Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

⁴

ЭНДОМИКРОНЕЙРОХИРУРГИЧЕСКАЯ

ТЕХНОЛОГИЯ УДАЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ

СУБДУРАЛЬНЫХ ГЕМАТОМ

В.Б.Карахан

4.1. ПРЕДПОСЫЛКИ

ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

ЭНДОМИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО

МЕТОДА

К настоящему времени во всех прогрессивных ней­рохирургических клиниках мира окончательно за­вершен переход от травматичных костнопласти­ческих и, тем более, резекционных трепанаций для удаления хронических субдуральных гематом (ХСГ) к щадящим дренажно-трефинационным методикам. Доказано, что радикальность вмеша­тельства обеспечивается устранением агрессивной среды — распадающейся крови, поддерживающей патологические сдвиги системы местного гемос­таза. Именно это является угрозой повторных от­сроченных кровоизлияний и фактором развития капсулярных формаций. Неоспоримым фактом также является нецелесообразность и даже опас­ность удаления ограничивающих мембран, кото­рые подвергаются резорбции без какого-либо ир-ритативного влияния на мозг [I—8 и мн. др.]. В связи с этим закономерно развивалась тенденция использования минимально инвазивных операций от трефинаций, формируемых корончатой фре­зой и микротрефинаций до отверстий, наноси­мых сверлом малого диаметра. Последний метод можно рассматривать как «экстремально» мало-инвазивный, обеспечивающий безмембранное удаление жидкостного слагаемого ХСГ с органи­зацией последующего закрытого дренирования по­лости гематомы. Данный принцип в подавляющем большинстве случаев определяет высокую хирур­гическую эффективность лечения больных, мно­гие из которых имеют выраженные соматические отягощения [4 и др.].

Однако сама сущность патогенеза и патомор-фологии ХСГ предусматривает не только образо­вание морфологически оформленных полость ог­раничивающих структур, но также адгезии и пере­мычек между формирующимися мембранами. Не случайно, при скрупулезном гистологическом анализе строения стенки наружной мембраны ге­матомы наиболее часто (более, чем в 50 % случа­ев) выявлен вариант, при котором мембрана сра­щена со свертком крови и не имеет четких гисто­логических границ с гематомой, и в которую вне­дряются колонки и тяжи фибробластов [4]. Отсю­да ясно, что пристеночные сгустки, как и меж­мембранные адгезии, также являются закономер­ным морфологическим слагаемым ХСГ. Их объем и оформленность определяются, главным обра­зом, интенсивностью и «слаженностью» внутри-полостного фибринолитического процесса [7]. Та­ким образом, имеются морфологические предпо­сылки для рассмотрения вопроса целесообразнос­ти микрохирургических действий на структурных компонентах ХСГ.

Клинические предпосылки заключаются в том, что хорошие итоговые статистические ре­зультаты не всегда раскрывают длительность рег­ресса деформаций мозга и неврологического де­фицита. При подробнейшем рассмотрении темпа восстановления клинической компенсации и осо­бенностей КТ — динамики у больных после зак­рытого наружного дренирования было констати­ровано [4] уменьшение объема гематомы в преде­лах половины от первоначального объема в сроки до 2 недель более, чем у 80 % пострадавших и только в пределах 2—4 недель тенденция к умень­шению объема ХСГ и нивелирования церебраль­ной дислокации заметно нарастала. Отсроченное восстановление клинической компенсации в пре-

104

Эндомикронейрохирургическая технология удаления хронических субдуралъных гематом

делах 1—2 недель отмечено более, чем у трети оперированных [4].

Хирургические предпосылки состоят в благо­приятных для выполнения микрохирургических манипуляций особенностях объекта вмешательства (глубокие освобожденные от жидкости полости, малососудистые внутренние отграничиваюшие мембраны и внутриполостные перемычки) при со­вершенствовании энд о микрохирургических техно­логий (высокое оптическое разрешение жестких эндоскопов, повышенная освещеннность крупной полости с помощью новейших осветителей, дос­таточные для обеспечения панорамности обзора и проведения направленных внепроекционных микрохирургических манипуляций за пределами проекции небольшого отверстия в черепе).

Использование эндоскопической технологии, сохраняя малоинвазивностъ вмешательства при ХСГ, позволяет повысить его «хирургичность», что также психологически важно для нейрохирурга, особенно начинающего.

Необходимо отметить, что предоперационная нейровизуальная диагностика структурной органи­зации ХСГ далеко не всегда позволяет предсказать ее многокамерность, наличие интракапсулярных трабекул и крупных внутри полостных сгустков. Так, при специальном сопоставительном анализе дан­ных КТ и результатов эндоскопических вмеша­тельств по поводу ХСГ [2] многокамерные гемато­мы были заподозрены только в 4 случаях из 16 об­наруженных на операции (более 50 % изученных наблюдений). В четверти случаев в однокамерных гематомах при эндоскопической ревизии были вы­явлены массивные сгустки крови, фиксированные к капсуле [2].

