Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

₃₅

СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ

ТРАВМЕ

А.А.Ткаченко

Судебная психиатрия является отраслью психиат­рии, которая изучает психические расстройства применительно к задачам, решаемым в ходе осу­ществления правосудия по уголовным и гражданс­ким делам. В целом, можно говорить о том, что су­дебная психиатрия вычленяет из всей совокупнос­ти психических расстройств те варианты, которые нарушают способность к осознанно-регулируемо­му поведению.

Таким образом, к предмету судебной психиатрии относятся психические расстройства, имеющие пра­вовое значение в уголовном и гражданском процессах.

Если же рассматривать соотношение ее с об­щей психиатрией, то психиатрия судебная очерчи­вает объем знаний, включающий как общепсихи­атрические, так и, в дополнение к ним, — специ­фические познания и навыки, определяемые ее особыми задачами. Так, помимо закономерностей возникновения, развития, возможного исхода пси­хических болезней, принципов их лечения, по сути исчерпывающих границы общей психиатрии, ком­петенцию судебного психиатра к тому же обуслов­ливают специфические познания, связанные со значительным кругом правовых вопросов, судеб-но-психиатрической оценкой, определением так называемой социальной опасности и т.д.

35.1. Психические

Расстройства вследствие черепно-мозговой травмы как медицинский критерий

Одним из кардинальных принципов судебно-пси-хиатрической экспертизы является единство юри­дического (психологического) и медицинского

критерия, который может существенно различать­ся в зависимости от конкретной юридически зна­чимой ситуации.

При разграничении психических расстройств вследствие черепно-мозговой травмы в судебной пси­хиатрии до сих пор актуально положение, согласно которому острое нарушение психических функций и максимальное их развитие наблюдается в момент получения ЧМТ. Принято выделять три периода ЧМТ: 1) острый, 2) промежуточный, 3) отдален­ных последствий (2). В остром периоде наступает на­рушение сознания — оглушение, сопор, кома. В пос­ледующем, если не присоединяются осложнения, наступает восстановление ясного сознания и регре-диентное течение травматической болезни.

35.1.1. Синдромы нарушения сознания

Острый период травматической болезни является наиболее сложным для экспертной оценки. В связи с наступающей у больных ретро- кон- и антерог-радной амнезией в характеристике этого периода основную роль приобретает медицинская докумен­тация из хирургических и травматологических ста­ционаров, позволяющая составить ретроспектив­ную оценку психического состояния больного (4). Одной из наиболее распространенных эксперт­ных ситуаций является судебно-психиатрическая оценка при дорожно-транспортных происшествиях. Здесь возможны два основных варианта, при кото­рых необходим клинический анализ травматичес­кой болезни. Во-первых, ЧМТ могла иметь место в прошлом, и тоща становится важной оценка воз­можных абортивных эпилептиформных расстройств, абсанса или развернутого припадка в момент ава­рии. Во-вторых, во время ДТП водитель нередко сам

594

Су дебно-психиатрическая экспертиза при черепно-мозговой травме

получает травму с развитием в дальнейшем соот­ветствующей симптоматики. Для принятия эксперт­ного заключения в этих случаях используются дан­ные анализа схемы движения транспортного сред­ства, показания рядом находившихся лиц, конста­тация алкогольного опьянения. Понятно, что нали­чие нарушенного сознания в момент дорожно-транс­портного происшествия приводит к решению о не­вменяемости. Сложнее экспертная оценка в тех слу­чаях, когда ЧМТ была получена в момент аварии. С одной стороны, независимо от ее тяжести, лицо может быть признано вменяемым, с другой, отдель­ной оценке подлежит дальнейшее развитие травма­тической болезни, когда при выраженных психи­ческих расстройствах может оказаться нарушенной процессуальная дееспособность, а сам испытуемый — нуждаться r соответствующем лечении либо на общих основаниях, либо с применением принуди­тельных мер медицинского характера. В результате глубина психической патологии может достигать такой выраженности что приобретает необратимый характер, когда испытуемый может быть освобож­ден от уголовной ответственности.

