5.12. Консервативная терапия

Лечение больных с клиническими признаками ран­ней посттравматической ликвореи, у которых нет показаний для срочного оперативного вмешатель­ства, начинают с консервативных мероприятий. Их цель направлена на снижение ликворного давле­ния, уменьшение продукции цереброспинальной жидкости и создания благоприятных условий для образования рубцово-спаечного процесса в облас­ти поврежденной твердой мозговой оболочки, что, в конечном итоге, может привести к восстановле­нию герметичности субарахноидального простран­ства.

Пострадавшим назначают строгий постельный режим в течение 2—3 недель. Придают положение, при котором снижается или полностью прекраща­ется истечение ликвора наружу: обычно полусидя или с возвышенным головным концом кровати. Однако для каждого конкретного пациента оно должно быть найдено эмпирически.

Следует соблюдать осторожность при чихании, кашле, поскольку возможно повышение внутри­черепного давления.

С целью профилактики запоров придерживают­ся соответствующей диеты; при ее неэффективно­сти назначают слабительные препараты (сенаде, сенадексин, бисакодил и др).

У пострадавших в остром периоде ЧМТ, со­провождающейся базальной ликвореей, приме­няют направленную антибактериальную терапию. Выбор антибактериальных средств проводят на основе антибиотикограмм выделенного возбуди­теля. При отсутствии бактериологических данных о чувствительности микробного фактора к анти­биотикам рекомендуется парентеральное (внут­римышечное или внутривенное) применение цефалоспоринов: цефтриоксон (лонгоцеф) в су­точной дозе 4,0 г (2 гх2), цефатаксим (клафо-ран) — 8 г (2 г х 4), цефтазидим — 6 г (2 г х 3) [дозы даны в расчете на взрослого человека]. Од­новременно используют аминогликозиды, обла­дающие широким спектром антибакте-риальной активности и особенно эффективные в отноше­нии грамотрицательных бактерий. Среди них предпочтителен амикацин — 1,5 г (0,5 гх 3, внут­римышечно). Применяют также производные фторхинолинов, в частности, внутривенно пеф-локсацин — 800 мг (400 мг х 2). При синегнойной инфекции эффективен карбенициллин до 30 г в сутки (4—5 г х 6; в/м или в/в). Средняя длитель­ность курса антибиотикотерапии составляет 10— 12 суток.

С профилактической целью вдувают в носовые ходы смесь антибиотиков с сульфаниламидами или проводят инсуфляции биопароксом.

При воспалительных изменениях ликвора целе­сообразно эндолюмбальное введение 1 % раствора диоксидина в количестве 2—3 мл/сутки.

Для профилактики кандидоза при антибиоти­котерапии назначают леворин или нистатин (0,5), либо низорал (0,2).

Особое внимание уделяют нормализации лик­ворного давления. Проводят дегидратационную те­рапию с использованием лазикса (0,5—1 мг на 1 кг массы тела в сутки внутримышечно), фуросемида (40 мг утром в течение 4—6 суток) под контролем гемато Крита.

Дегидратационную терапию необходимо осуще­ствлять под контролем осмолярности плазмы кро­ви (нормальные показатели — 285—310 мосм/л), электролитов плазмы крови с коррекцией возмож­ного дефицита калия (диета, панангин или оротат калия по 1 т х 3, поляризующая смесь).

С целью уменьшения продукции ЦСЖ хориои-дальными сплетениями желудочков мозга приме­няют диакарб по 0,25 х 2 раза в сутки (утро, день) в течение 5—7 суток.

Консервативную терапию при ранней ликворее дополняют серией люмбальных пункций (при от­сутствии противопоказаний). При этом контроли­руют величину ликворного давления, что является показателем эффективности проводимой дегидра-тационной терапии. Целесообразно поддерживать давление на уровне 90—100 мм водн ст.

У пациентов с профузным, а иногда и с уме­ренным, характером истечения ЦСЖ, могут воз­никать показания к длительному дренированию ликвора на люмбальном уровне, что позволяет из­бежать травматизации оболочек спинного мозга при выполнении серий люмбальных пункций.

Этот способ может быть применен не ранее, чем через две недели после черепно-мозговой травмы, когда, по данным КТ, полностью регрессируют признаки дислокации мозга и восстанавливаются соотношения краниоспинальных ликворных про­странств.

Параллельно мероприятиям, направленным на прекращение ликвореи и профилактику менинги­та, проводят симптоматическое лечение.

Известно, что прекращение истечения ЦСЖ при проведении вышеописанного комплекса консерва­тивных мероприятий может наблюдаться у 85 % больных в остром периоде ЧМТ, у 54 % — с по­здней ринореей и до 100% — с острой отореей (53, 216, 234, 259).

138

Посттравматическая базалъная ликворея