5.5. Патогенез

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЛИКВОРЕИ

При передних краниобазальных и фронтобазальных повреждениях вовлекаются придаточные пазухи носа; при боковых краниобазальных и латеробазаль-ных — пирамидки височных костей и придаточные пазухи уха (28, 29, 85, 90, 139, 177, 197). Характер перелома зависит от приложенной силы, ее направ­ления, особенностей строения черепа и каждому виду деформации черепа соответствует характер­ный перелом его основания (10, 28, 29, 49, 90, 139). Смещающиеся костные фрагменты могут по­вреждать мозговые оболочки.

H.Powiertowski (59) выделил три механизма этих повреждений: ущемление костными отломками, на­рушение целостности оболочек свободными костны­ми отломками и обширные разрывы и дефекты без признаков регенерации по краям дефекта. Мозговые оболочки пролабируют в образовавшийся в резуль­тате травмы костный дефект, препятствуя его зара-щению и, фактически, могут привести к образова­нию в месте перелома грыжи, состоящей из ТМО, арахноидальной оболочки и мозгового вещества.

119

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Вследствие неоднородного строения костей, образующих основание черепа (нет раздельно на­ружной, внутренней пластинки и диплоического слоя между ними; наличие воздухоносных полос­тей и многочисленных отверстий для прохождения черепных нервов и сосудов), несоответствия меж­ду эластичностью и упругостью их в парабазальных и базальных отделах черепа плотного прилегания ТМО, небольшие разрывы арахноидальной оболоч­ки могут возникать даже при незначительной трав­ме головы, вызывающей смещение внутричереп­ного содержимого по отношению к основанию. Эти изменения приводят к ранней ликворее, которая начинается в течение 48 часов после травмы в 55 % наблюдений, и в 70 % в течение первой недели (35, 74, 85, 88, 89, 90, 139, 198, 203, 234).

При частичной тампонаде участка повреждения ТМО или интерпозиции тканей ликворея может проявиться после лизиса кровяного сгустка или поврежденной мозговой ткани, а также в резуль­тате регресса отека мозга и повышения ликворно-го давления при напряжении, кашле, чихании и т. д. Причиной возникновения ликвореи может быть перенесенный после травмы менингит, вследствие чего образующиеся на третьей неделе соединитель­но-тканные рубцы в области дефекта кости под­вергаются лизису (7, 88, 139, 197).

Описаны случаи подобного появления ликво­реи через 22 года после травмы головы (192) и даже через 35 лет (279). В подобных случаях появление ликвореи не всегда связывают с фактом ЧМТ в анамнезе (255).

Ранняя ринорея прекращаются спонтанно в те­чение первой недели у 85 % больных, а оторея — практически почти во всех случаях (30, 111, 216, 245, 247, 264).

Персистирующее течение наблюдается при не­достаточном сопоставлении костной ткани (сме­щенный перелом), нарушении регенерации по кра­ям дефекта ТМО в сочетании с колебаниями лик-ворного давления.

5.6. Локализация ликворных фистул

Малая прочность решетчатой пластинки, тесное со­прикосновение арахноидальной оболочки и кости с перфорацией ее обонятельными волокнами де­лают эту область наиболее подверженной возник­новению посттравматических ликворных фистул. Переломы, проходящие через лобную, клиновид­ную пазухи или клетки решетчатой кости, являют­ся наиболее частой причиной возникновения ду-

ральной фистулы и источником ринореи (250) — (рис. 5-3 и 5-4). Возможна также назальная ликво­рея через отверстия решетчатой кости при отсут­ствии костных повреждений из-за травматическо­го отрыва волокон обонятельного нерва. Редкий случай ринореи — локализация фистулы между основной костью и ямкой Розенмюллера (176).