Свою специфику имеет и СПЭ потерпевших, которые часто получают ЧМТ во время соверше­ния в отношении них противоправных действий, сопровождающихся нанесением побоев, падением с высоты и т.п. При этом необходимо учитывать, что первые этапы травматической болезни могут усугубляться массивными повреждениями внутрен­них органов и о порно-двигательного аппарата, что ведет к развитию травматического шока. Однако кардинальным признаком острого периода являет­ся нарушение сознания (1).

При легких ЧМТ нарушение сознания может быть кратковременным, исчисляться минутами и ограничиваться лишь легким оглушением, кратков­ременной дезориентировкой.

При тяжелых ЧМТ восстановление сознания обычно идет медленно (7—10 дней), и отмечается определенная его последовательность (кома — со­пор — оглушение) и т.д. Нарушение сознания дли­тельно носит ундулирутощий, мерцающий харак­тер, когда «светлые» промежутки сменяются пери­одами оглушения с неполной ориентировкой в ок­ружающем. Оценка данных расстройств психики в остром периоде ЧМТ приобретает особое значе­ние при определении способности потерпевших давать правильные показания. Тот факт, что вос­приятие юридически значимых событий потерпев­шими совпадает со временем получения ими Ч МТ, нередко с расстройствами сознания, приводит к необходимости тщательного анализа психического

состояния в различные периоды — до травмы, в момент ее получения и после нее — с экспертным выводом по каждому из них. Так, в процессе экс­пертизы первоначально устанавливается принци­пиальная возможность правильного восприятия и воспроизведения значимых для дела обстоятельств. Констатация нарушений даже одного из звеньев процесса формирования показаний (восприятие событий, их запоминание и переработка, а также воспроизведение) приводит к решению и о нару­шении способности давать правильные показания в целом. К тому же длительность состояний нару­шенного сознания может быть различной — от не­скольких минут до нескольких дней и поэтому, на­ряду с альтернативными решениями о полной не­возможности или же о сохранности правильного восприятия обстоятельств дела, перед экспертами нередко возникает еще одна сложная задача: мак­симально точно очертить временные рамки состо­яния нарушенного сознания с соотнесением его с отдельными эпизодами правонарушения.

Еще одной из экспертных ситуаций, связанной с психическими расстройствами вследствие ЧМТ, полученной в криминальной ситуации, является установление «беспомощного» состояния. Само по себе понятие «беспомощного» состояния относится исключительно к определенному правонарушению и конкретному временному периоду. Поэтому в за­висимости от продолжительности и глубины нару­шенного сознания у потерпевших с ЧМТ возмож­ны различные экспертные решения применительно к различным эпизодам правонарушения. При этом необходимо учитывать тот факт, что помимо соб­ственно психических расстройств, вызванных Ч МТ, у потерпевших в момент деликта одновременно воз­никают и состояния выраженного эмоционального напряжения, страха, растерянности, которые сами по себе ограничивают возможность потерпевших в выборе адекватного поведения и принятии конст­руктивного решения, а также снижают их способ­ность к сопротивлению. Выраженность подобных реакций во многом зависит и от индивидуально-психологических особенностей. В связи с этим в этих случаях целесообразно назначение комплексного судебного психолого-психиатрического исследова­ния с совместной оценкой как глубины нарушен­ного сознания вследствие ЧМТ, так и эмоциональ­ного состояния, которое может протекать по типу физиологического аффекта с психогеным сужени­ем сознания, дезорганизацией психической деятель­ности, снижением интеллектуального и волевого контроля и нарушением способности прогнозиро­вания возможных последствий своих действий.

■;

595

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

В целом существенными для экспертной прак­тики называются следующие моменты в клинике острого периода ЧМТ (3):

1. отсутствие при прогнозе травматической бо­ лезни прямой корреляции между тяжестью ЧМТ и длительностью и глубиной нарушенного сознания;

2. ундулирующий характер нарушенного созна­ ния.

Нередки в судебно-психиатрической практике и синдромы помрачения сознания, возникающие на относительно отдаленных этапах травматичес­кой болезни. Причем спектр сумеречных помраче­ний сознания (органических диссоциативных рас­стройств согласно МКБ-10) достаточно широк.

