­ляются Уголовное и Гражданское законодательство [5, 30], «Инструкция о производстве судебно-ме­дицинской экспертизы в РФ» (М., 1998)., «Прави­ла судебно-медицинской экспертизы трупа» (М., 1997), «Правила судебно-медицинской эксперти­зы тяжести вреда здоровью» (М., 1997), некоторые другие ведомственные нормативные акты и мето­дические рекомендации.

Судебно-медицинская экспертиза может быть проведена после возбуждения уголовного дела по факту причинения ЧМТ на основании постанов­ления лица, производящего дознания, следовате­ля, прокурора или по определению суда. По моти­вированному письменному отношению (направле­нию) правоохранительных органов могут произ­водиться судебно-медицинские исследования (об­следования) с целью выявления признаков, слу-

жащих основанием для возбуждения уголовного дела.

Основными задачами экспертизы трупа в слу­чаях ЧМТ являются установление причины смер­ти, определение характера, механизма и сроков возникновения повреждений, установление давно­сти наступления смерти, а также разрешение иных вопросов, поставленных органами дознания, сле­дователем, прокурором, судом, не выходящих за пределы специальных познаний (компетенции) эксперта. Определение предмета («оружия, ору­дия»), которым причинена травма, реконструкция обстоятельств и условий возникновения ЧМТ тре­бует нередко изъятия объектов для исследования их медико-криминалистическими (физико-техни­ческими) методами.

При смерти в лечебно-профилактическом уч­реждении лица, находившегося на лечении и умершего вследствие ЧМТ или при подозрении на нее, главный врач учреждения обязан своев­ременно известить об этом территориальные пра­воохранительные органы для решения вопроса о назначении судебно-медицинской экспертизы. Если признаки травмы были обнаружены при па-тологоанатомическом вскрытии, заведующий па-тологоанатомическим отделением принимает меры к сохранению органов и тканей трупа и из­вещает через главного врача правоохранительные органы с целью назначения судебно-медицинс­кой экспертизы. В этом случае экспертиза может быть поручена тому же патологоанатому либо су­дебно-медицинскому эксперту с передачей ему оформленного протокола патологоанатомического исследования.

Как правило, судебно-медицинская эксперти­за трупа проводится штатными судебно-медицин­скими экспертами. Вместе с тем, к производству

572

Принципы судебно-медицинской экспертизы при черепно-мозговой травме

экспертизы могут привлекаться врачи иной спе­циальности. Требования органов следствия и суда о привлечении такого лица в качестве эксперта обязательно для руководителей учреждения, в ко-тором это лицо работает.

В случаях ЧМТ при судебно-медицинской экс­пертизе основной акцент делается на исследова­ние повреждений мягких покровов лица и головы, костей лицевого и мозгового черепа, мозговых обо­лочек и головного мозга [2, 6, 31, 32]. Используя так называемый метод словесной фотографии [1], для каждого повреждения в отдельности указыва­ется его вид, точная анатомическая локализация, форма, размеры и ряд других особенностей, вклю­чающих признаки воспаления или заживления, наложения и загрязнения, состояние окружающих тканей.

Исследование повреждений производится вна­чале невооруженным глазом, а при необходимос­ти с помощью лупы, стереомикроскопа, операци­онного микроскопа. Изучение повреждений про­водятся с полнотой, обеспечивающей получение необходимых фактических данных для последую­щей реконструкции обстоятельств происшествия. Составляются схемы наружных и внутренних по­вреждений. При наличии технической возможнос­ти повреждения фотографируются.

При проведении судебно-медицинской экспер­тизы трупа в случаях ЧМТ целесообразно исполь­зовать трехмоментную методику секционного ис­следования головного мозга¹: непосредственно в полости черепа в связи со структурами свода и ос­нования («in situ»), сразу после извлечения голов­ного мозга (из полости черепа) и после фиксации его в консервирующих растворах.

Исследование головного мозга включает его це­ленаправленное изучение с поверхности и на се­рии фронтальных (при необходимости горизон­тальных) разрезов (рис. 34-1). Особое внимание уде­ляется первичным и вторичным травматическим изменениям, которым целесообразно дать коли­чественную характеристику (с учетом их площади и глубины).