Рис. 5-3. Наиболее типичные места истечения ликвора на осно­вании черепа (вид сверху). 1 — лобная пазуха; 2 — передние решетчатые ячейки; 3 — задние решетчатые ячейки; 4 — клино­видная пазуха; 5 — пирамидка височной кости

Переломы каменистой части пирамидки височ­ной кости и области ячей сосцевидного отростка могут обусловить ушную ликворею с дренирова­нием ликвора из средней или задней черепной ямки (6, 168, 193, 274). При этом истечение ЦСЖ про­исходит через наружный слуховой проход, либо — при целой барабанной перепонке — в барабанную полость, в ячейки сосцевидного отростка и через слуховую трубу в носовую часть глотки (6, 10, 65).

Сравнительно редко отмечается скрытая лик­ворея, когда ЦСЖ проникает в окружающие мяг­кие ткани; она может быть заподозрена при разви­тии менингита без видимых причин (4, 7, 8, 10).

120

Посттравматическая базальная ликворея

Рис 5-4. Пути истечения ликвора из полости черепа

Как раритет наблюдается окулорея. При этом ликвор скапливается в мягких тканях орбиты и вы­текает наружу, имитируя слезную жидкость (181).

Таким образом, наиболее частой формой явля­ется назальная ликворея, обусловленная повреж­дением костей передней черепной ямки с форми­рованием фистул в параназальных пазухах.

5.7. КЛАССИФИКАЦИЯ

На основании данных литературы и анализа мате­риала Института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко предложена следующая клиническая классифика­ция ПБЛ:

I. Причина: 1) черепно-мозговая травма; 2) ят- рогенная (непреднамеренный результат медицин­ ских манипуляций и операций).

2. Время возникновения после травмы: 1) не­ медленная; 2) отсроченная: а) ранняя (до одного месяца); б) поздняя (спустя один месяц и больше).

3. Источник ликвореи: 1) субарахноидальный; 2) желудочковый; 3) цистернальный; 4) смешан­ ный.

4. Локализация ликворной фистулы: 1) решет­ чатая пластинка; 2) ячейки решетчатой кости; 3) лобная пазуха; 4) клиновидная пазуха; 5) крыша орбиты; 6) пирамидка височной кости; 7) множе­ ственная.

5. Латерализация фистулы: 1) односторонняя: а) слева; б) справа; 2) двусторонняя; 3) по сред­ ней линии.

VI. Количество фистул: 1) одна; 2) две; 3) три

и больше.

VII. Место наружного истечения ликвора: 1) на­ зальная; 2) ушная; 3) глазничная; 4) носоглоточ­ ная; 5) парадоксальная ринорея (истечении ЦСЖ через слуховую трубу в носовую часть глотки при целостности барабанной перепонки при переломах каменистой части пирамиды височной кости и об­ ласти ячеек сосцевидного отростка); 6) смешанная.

VIII. Характер истечения ликвора: 1) скудный (до 1 мл в сутки); 2) умеренный (до 30 мл в сут­ ки); 3) профузный (больше 30 мл в сутки).

9. Тип ликвореи: 1) явная (истечение ЦСЖ во внешнюю среду; 2) скрытая (отсутствуют внешние признаки истечения ДСЖ).

10. Варианты истечения ЦСЖ: 1) постоянное; 2) периодическое.

11. Состояние ликворного давления: 1) гипо- тензия; 2) нормотензия; 3) гипертензия.

12. Звенья преимущественного нарушения си­ стемы ликворообращения: 1) ликворопродукция; 2) ликвороциркуляция; 3) ликворорезорбция.

13. Клинические формы ликвореи: 1) неослож- ненная; 2) осложненная. Осложнения: гнойно-вос­ палительные (мозга и его оболочек, бронхо-легоч- ной системы, желудочно-кишечного тракта); пнев- моцефалия и др.

14. Прогностические варианты течения ликво­ реи: 1) благоприятный (спонтанное прекращение ликвореи); 2) неблагоприятный (непрекращающа­ яся ликворея).

Предложенная классификация (рис.5-5) дает возможность наиболее полно сформулировать ди­агноз, определяющий тактику лечения больного и обосновывающий выбор хирургического вмеша­тельства при решении вопроса о проведении опе­рации.