Приведем наблюдение

Испытуемый С. 1966 г. р. обвиняемый в умышленном убий­стве. Наследственность психическими заболеваниями не отяго­щена. Родился в многодетной семье. Рос здоровым ребенком, в развитии от сверстников не отставал, среди братьев и сестер ничем по характеру не выделялся, помогал дома по хозяйству. В школу пошел с 7 лет, учился удовлетворительно, из препода­ваемых предметов больше нравилась физическая подготовка. По характеру был спокойным, покладистым, послушным, ни с кем не ругался, не ссорился. Примерно в 15-16 лет увлекался мотоспортом, любил заниматься с техникой. По окончании 8 классов обучался на курсах шоферов, затем в течение года ра­ботал трактористом. В 1984 г. был призван в армию, служил шофером, был уволен на общих основаниях, вернулся домой. Работал шофером, монтажником, спиртное употреблял эпи­зодически. Был общительным, жизнерадостным, имел много друзей. С марта 1988 г. работал водителем, проявил себя на ра­боте с положительной стороны, нарушений трудовой дисцип­лины не имел. В апреле 1989 г. испытуемый попал в аварию на мотоцикле, машиной скорой помощи был доставлен в больни­цу в бессознательном состоянии. При поступлении был уста­новлен диагноз: «Закрытая черепно-мозговая травма. Ушибы, ссадины лица, ушных раковин. Алкогольное опьянение». Спус­тя несколько дней распознана и удалена субдуральная гемато­ма слева с дренированием субдурального пространства. В июне 1989 г. он был выписан из больницы с диагнозом: «Тяжелая закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб мозга. Субарахноидаль-ное кровоизлияние. Правосторонний гемипарез». После выпис­ки из больницы испытуемый получил I группу инвалидности. Со слов сестры испытуемого известно, что в течение некоторо­го времени после травмы он не мог говорить, не узнавал род­ных. Они «заново учили» его всему необходимому (холить, раз­говаривать). С августа по сентябрь 1989 г. С. находился на стаци­онарном лечении в нейрохирургическом отделении ЦРБ с ди­агнозом: «Последствия тяжелой ЧМТ. Правосторонний геми­парез». Здоровье восстанавливалось очень медленно. Долгое вре­мя С. был беспомощен. Привязался к женщине, ухаживавшей за ним, через некоторое время расписался с ней. Вместе про­жили примерно год. Жили дружно. Однако, со временем жена стала упрекать больного за беспомощность, жаловалась, что ей стыдно ходить с ним по улице. От брака родилась дочь. В течение месяца в 1991 г. С. находился на стационарном лечении с диаг­нозом: «Отдаленные последствия перенесенной ЧМТ в виде эн­цефалопатии и правостороннего гемипареза». Осенью 1991 г. брак по инициативе жены был расторгнут. После развода испытуе­мый приехал домой, жил в семье, ему помогали братья и сес­тры, и постепенно он стал способным что-то делать сам, не­много помогал по хозяйству. Со времени травмы практически постоянно беспокоила сильная головная боль, боли в ноге. Ухуд-