Кусочки ткани головного мозга для гистологи­ческого исследования в каждом случае ЧМТ выре­заются из различных отделов с тем, чтобы макси­мально охватить зону первичных травматических, последовательных и вторичных субстратов со смеж­ными структурами головного мозга. Кроме того, це­лесообразно во всех случаях подвергнуть гистоло-

¹ Предложена Г.Ф.Добровольским, Г-А.Пашиняном, П.О.Ро-модановским [23—25J

Рис. 34-1. Схематическое изображение серийных разрезов го­ловного мозга по способу: Фишера (а); Питре (б); Остертага (в); В.Г.Наумено и В.В.Грехова (г).

гическому исследованию желудочковую систему со стороны «ударно-противоударных» повреждений мозга и мозговой ствол, даже если в них макроско­пически повреждения не определяются. В случаях длительных сроков посттравматического периода в обязательном порядке проводится гистологическое исследование спинного мозга и периферической нервной системы.

Комплексная судебно-медицинская диагности­ка патоморфологических проявлений различных видов травмы головы значительно расширила экс­пертные возможности, однако разработка вопро­сов определения механизма и давности ЧМТ по-прежнему является актуальной задачей судебной медицины.

Судебно-медицинская экспертиза живых лиц в случаях ЧМТ производится, главным образом, для определения тяжести вреда здоровью и процента стойкой утраты трудоспособности.

Экспертиза пострадавшего, как правило, про­водится в специальном отделе Бюро судебно-ме­дицинской экспертизы (судебно-медицинской ам­булатории). В случаях, если потерпевший находится на стационарном лечении, которое может про­должаться длительное время, экспертиза может быть проведена по месту лечения.

Экспертиза базируется на объективных данных, полученных при осмотре обследуемого и изуче­нии подлинников медицинской документации (ме­дицинские карты стационарного больного, меди­цинские карты амбулаторного больного). Заочная

573

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

экспертиза только по медицинским документам, то есть без личной явки потерпевшего, допускает­ся в исключительных случаях.

При заочной экспертизе основанием для зак­лючения являются данные подлинных медицинс­ких документов, содержащие исчерпывающие све­дения о повреждениях и их клинических проявле­ниях, лабораторных исследованиях, отражающих течение посттравматического периода и функцио­нальное состояние ЦНС на день окончания лече­ния. При этом все медицинские документы долж­ны быть заверены подписью руководителя лечеб­ного учреждения.

Судебно-медицинский эксперт, оценивая ха­рактер и продолжительность травмы или наруше­ний функций, связанных с повреждением, дол­жен исходить из объективных данных, установ­ленных в процессе проведения обследования по­страдавшего.

В ходе проведения судебно-медицинской экс­пертизы обязательно учитывается такая особен­ность, как обострение предшествующих заболева­ний после причинения вреда здоровью, а так же другие последствия, возникающие в силу случай­ных обстоятельств, индивидуальных особенностей организма, недостатков при оказании медицинс­кой помощи. Все это само по себе не должно слу­жить основанием для изменения квалификации тяжести причинения вреда здоровью. В подобных случаях судебно-медицинский эксперт обязан от­метить в заключении характер наступившего ухуд­шения или осложнения состояния здоровья обсле­дуемого и причинную связь его с конкретным те­лесным повреждением.

Следует отметить, что при судебно-медицинс­кой экспертизе трупов или живых лиц, находив­шихся как на стационарном, так и амбулаторном лечении, оценка ЧМТ затруднена [2, 131], так как морфология и клинические проявления травмы головного мозга изменяются в связи с развитием вторичных сосудистых нарушений, гилоксических состояний, дислокационного синдрома и т.д. [17, 19, 31]. Особенно это касается случаев с длитель­ными сроками посттравматического периода (не­сколько недель, месяцев и более), тем более, ког­да пострадавшим проводилось хирургическое вме­шательство, в том числе первичная хирургическая обработка.

В таких случаях установить первоначальные признаки повреждений можно лишь по записям в медицинских документах. В силу этих причин, для судебно-медицинской диагностики различных форм травмы головного мозга большое значение приоб-

ретают клиническая картина и данные инструмен­тального исследования пострадавшего. Особое зна­чение в этом плане приобретает исследование из­влеченных из раны посторонних включений и ис­сеченных в процессе операции фрагментов мягких тканей и костей, которые необходимо сохранить для целей дальнейших мед и ко-криминалистичес­ких и других лабораторных исследований. Деталь­ный анализ приведенных признаков позволяет из­бежать экспертных ошибок, последующих допол­нительных и повторных экспертиз.