5.8. КЛИНИКА

Клиническая картина базальной ликвореи вклю­чает триаду симптомов: 1) обусловленных непос­редственно ликвореей, 2) последствиями связан­ных с ней менингитов, 3) перенесенной ЧМТ.

5.8.1. Общемозговые симптомы

Состояние сознания и психики в остром периоде определяется тяжестью ЧМТ. В промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ все пациенты с ПБЛ обычно находятся в ясном сознании.

Наиболее частым и постоянным симптомом у пациентов с ликвореей является головная боль.

121

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

122

Рис. 5-5. Схема классификации посттравматической базальной ликвореи

Посттравматическая базальная ликворея

Основная причина её — гипотензионный синдром. Больных беспокоит несильная, но постоянная, сжимающего характера головная боль в сопровож­дении чувства заложенности в ушах, головокруже­ния, сердцебиения, неприятных ощущений в гру­ди, в животе, парестезии, слабости и других веге­тативно-сосудистых и вегетативно-висцеральных признаков. Характерно, что цефалгия наиболее от­четлива выражена в вертикальном положении боль­ных и существенно уменьшается при переходе в горизонтальное положение.

Почти у половины больных с ликвореей отме­чаются нарушения психики, в основном синдро­мы пограничного уровня — эмоционально-лично­стный и астенический. Их выраженность зависит от тяжести перенесенной ЧМТ, локализации по­ражения вещества головного мозга, возраста пост­радавшего, его анамнеза и др. Эмоционально-лич­ностные нарушения проявляются в виде апатии, снижения критики к своему состоянию, ограниче­ния инициативы, ухудшения памяти, прежде все­го на текущие события. Астенический синдром при ликворее характеризуется ощущениями слабости, усталости, быстрой физической и психической ис-тошаемостью, нарушениями концентрации внима­ния, снижением умственной деятельности, порой в сочетании с вегетативными проявлениями. Для больных с ликвореей типичны постоянный дис­комфорт, снижение работоспособности, подавлен­ное настроение, замкнутость, страх, а у перенес­ших гнойный менингит — боязнь его повторения.

Менингеальные симптомы для ликвореи при отсутствии грубого синдрома внутричерепной ги-пертензии и вне менингита мало характерны. Обыч­но, если они и проявляются, то незначительно и связаны с перенесенной ЧМТ.

5.8.2. Очаговая неврологическая симптоматика

Среди гнездных признаков в клинике посттравма­тических ликвореи центральное место принадле­жит таким краниобазальным симптомам, как ги-посмия или аносмия. Это объясняется биомехани­кой травмы, когда при прямом, ударном механиз­ме происходит повреждение обонятельных трактов за счет переломов решетчатой кости или повреж­дения базальных отделов лобных долей, а при про­тивоударном — разрыв обонятельных нитей.

Далее следуют глазодвигательные нарушения (поражение III, IV, VI нервов), особенно часто при переломах костных структур в области верхней глаз­ничной щели. Повреждения зрительного нерва на-

блюдаются у трети больных: от снижения остроты зрения и нарушения полей зрения вплоть до сле­поты.

Частой находкой у больных с ПБЛ являются одно- и двусторонние нарушения слуха, спонтан­ный нистагм, реже — нарушения вкуса.

Выпадение слуха, вестибулярной функции, по­вреждение лицевого нерва в большинстве случаев наблюдается при поперечном переломе пирамиды.

Двигательные и чувствительные нарушения у больных с ПБЛ встречаются сравнительно редко, служа, как правило, указанием на перенесение ЧМТ.

5.8.3. Очаговая риноотосимптоматика

Истечение прозрачной жидкости из носовых хо­дов является основным клиническим признаком риноликвореи. Визуально явная ликворея обнару­живается в 90 % наблюдений, в большинстве из них имея постоянный или интермитируюший ха­рактер. При этом постоянное истечение жидкости из носовых ходов типично для кранионазальной формы ликвореи, а периодическое — особенно при перемене положения тела — для краниосину-соназальной.