шилась память. Изменился характер: стал нервным, «дерган­ным», капризным, вспыльчивым. Со слов отца известно, что однажды он пытался вскрыть себе вены, по этому поводу обра­щались к врачу. При разговоре С. заикался, а при сильном вол­нении у него речь «совсем пропадала». Как следует из записей в амбулаторной карте, испытуемый обращался с жалобами на головную боль, головокружения, повышенную утомляемость. Устанавливался диагноз: «Последствия тяжелой черепно-моз­говой травмы. Посттравматическая энцефалопатия. Правосто­ронний гемипарез». В апреле 1992 г. в автокатастрофе погиб брат испытуемого. Со слов отца известно, что он тяжело переживал его смерть. Как следует из характеристики с места жительства, в последнее время испытуемый не работал, являясь инвалидом второй группы. По месту жительства характеризовался с поло­жительной стороны, жалоб и замечаний в свой адрес не имел. На учете у психиатра не состоял. Со слов сестры известно, что во второй половине октября 1993 г. состояние его ухудшилось: он стал нервным, «несдержанным в эмоциях», отмечались силь­ные боли в ноге, он не мог на нее наступить. В связи с этим испытуемый поступил в ЦРБ по направлению врача-невропа­толога с диагнозом: «Острая правосторонняя люмбаго-ишал-гия, последствия черепно-мозговой травмы, правосторонний гемипарез». Как следует из материалов уголовного дела, С. 12.11.93 г. в 5 часов 10 минут в палате нейрохирургического от­деления ЦРБ взял с тумбочки больного К. складной нож и на­нес им удары в область сердца Ф., который от полученных ра­нений скончался. Свидетель О. показал, что накануне около 18 часов потерпевший рассказывал об аварии, в которой его ма­шина столкнулась с КАМАЗом, его водитель погиб, при этом испытуемый сказал, что, по его мнению, Ф. мог уклониться от столкновения с КАМАЗом. Ничего подозрительного он в пове­дении испытуемого не заметил. Свидетель С. при допросе пока­зал, что, проснувшись утром от криков потерпевшего, он ви­дел убегающего испытуемого, однако не обратил на него вни­мания, так как помогал потерпевшему. Свидетель Т. показал, что после того, как они легли спать около 23 часов, он видел, что испытуемый также лежал в постели и ничего подозритель­ного в его поведении он не заметил. В феврале 1994 г. на допол­нительном допросе свидетель К. показал, что проснувшись ут­ром от крика потерпевшего, он видел испытуемого, который стоял у своей постели, и когда больные вывели потерпевшего из палаты, мимо них к лестнице пробежал испытуемый. Также свидетель добавил, что знает со слов Т., что испытуемый «до 3 или 4 часов не спал, бродил по коридору и время от времени заглядывал в палату». Из показаний дежурной сестры В. извест­но, что ничего подозрительного в поведении С. она не замети­ла, он был спокоен. Проснулась она от крика потерпевшего, который на вопрос — кто его ударил, ответил: «Он убежал». Из показаний заведующей отделением известно, что за время пре­бывания испытуемого в отделении ничего подозрительного в его поведении она не заметила, он был спокоен, с другими больными палаты отношения у него были доброжелательными. Свидетель Б. показал, что утром 12.11.93 г. к нему домой при­шел испытуемый; что-то говорил, примерно «Друган, Санек». Когда свидетель вернулся домой, испытуемый лежал на диване и сначала не узнал его, но потом «вспомнил». На следующее утро свидетель отвел испытуемого к сестре, по дороге тот «рас­сказывал какие-то истории», суть которых свидетель не мог ра­зобрать, «тематика рассказов резко менялась — то одно гово­рил, то другое». Из показаний сестры испытуемого известно, что 13.11.93 г. С. пришел со своим другом, узнав от сестры, что он зарезал человека, «растерянно» спросил: «Как?». Узнав, что произошло, он сам предложил идти в милицию, куда его и проводила сестра. Допрошенный в период предварительного следствия, испытуемый заявил, что с потерпевшим у него были доброжелательные отношения, они не ругались. Накануне ве­чером в палате потерпевший рассказал, как однажды попал в аварию, столкнувшись с КАМАЗом, в результате чего водитель