Все перечисленные аспекты оправдывают рас­смотрение и обоснование использования альтер­нативной закрытому дренированию эндомикрохи-рургической технологии удаления ХСГ. Наш опыт более 200 эндоскопических вмешательств при дан­ном виде гематом [3, 6] при использовании гибких эндоскопов показал, что при кажущейся полнос­тью жидкостной консистенции ХСГ, прямой внут-риполостной визуальный контроль позволяет об­наружить пристеночные сгустки почти во всех слу­чаях. Сгустки, подлежащие удалению (критерии для эндоскопического удаления сгустков крови рас­смотрены ниже), выявлены не менее, чем в чет­верти наблюдений. Еще чаще встречаются морфо­логически оформленные межмембранные трабеку-лы или окутанные неомембранными наслоениями перебрасывающиеся пиально-дуральньге вены, реже артерии, мембранные конструкции, осумковыва-

ющие часть распадающейся крови, а также сочета­ния отмеченных факторов¹.

Все это при неоднозначности предопределения наличия указанных образований, по данным со­временных нейровизуальных исследований, укреп­ляет во мнении о необходимости систематическо­го использования эндоскопии при ХСГ.

4.2. Техническое оснащение

И ОБОСНОВАНИЕ ЕГО ВЫБОРА

Осветители. Основная проблема эндоскопической хирургии ХСГ состоит в том, что работа осуществ­ляется в большой полости, стенки которой покрыты или прокрашены слоем распадающейся крови. Ука­занные обстоятельства существенно затрудняют поддержание адекватной и равномерной освещен­ности операционного поля при введении эндоско­па в связи со сложностью обеспечения панорам­ности обзора при хорошей освещенности ограни­ченного объема полости вблизи торца эндоскопа, а также наличием феномена «гашения» светового потока гемсодержащими субстратами. В настоящее время данную проблему можно считать разрешен­ной в связи с появлением в клинике нового высо-кояркостного осветителя «Xenon Nova» разработ­ки фирмы Karl Storz. Именно этим осветителем мы пользуемся в последние годы.

Эндоскопы. Гибкие эндоскопы диаметром вво­димой трубки до 6 мм с управляемым подвижным дистальным концом обеспечивают параболическую траекторию обзора распространенной по площади полости различной глубины. При гематомах неболь­шой толщины, имеющих полулунный контур, толь­ко гибкие устройства позволяют полноценно ос­мотреть краеобразующие участки гематомы («рога месяца»), отстоящие от отверстия в черепе на 5— 8 см, без дополнительной деформации поверхнос­ти мозга. Для ХСГ со сформировавшимися отгра-ничительными мембранами характерно изменение формы кровьсодержащей полости: значительное локальное продавливание поверхности коры и сгла­живание краевых отделов гематомы (закономерная тенденция ХСГ принять шаровидную форму). В этих условиях применимы жесткие эндоскопы со сме­щением оси обзора относительно оси эндоскопи­ческой трубки на 30 град. Данный угол является компромиссным: с одной стороны, — сохраняется оптимальная стереоориентация при перемещении конца эндоскопической трубки с обеспечением

'Точные статистические данные не приведены, так как в на­чальных наблюдениях эти образования строго не учитывались.

105

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

панорамности обзора за счет ротационных смеше­ний объектива, с другой стороны, — исключается возможное ранение предлежащих структур торцем прибора. Использованы автоклавируемые жесткие эндоскопы Karl Storz с внешним диаметром труб­ки 4 мм длиной 18 см. Характеристика гибких эн­доскопов представлена в главе 4 второго тома дан­ного руководства.

Микроинструментарий. Использование ригидных эндоскопов расширяет возможности микрохирур­гических манипуляций на структурных образова­ниях ХСГ. Использованы следующие группы мик­рохирургических инструментов: 1) щипцы, нож­ницы с короткой рабочей частью на механически изгибаемом стержне; 2) те же функциональные, но широкозахватные инструменты, биполярные коагуляторы с изогнутыми и удлиненными кон­цами браншей (до 3 см), аспираторы диаметром 2—3 мм с изогнутым дистальным концом; 3) спе­циальные эндомикроинструменты — эндоскопичес­кий диссектор (подробно описан во 2 томе руко­водства) со шкалироваными рычагом подвижной части и дистальным шаровидным ее завершением, что обеспечивает промеры в полости гематомы, а также боковй раздувной микробаллон для фенест-рации перфорированных мембран.

Среди расходных материалов следует отметить полоски сержицеля и пластинки тахокомба для вне-проекционной остановки внутриполостного кро­вотечения и герметизации твердой оболочки мозга вокруг дренажа.

Мониторирование. Основные этапы эндомикро-хирургического вмешательства фиксировали с по­мощью эндовидеосистемы. Жесткие эндоскопичес­кие устройства и высокояркостный осветитель обес­печивают высокое качество отображения проводи­мых манипуляций.