5.2. Эпидемиология

Ликворея встречается в 2—3 % наблюдений от всех больных с травмой головы и у 5—11 % пациентов с переломами основания черепа (10, 35, 76, 84, 109, 121, 202). Преобладающими механизмами травмы при ПБЛ являются: удар головой о предмет либо удар по голове. Наиболее часто место приложения травмирующего агента локализуется в лобной и лобно-лицевой области. ПБЛ составляет 1—6 % всех последствий черепно-мозговой травмы у взрослых и 1 % у детей. Этот вид нейротравмы относят к от­крытым черепно-мозговым повреждениям (22, 28, 29, 30, 35, 68, 172). По данным J.E.Mincy (216), имеется лишь небольшая корреляция между тяже­стью травмы и развитием ликвореи, по другим ав­торам — наблюдается прямая зависимость от тяже­сти травмы, сопровождающейся переломами ос­нования черепа (10, 76, 85, 86).

У детей, особенно до двухлетнего возраста, лик­ворея встречается значительно реже. Коэффициент «взрослые — дети» составляет 10:1 (122, 158, 162, 167). Вероятно, это связано с большей эластичнос­тью костей, составляющих основание черепа, при недостаточном развитии лобной и клиновидной пазух у детей (122). В возрасте до 5 лет ликвор может быть обнаружен только в ячейках решетчатой кос­ти и среднем ухе. В дальнейшем, когда в полной мере развиваются воздухоносные околоносовые пазухи, увеличивается количество участков с воз­можным истечением ЦСЖ.

5.3. Анатомические данные

Переднюю черепную ямку (fossa cranii anterior) об­разуют глазничные части лобной кости, решетча­тая пластинка, часть тела клиновидной кости и верхняя поверхность ее малых крыльев. ПЧЯ под­разделяется на средний и два латеральных отдела.

Решетчатая пластинка (lamina cribrosa) с пету­шиным гребнем (crista galli), занимающая средний отдел ямки, входит в состав верхней стенки поло­сти носа. У латерального края пластинки находится отверстие переднего решетчатого канала, а кзади от него открывается задний решетчатый канал. Каж­дый канал содержит одноименные артерию и нерв. Решетчатая пластинка относится к слабым местам черепа, она легко повреждается как при прямых, так и непрямых травмах, создавая сообщение воз­духоносных полостей, покрытых слизистой оболоч­кой, с полостью черепа (283).

Решетчатая пластинка находится всегда ниже верхнего края решетчатых лабиринтов, поэтому

между петушиным гребнем и лабиринтами имеет­ся впадина, в которой лежат обонятельные луко­вицы (bulbus olfactorius). В них заканчиваются обо­нятельные нити (от 15 до 20), состоящие из не­рвных волокон — отростков обонятельных клеток, располагающихся в слизистой оболочке верхнего отдела носовой полости. Обонятельные нити вос­ходят в полость черепа через отверстия в решетча­той пластинке.

Между решетчатой пластинкой и клиновидным выступом (jugum sphenoidale) располагается ров­ная клиновидная площадка (planum shpenoidale), образованная телом клиновидной кости. Латераль-но она переходит в верхнюю поверхность малых крыльев.

Латеральные отделы передней черепной ямки образованы в основном глазничными частями лоб­ной кости. Сзади к ним примыкают малые крылья (alae parvae) клиновидной кости. Латеральные от­делы передней черепной ямки образуют крышу глазницы. В ряде случаев они пневматизированы за счет лобных пазух и решетчатых ячеек.

Полость носа представляет собой простран­ство, простирающееся в сагиттальном направле­нии от грушевидной апертуры спереди до хоан сзади и разделенное перегородкой на две полови­ны. Крыша полости носа граничит с передней че­репной ямкой, дном полости носа является кост­ное небо. С боков располагаются глазницы и верх­нечелюстные пазухи (рис. 5-1). На латеральной стенке носа находятся носовые раковины, между которыми расположены носовые ходы. Главную роль в формировании полости носа играет решет­чатая кость. В полость носа открываются околоно­совые пазухи.

Верхнюю стенку полости носа образуют спере­ди носовые кости и носовая часть лобной кости, сзади тело клиновидной кости, а в средней части решетчатая пластинка.

На латеральной стенке полости носа располага­ются носовые раковины (верхняя, средняя и ниж­няя), ограничивающие носовые ходы, в которые открываются околоносовые пазухи: в верхний но­совой ход открываются задние решетчатые ячей­ки; в средний носовой ход — лобная, верхнечелю­стная пазухи, передние и часть средних решетча­тых ячеек. Клиновидная пазуха открывается в кли­новидно-решетчатое углубление, расположенное на границе между решетчатой пластинкой и телом клиновидной кости.

Решетчатые ячейки — полости овальной.или круглой формы, разделенные тонкими костными пластинками, сообщающиеся с полостью носа и

116

Посттравматическая базальная ликворея

Рис. 5-1. Топографические отношения полости носа, глазниц и околоносовых пазух на фронтальном распиле черепа (вид спе­реди). 1 — петушиный гребень; 2 — решетчатая пластинка; 3 — решетчатые ячейки; 4 — большой решетчатый пузырек; 5 — верхнечелюстная пазуха; 6 — нижняя носовая раковина; 7 — средняя носовая раковина; 8 — перегородка носа; 9 — глазни­ца (Сперанский И.В.,1988)

между собой в пределах каждой группы (между груп­пами ячеек сообщений установить не удалось), Обычно имеется 8—10 ячеек, которые располага­ются в 3 или 4 ряда соответственно числу раковин решетчатой кости (14). При наличии дегисценний в глазничной пластинке лабиринта решетчатые ячейки могут открываться в глазницу (287).