596

Судебно-психиатрическая экспертиза при черепно-мозговой травме

КАМАЗа погиб, в конце разговора испытуемый «догадался», что погибший водитель был его брат, после этого его «затряс­ло», и дальнейших событий он не помнит. Очнулся он у «ка­ких-то больших домов», сильно замерз, потому что был без обуви и одет в спортивный костюм, с порога какого-то дома он взял старые ботинки, через некоторое время вспомнил, что где-то рядом живет его знакомый, нашел его дом и там лег спать. Проснувшись, у друга взял одежду и от него пошел к сестре, где застал родственников, от которых узнал о случив­шемся и сам явился в милицию, о происшедшем ничего не помнил. 16.11.93 г. на допросе испытуемый заявил, что ввиду сильных головных болей показания давать не может. В уголов­ном деле имелась справка, из которой следовало, что с 14 по 17.11.93 г. к испытуемому в СИЗО ежедневно вызывалась ско­рая помощь, ему устанавливался диагноз: «Последствия череп­но-мозговой травмы, радикулит». 22.12.93 г. испытуемый был стационарно освидетельствован в психиатрической больнице, где при электроэнцефалографическом исследовании были вы­явлены умеренные общемозговые изменения биоритмов, вы­сокая вегетативная возбудимость, пароксизмальной активнос­ти выявлено не было. На эхоэнцефалограмме смещения сре­динных структур обнаружено не было. Невропатологом был ус­тановлен диагноз: «Отдаленные последствия закрытой череп­но-мозговой травмы с правосторонним гемипарезом. Правосто­ронняя ишалгия». В психическом статусе было отмечено, что испытуемый был полностью ориентирован, неохотно вступал в беседу, волновался, был медлителен. Речь его была с негрубо выраженными явлениями моторной афазии, отмечались зат­руднения в воспроизведении дат, относящихся к предыдущим событиям жизни. Предъявлял жалобы на провалы в памяти, головные боли, боли и затруднение движений в правой ноге. Сообщал, что особенно плохо помнит те периоды, когда ис­пытывал отрицательные, эмоционально насыщенные пережи­вания. При расспросе о содеянном утверждал, что не помнит момента правонарушения, подтверждал показания, данные в период следствия. Считал, что обвинили его несправедливо, потому что «убивать Ф. не хотел и не помнит, как это произош­ло». Мышление испытуемого было конкретного типа, замед­ленное по темпу, с чертами инертности, суждения поверхнос­тны, легковесны, крут интересов был ограничен. Психотичес­кая симптоматика (бред, галлюцинации) отсутствовала. Эмо­циональные реакции были неустойчивые, был раздражителен. Критика к своему состоянию и сложившейся ситуации была расценена как достаточная. При психологическом обследова­нии было выявлено умеренно выраженное снижение интеллек­туально -мпестических процессов испытуемого, мал о продуктив­ность умственной деятельности с преимущественной сохран­ностью несложных обобщений, обедненный, упрощенный ха­рактер смысловых связей и ассоциаций, конкретность, слабость большинства суждений, тугоподвижноетъ, истошаемость пси­хических процессов, недостаточная устойчивость и адекватность эмоциональных реакций. 2.03.94 г. во время предъявления ему материалов дела испытуемый заявил, что ему не надо прово­дить экспертизу, потому что он никого не убивал, просил ос­вободить его из-под стражи, подчеркнул, что он болен и ему надо лечиться. Ему был установлен диагноз: «Остаточные явле­ния травматического поражения головного мозга с умеренны­ми изменениями психики», однако, комиссия, указав на от­сутствие в деле материалов о психическом состоянии и поведе­нии испытуемого в период совершения инкриминируемого ему деяния, не решила экспертных вопросов. При обследовании в Центре им.В.П.Сербского было выявлено следующее. Невроло­гическое состояние. В левой и правой височных областях после­операционные рубцы. Конвергенция ослаблена. Асимметрия носогубных складок (слабее выражена слева), легкая девиация языка вправо. Нарушение походки (подтягивает правую ногу). Ограничены движения в поясничном отделе позвоночника. Су­хожильные рефлексы высокие, асимметричные, брюшные спра-