По интенсивности выделения ликвора просле­жены следующие варианты ПБЛ: «редкие капли» — почти в половине наблюдений, «частые капли», профузная, «порционная» (симптом «чайника»), а также увлажнение носовых ходов.

Истечение прозрачной жидкости из наружного слухового прохода — основной клинический при­знак отореи. При этом отоскопия часто обнаружи­вает рубцовую деформацию барабанной перепон­ки, либо травматическую перфорацию.

5.8.4. Соматическая симптоматика

К нередким клиническим симптомам относится ночной кашель — следствие раздражения ликвором слизистой оболочки верхних дыхательных путей в горизонтальном положении. Затекание ликвора в желудок вызывает картину острого простого гаст­рита с нарушением секреторной и кислотообразо-вательной функций, моторными расстройствами.

5.9. ДИАГНОСТИКА

Трудности в распознавании ранней ликвореи воз­никают в случаях сочетания ее с кровотечением. Для дифференциальной диагностики кровотечения

123

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

и ликвореи с кровотечением предложена проба на выявление светлого ободка вокруг кровянистого пятна на марлевой салфетке [положительная при ликворее] (15, 28, 29, 49).

В поздние сроки необходимо разграничивать ис­текающую ЦСЖ и серозное отделяемое из носа на основании содержания глюкозы. Метод основан на особенностях биохимического состава переброспи-нальной жидкости, которая содержит намного боль­ше глюкозы (2,3—4,0 ммоль/л) и значительно мень­ше белка (от 0,10 до 0,22 г/л) и мукополисахаридов, чем серозное отделяемое из уха или носа и его при­даточных пазух при воспалительных и аллергичес­ких заболеваниях (121, 166, 234). Используют также диагностический комплекс «Глюкотест» (53, 54, 57).

Иммунологический метод может выявить нали­чие бета-2 фракции трансферрина, который при­сутствует только в ликворе (99, 251, 227, 228, 286).

Риноскопия имеет важное, а нередко решаю­щее значение в диагностике носовой ликвореи. При явной ликворее у больного каплями выделяется водянистая жидкость из носового хода. Слизистая оболочка гиперемирована и гипертрофирована. Для уточнения топики ликворного свища, особенно при скудной ликворее, применяют метод Н.С.Благове­щенской (1972), когда на припудренной порош­ком из смеси крахмала и антибиотиков слизистой оболочки носа прослеживают истечение ликвора в виде мокрой дорожки. При скрытой форме ликво­реи можно отметить повышенную влажность сли­зистой оболочки за счет переувлажнения ликво-ром. Возможно выявление сращений носовой пе­регородки с латеральной стенкой полости носа, а также внутриносовых мозговых грыж.

В последнее время для диагностики назальной ликвореи все чаше используют эндоскопию носа, применяя оптические системы. Ее главная роль зак­лючается в установлении топики ликворной фис­тулы.

При отоскопии у больных с ПБЛ в остром пе­риоде ЧМТ, сопровождающейся переломом пира­миды височной кости, возможно выявить травма­тическую перфорацию барабанной перепонки и истечение кровянистой жидкости, а промежуточ­ном или отдаленном — ее рубцовую деформацию.

5.9.1. Радионуклидная диагностика

Метод радионуклидной цистерномиелографии при посттравматической базальной ликвореей способ­ствует выявлению морфологических и ликвороди-намических нарушений в различных структурах лик-

ворных путей (28, 29, 54, 55, 80, 83, 91, 92, 93, 107, 182).

В качестве радиофармпрепарата (РФП) исполь­зуют 99тТс-ДТПК с активностью 200 МБк в 2 мл на 70 кг массы больного, вводимый эндолюмбально.