Результаты судебно-медицинской экспертизы (как трупа, так и живого лица) оформляют в соот­ветствии с требованиями Уголовно-процессуаль­ного и Гражданского процессуального законода­тельства в виде «Заключения эксперта», в котором должны быть учтены особенности разных видов и объектов экспертизы.

«Заключение эксперта» включает вводную, ис­следовательскую части и выводы. В водной части приводятся вопросы, поставленные на разреше­ние экспертизы без изменений их формулировки, а также сведения («обстоятельства дела»), кото­рые необходимы судебно-медицинскому экспер­ту при проведении экспертных исследований и со­ставлении выводов — следственные данные, со­держание медицинских документов (состояние при поступлении в лечебное учреждение, проведен­ное лечение, результаты оперативного вмешатель­ства, клинический диагноз и др.), медицинский опрос обследуемого и жалобы (при экспертизе живых лиц).

Исследовательская часть является объективной основой для составления и обоснования выводов. Она включает последовательное описание иссле­дования трупа (обследования живого лица) и всех выявленных при этом фактических данных. Структура (последовательность изложения) ис­следовательской части определяется экспертом в зависимости от особенности конкретной экспер­тизы. Не допускается подмена подробного описа­ния повреждений (болезненных изменений) ди­агнозами. Исследовательская часть должна быть изложена языком, понятным для лица, не имею­щего специальных познаний в судебной медици­не; при невозможности обойтись без специальных медицинских терминов их смысл должен быть разъяснен.

В случаях судебно-медицинской экспертизы тру­па после исследовательской части приводится су­дебно-медицинский диагноз, который оформляется на основе результатов морфологического исследо­вания трупа, лабораторных исследований с учетом

574

Принципы судебно-медицинской экспертизы при черепно-мозговой травме

данных медицинских документов (при их наличии). Диагноз строится по патогенетическому принципу в систематизированной и сжатой форме с отраже­нием последовательности развития обнаруженных повреждений и изменений и указанием основного повреждения (заболевания или патологического состояния), осложнений, сопутствующих повреж­дений (заболеваний или состояний), оказавших неблагоприятное влияние на течение основного процесса, других сопутствующих изменений, не связанных с основным повреждением (заболева­нием) и причиной смерти.

При определении нозологических форм и при­чин смерти руководствуются действующей «Меж­дународной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МКБ — J0 пересмотра), в соответствии с междисциплинарной классифи­кацией ЧМТ (см. ниже).

Выводы судебно-медицинского эксперта пред­ставляют собой научно обоснованные мотивиро­ванные ответы на поставленные вопросы. Эксперт вправе указать в выводах установленные им при производстве экспертизы обстоятельства, имею­щие значение для дела, по поводу которых ему не были поставлены вопросы. Вопросы, выходящие за пределы своих специальных познаний (компе­тенции), эксперт оставляет без ответа, отмечая это в выводах.

Сроки проведения экспертиз определяются их видом, объектом и характером экспертных иссле­дований, однако они не должны превышать более одного месяца со дня получения от органов дозна­ния, следователя, прокурора или суда всех необ­ходимых материалов.

Запрещается подменять «Заключение эксперта» различными краткими справками и выписками, а также употреблять для составления судебно-меди­цинских документов неутвержденные формы и бланки анкетного типа, давать заключение по на­ружному осмотру трупа или неполному его иссле­дованию.

Если в процессе проведения судебно-медицин­ской экспертизы выявлены объекты, которые по своему характеру могут стать вещественными до­казательствами, они подлежат описанию в «Зак­лючении эксперта» и передаче под расписку лицу, назначившему экспертизу.

В соответствии с действующим Законом РФ «О трансплантации органов и (или) тканей чело­века» (М., 1992) допускается изъятие для лечеб­ных и научных целей внутренних органов и тка­ней от трупа, когда это не может воспрепятство­вать правильной судебно-медицинской диагнос-

тике. Разрешение на изъятие органов и (или) тка­ней от трупа должно быть дано судебно-медицин­ским экспертом с письменным уведомлением об этом прокурора. Об изъятии органов и тканей де­лается соответствующая запись в «Заключении эксперта».