ва не вызываются, слева снижены. Глазное дно в норме. На ре-оэнцефалограмме сонных и позвоночных артерий пульсовое кро­венаполнение ниже возрастной нормы, признаки выраженно­го повышения сосудистого тонуса, увеличения периферичес­кого сопротивления на фоне умеренной сосудистой дистонии, венозный отток затруднен более в зоне позвоночных артерий. На электроэнцефалограмме выявлены умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга по органичес­кому типу с признаками активации лимбико-ретикулярных структур. На эхоэнцефалограмме — смещение справа налево, что указывает на л евоп олуш арную гемиатрофию головного моз­га, имеются признаки расширения ликворных путей (внутрен­няя гидроцефалия). Заключение невропатолога: «Органическое поражение головного мозга (последствия тяжелой черепно-моз­говой травмы). Правосторонний гемипарез. Гипсртснзионно-гид-роцефальный синдром». Психическое состояние. В кабинет вхо­дит, заметно приволакивая ногу, во время беседы заметно вол­нуется, заикается. Говорит с затруднениями, речь несколько замедленная по темпу, смазанная. Жестикулирует, движения неловкие, угловатые. Мимика бедная, маловыразительная. Предъявляет жалобы па постоянную головную боль, головок­ружения, сильную боль в правой ноге. Считает себя больным человеком. Активно обращает внимание врачей на свои жало­бы, подчеркивает, что он является инвалидом, просит напра­вить его в больницу на лечение. Анамнестические сведения со­общает достаточно последовательно, периодически ссылается на «запамятование», что чаще бывает при обсуждении каких-либо событий, имевших место после перенесенной в 1989 году травмы. Неохотно рассказывает о жене, с горечью сообщает, что брак был расторгнут, потому что она «не хотела жить с инвалидом», при этом больше волнуется, мрачнеет, на глазах появляются слезы. Тепло рассказывает о своей семье, братьях и сестрах, подчеркивает, что они его «поставили на ноги», рас­сказывая о них, тоже волнуется, улыбается: «У нас самая хоро­шая семья*. Рассказывая о событиях, относящихся к инкрими­нируемому ему деянию, постоянно повторяет, что после раз­говора в палате он «сильно разволновался», его «затрясло» и это последнее, что он помнит. Далее практически дословно повторяет сказанное им на следствиии и во время предыдущей экспертизы. Говоря о событиях, относящихся к этому периоду, нервничает, возбуждается, на глазах появляются слезы, силь­но заикается, речь становится трудно понятной, после этого успокаивается медленно. Вновь настойчиво обращает внимание врачей на то, что ему требуется медицинская помощь, гово­рит, что его «не долечили» в последний раз. Аффективно неус­тойчив, повышенно возбудим, быстро истощаем, фон настро­ения стойко снижен. Ипохондричен. Эмоциональные реакции грубые, малодифференцированные, неустойчивые, повышен­но возбудим, раздражителен. Мышление конкретного типа, ха­рактеризуется вязкостью, обстоятельностью, ригидностью. Па­мять снижена. Круг интересов резко сужен. Критика к своему состоянию и сложившейся судеб но-следственной ситуации в целом недостаточная. В отделении режим соблюдал, значитель­ную часть времени проводил в пределах постели. С другими ис­пытуемыми, персоналом отношения были ровными. При экс­периментально-психологическом исследовании на фоне недо­статочности активного внимания, трудностей сосредоточения, утомляемости, вязкости, интертпости, трудности самостоятель­ной организации собственной деятельности при повышении степени сложности заданий, выявляется способность испытуе­мого к проведению основных мыслительных операций по прак­тически значимым признакам объектов на конкретном уровне. Ассоциативные образы адекватны, конкретны, эмоционально насыщены. Мнестические процессы снижены. Для испытуемо­го характерны эмоциональная неустойчивость, конфликтность, раздражительность, преобладание непосредственных форм ре­агирования, склонность к внешнеобвиняющим реакциям, об-легченность в оценке сложных проблем.

597

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Комиссия пришла к заключению, что испытуе­мый страдает органическим заболеванием головно­го мозга травматического генеза с выраженными изменениями психики. Об этом свидетельствовали анамнестические сведения о перенесенной им в 1989 г. тяжелой черепно-мозговой травме, формирова­нии и усилении в последующем на фоне соответ­ствующей неврологической симптоматики цереб-растенического (головные боли, головокружения, повышенная утомляемость, истощаемость) и пси­хоорганического синдромов, что явилось причиной повторных госпитализаций и установления ему груп­пы инвалидности, развития стойкой трудовой де­задаптации. Указанное заключение подтверждалось также данными обследования в Центре, выявив­шем у испытуемого на фоне соответствующей не­врологической симптоматики выраженные измене­ния в эмоционально-волевой сфере (аффективная неустойчивость, повышенная возбудимость и раз­дражительность, снижение фона настроения со стойкой ипохондрической фиксацией на отрица­тельно окрашенных переживаниях) в сочетании с изменениями в интеллектуально-мнестической сфе­ре (конкретность, вязкость, ригидность, обстоятель­ность мышления, снижение памяти, ограничение круга интересов, недостаточность критических фун­кций). Указанные изменения психики у испытуе­мого столь значительны, что лишали его в период, относящийся к инкриминируемому ему деянию, сопровождавшемуся к тому же помрачением созна­ния, и на момент обследования возможности осоз­навать фактический характер и общественную опас­ность своих действий и руководить ими.