Интерпретация радиологических симптомов ос­новывается на пространственно-временном рас­пределении РФП в ликворных путях головного и спинного мозга, которые играют роль в компен­саторном перемещении ЦСЖ. Динамическое ис­следование ликворных путей позволяет уточнять совокупность признаков для определения наруше­ний циркуляции или резорбции ЦСЖ.

Радиологический признак «заброса» РФП в же­лудочковую систему указывает на сочетание базаль­ной ликвореи с открытой формой гидроцефалии. При этом расширенные боковые желудочки на пе­редней и задней проекциях напоминают «бабоч­ку», а на боковых — «запятую».

Морфологические нарушения постоянно соче­таются с ликвородинамическими изменениями циркуляции и резорбции ликвора, наличием до­полнительного оттока ликвора за пределы ликвор­ных путей.

Снижение дренажной функции подоболочечного пространства головного мозга указывает на нару­шение циркуляции ликвора по конвекситальным и парасинусным областям (рис. 5-6).

Рис. 5-6. Радионуклидной цистерномиелографии с 99тТс-ДТПК (200 МБк), (а. фронтальная, Ь. боковая позиции). 1. Норма. 2. Сни­жение дренажной функции в подоболочечных пространствах головного мозга.

124

Посттравматическая базальная ликворея

Для ПБЛ характерно также нарушение резорб­ции ликвора, определяемое по скорости сброса РФП из ликворных путей, о чем судят по времени визуа­лизации радионуклидов в области мочевого пузыря после эндолюмбального введения РФП. При уско­ренной резорбции РФП регистрируется в области мочевого пузыря уже в первый час исследования; при сниженной резорбции РФП обнаруживали толь-

ко через 6 часов; для резко замедленной резорбции характерно длительное (более 24 часов) отсутствие РФП в области мочевого пузыря (рис. 5-7).

Наиболее надежный диагностический радиоло­гический признак — «ликворная дорожка», выра­женность и форма которой зависит от локализа­ции и типа ликвореи, характера истечения ЦСЖ (см. рис. 5-7).

Рис. 5-7. Радионуклид ной цистерномиелографии с 99тТс-ДТПК (200 МБк; 3—6 ч). Радиологическая картина снижения циркуля­ции ликвора в парасинусных областях; РФП регистрируется в начальных отделах боковых цистерн. Наличие ликворной дорожки в виде «клина» (стрелка). Отсутствие РФП при сборе информации с области желудка (Ж). Ранний сброс РФП с регистрацией его в области мочевого пузыря.

Радионуклидную цистерномиелографию иног­да сочетают с методом радиометрии тампонов, основанном на регистрации РФП в вышедшей за пределы ликворных путей ЦСЖ с помощью там­понов, установленных в носовые ходы, область но­соглотки, наружные слуховые проходы. Методика способствует различению назальной и носоглоточ­ной ликвореи (РФП регистрируется в области же­лудка и кишечника) с одновременным определе­нием выраженности истечения ликвора. В то же вре­мя вероятна возможность получения ложно-поло­жительных результатов при концентрации изотопа в соседних с тампонами тканях (121, 234).

Противопоказания к проведению РЦМГ: 1) ок­клюзия ликворных путей; 2) наличие признаков воспалительного процесса.

Среди факторов, ограничивающих использова­ние метода радионуклидной цистерномиелографии и затрудняющих интерпретацию данных, можно выделить: 1) малые размеры анатомических облас-

тей, представляющих клинический интерес; 2) слож­ность геометрии объекта исследования, меняющей­ся по глубине; 3) ограничение точности метода, определяемой наименьшей величиной анатомичес­ких структур (от 35 мм³ до 1,5 см³), которые дан­ный метод может визуализировать (98, 99, 137, 146, 184, 185, 196).

Исходя из этого, логично полагать, что наибо­лее целесообразно проведение РЦМГ у пациентов со скрытой формой ликвореи.