Лобная пазуха — парная полость, расположен­ная в лобной кости, разделенная перегородкой. Сформированная лобная пазуха имеет чаще всего форму трехгранной пирамиды, основание которой обращено к глазнице, а вершина к венечному шву. Передняя стенка образована наружной пластин­кой лобной чешуи, она наиболее толстая, особен­но в области надбровной дуги. Задняя стенка тон­кая, отделяет пазуху от передней черепной ямки, ее образует внутренняя пластинка лобной кости. Латеральная часть нижней стенки находится над глазницей, а медиальная над полостью носа. Сте­пень развития лобных пазух изменчива. При слабом развитии пазуха может не выходить за пределы ме­диальной части надбровной дуги. В случаях сильно­го развития пазуха распространяется латерально вдоль надглазничного края до скулового отростка лобной кости, вверх до лобного бугра и даже ве­нечного шва, назад в глазничные части лобной кости, достигая малых крыльев, тело клиновид­ной кости и зрительного канала (14, 40, 42). Кро­ме того, выделяют недоразвитые и односторонние лобные пазухи.

Клиновидная пазуха — парная полость в теле кли­новидной кости. Сформированная клиновидная па-

зуха имеет шесть стенок. Передняя стенка обращена к полости носа, ее медиальная часть занята клино­видной раковиной, а латеральная часть прилежит к задним решетчатым ячейкам. На передней стенке находится апертура клиновидной пазухи, распола­гающаяся на уровне заднего конца верхнего носо­вого хода. Задняя стенка пазухи находится в толще тела клиновидной кости. Нижняя стенка граничит спереди с полостью носа, а сзади со сводом глотки. Верхняя стенка пазухи спереди граничит с предпе-рекрестной бороздой, а в средней и задней части с турецким седлом. Медиальной стенкой является пе­регородка клиновидных пазух. Стенки пазухи могут узурироваться, в результате чего появляются рас­щелины, сообщающие пазуху с полостью черепа (14). F.Grisoli и соавт. (159) разделяют пазухи по степени пневматизации на группы: 1) пазуха располагается в передневерхней части тела клиновидной кости или отсутствует (в 21 % случаев); 2) пазуха находится спереди и ниже седла (в 30 %); 3) тело клиновид­ной кости полностью пневматизировано (в 49 %); 4) пневматизирована спинка седла, турецкое седло как бы подвешено в пазухе без прослойки губчатого вещества (в 2 %). В последних двух вариантах пазуха имеет истонченные стенки, легко ломающиеся при переломах основания черепа.

Верхнечелюстная пазуха является самой обшир­ной воздухоносной полостью черепа. По форме ее сравнивают с усеченной трехгранной (77) или че­тырехсторонней пирамидой (23). Заднелатеральная стенка вверху граничит с задними ячейками ре­шетчатой кости и подходит к клиновидной пазухе. Верхняя стенка пазухи является нижней стенкой глазницы. Медиальная стенка образована частью ла­теральной стенки полости носа, в ней находится отверстие, ведущее в средний носовой ход. В задне-верхнем участке к медиальной стенке прилегают решетчатые ячейки. Нижняя стенка является дном пазухи.

Клинически важны топографо-анатомические соотношения частей слухового прохода. Передняя стенка прилежит к височно-нижнечелюстному су­ставу. Задняя стенка одновременно является пере­дней стенкой сосцевидного отростка. Верхняя стен­ка, являясь частью основания черепа, отделяет слуховой проход от средней черепной ямки. Имен­но при переломе верхней стенки возникает ушная ликворея. Нижняя стенка граничит с околоушной слюнной железой.

Барабанная полость — щелевидное пространство объемом 0,75 см³. В ней различают шесть стенок. Верхняя стенка (крыша) граничит со средней че­репной ямкой. К нижней стенке прилежит верхняя

117

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

луковица внутренней яремной вены. Воронкооб­разно суживаясь кпереди, барабанная полость пе­реходит в слуховую трубу, расположенную в полу­канале. Кзади барабанная полость сообщается че­рез вход с пещерой. Наружная стенка представлена барабанной перепонкой и латеральной стенкой над-барабанного углубления, а медиальная — занята латеральным полукружным каналом.

Сосцевидные ячейки представляют собой часть системы воздухоносных полостей, развивающихся в связи со средним ухом. В этой системе нейтраль­ное место занимает пещера, с которой и начина­ется ее формирование. С учетом топографии разли­чают следующие группы ячеек: I) периантраль-ные (около пещеры); 2) угловые, расположенные в области верхнего угла (края) каменистой части; 3) синусные, или маргинальные (окружающие сиг­мовидный синус); 4) терминальные (в области вер­шины сосцевидного отростка); 5) перифациаль-ные (в окружности лицевого канала); 6) перибуль-барные (в окружности луковицы яремной вены); 7) ячейки височной чешуи; 8) скуловые, распо­ложенные в основании скулового отростка; 9) пе-ритубарные, находящиеся на вершине пирамиды около слуховой трубы (40).

Слуховая труба является составной частью сред­него уха. Длина ее — 3,5 см, из которых 1 см при­ходится на костный отдел, а 2,5 см — на перепон­чато-хрящевой. Стенки последнего в норме нахо­дятся в спавшемся состоянии; раскрытие этой части трубы происходит при сокращении мышц в момент глотания. Ширина просвета костного отде­ла — 3—5 мм, перепончато-хряще во го — 3—9 мм, в области их перехода — 3 мм.