5.9.2. Рентгенологические данные

5.9.2.1. Краниография

У пострадавших с ПБЛ краниография в стандарт­ных проекциях обычно выявляет переломы чере­па, преимущественно его основания, либо соче-танные с переломами свода (чаще чешуя лобной

кости).

125

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Переломы костей основания черепа чаще лока­лизуются в передней черепной ямке, реже в сред­ней черепной ямке. Встречается и одновременное повреждение передней и средней, а иногда и зад­ней черепных ямок.

При использовании специальных укладок (по Шюллеру, Стенверсу, Майсру) выявляются пере­ломы пирамиды височной кости, являющиеся про­должением переломов свода черепа.

Данные краниографии способствуют уточнению биомеханики травмы и предполагаемому пути ис­течения ликвора. Для ударного механизма с прило­жением травмирующего агента в лобной и лице­вой областях более характерны переломы лобной кости с переходом на основание — в переднюю черепную ямку. При этом часто повреждаются око­лоносовые воздухоносные пазухи, а, значит, со­здаются условия для краниосинусоназального пути истечения ликвора. Повреждения передних отделов черепа при противоударном механизме, например, при падении на затылок, наиболее часто локали­зуются в области решетчатой пластинки, и при этом преобладает кранионазальный путь истечения лик­вора.

При рентгенографии придаточных пазух носа у пациентов с ликвореей нередко визуализируются ее косвенные признаки в виде затемнения полости одной из пазух или наличия в ней уровня «воздух-жидкость».

Пневмоцефалия, с частотой встречаемости от 7% до 30% (59, 115, 120, 197, 203), как пато-гномоничный симптом ликвореи, служит доказа­тельством наличия патологического сообщения су-барахноидальных пространств с внешней средой.

5.9.2.2. Компьютерная томография

КТ позволяет визуализировать состояние как моз­гового вещества и ликворных пространств, так и костей свода и основания черепа (рис. 5-8, 9).

В промежуточном и отдаленном периоде ЧМТу большинства больных с ПБЛ на КТ определяются последствия повреждений мозга различной выра­женности, преимущественно в виде атрофических или кистозно-атрофических очаговых изменений, чаще односторонних с преобладанием в полюсно-базальных отделах лобных долей.

КТ существенно дополняет и превосходит дан­ные краниографии по выявлению переломов кос­тей свода и основания черепа (рис. 5-10), наличия пневмоцефалии (рис. 5-11).

Однако для выявления и уточнения локализа­ции мелких дефектов основания черепа, ликвор-

Рис. 5-8. КТ. Аксиальный срез. Множественные переломы в об­ласти передней черепной ямки, чешуи височной и крыльев кли­новидной костей

Рис. 5-9. КТ. Аксиальный срез. Перелом наружной стенки правой орбиты; поперечный перелом пирамидки височной кости справа.

ных фистул обычная компьютерная томография часто оказывается недостаточной.

С целью более точного определения характера повреждений и уточнения локализации костных дефектов основания целесообразно использовать трехмерную компьютерно-томографическую рекон­струкцию черепа (рис. 5-12). Точная локализация

126

Посттравматическая базальная ликворея

Рис. П-10. Фронтальные (1, 2) и сагиттальная (3) КТ реконструкции черепа (костный режим): переломы основания ПЧЯ — медиальные отделы крыши правой орбиты (а.) с переходом на площадку основной кости и ее пазуху. 4, 5 — сагиттальная и фронтальная КТ: костный дефект лобно-орбитальной области по средней линии.

Рис. 5-11. КТ (аксиальный и фронтальные срезы). Перелом наружной стенки лобной пазухи с переходом на крышу орбиты (Ь). Пневмоцефалия (а).

костной патологии позволяет оптимизировать пла­нирование минимально травматичных оперативных доступов в хирургии ПБЛ.

5.9.2.3. КТ-цистернография

Для непосредственной визуализации ликворных фистул используют КТ-цистернографию с эндо-люмбальным введением неионных рентгеноконт-растных препаратов (31, 33, 100, 143—145, 152, 155, 186, 188, 207, 208, 220, 221, 222).

Контрастное вещество вводится эндолюмбаль-но из расчета 0,15 мл на 1 кг массы тела. Под мест-

ной анестезией производят пункцию тонкой иглой субарахноидального пространства в промежутках L3—L4 или L4—L5. Измеряют величину ликворно-го давления, ЦСЖ отправляют для исследования. В течение следующих 30—40 мин пациент находится в положении Тренделенбурга, лежа на животе, с согнутым (подбородок прижат к грудине) положе­нием головы. Вначале выполняют боковую сканог-рамму (рис. 5-13), по которой планируют необходи­мое количество сканов во фронтальной проекции. Послойная фронтальная реконструкция КТ срезов с шагом в 5.0 мм, как правило, доказатель­но выявляет проникновение контрастированного

127

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 5-12. Трехмерная КГ реконструкция основания черепа (спи­ральный томограф). Разрушение стенок основной пазухи (а), дефект площадки основной пазухи (Ь).

Рис. 5-13. КТ. Боковая сканограмма.

ликвора за пределы субарахноидального простран­ства (рис. 5-14, 15). При этом обнаруживаемая «лик-ворная дорожка» из места формирования фистулы

Рис. 5-14. КТ-цистернография. Фронтальные срезы. Переломы задней стенки лобной пазухи и решетчатой пластинки слева (а, Ь, с); затекание контрастированпого ликвора в лобную пазуху и ячеи решетчатой кости (d, e).

Рис. 5-15. КТ-цистернография. фронтальные срезы. Перелом пло­щадки клиновидной кости справа; затекание контрастировав-ного ликвора в задние ячеи решетчатой кости.

позволяет четко локализовать мишень оперативно­го вмешательства (рис. 5-16, 17).

КТ-цистернография одновременно визуализирует различные морфологические изменения ликворнои системы (диффузное или кистозное расширение подпаутинного пространства, сообщение передних рогов боковых желудочков мозга с базальными ци­стернами при порэнцефалии (рис. 5-18) и т.д), ме-

128

Посттравматическая базальная ликворея

Рис. 5-16. КТ-цистернография. Фронтальный срез. Дефект ре­шетчатой пластинки слева; затекание ликвора в ячеи решетча­той кости — симптом «ликворной дорожки» (а).

Рис. 5-17. КТ-цистернография. Фронтальный срез. Дефект ре­шетчатой пластинки слева; симптом «ликворной дорожки».

нингоэнцефалоцеле (рис. 5-19), пневмоцефалию (рис. 5-20, 21), а также уровни контрастированного

ликвора в придаточных пазухах черепа (рис. 5-22).

Однако следует помнить, что у больных с реци­дивирующей ликворееи и скудным характером ис­течения ЦСЖ данные КТ-цистернографии могут быть отрицательными.

Процент выявления локализации ликворной фистулы, по данным Института нейрохирургии, представлен на рис. 5-23.

Противопоказаниями к КТ-цистернографии являются: Л) окклюзия ликворных путей; 2) при­знаки воспалительного процесса.

Рис. 5-18. КТ-цистернография. Фронтальный срез. Гидроцефа­лия боковых желудочков. Перелом решетчатой пластинки. По-рэнцсфалия бокового желудочка.

Рис. 5-19. КТ-цистернография. Фронтальный срез. Менингоэн-цефалоцеле в области дефекта решетчатой пластинки слева.

КТ-цистернография в силу своей высокоинфор-мативности и адекватности при определении ана-томо-топографической локализации ликворных фистул относится к «золотому стандарту» в диаг­ностике базальных ликворей.

129

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 5-20. КТ-цисгернография. Фронтальный срез. Менингоэн-цефалоцеле в области дефекта решетчатой пластинки справа. Желудочковая пневмоцефалия

Рис. 5-21. КТ-цистернография. Фронтальный срез. Контрасти-рованный ликвор в левой половине лобной пазухи. Субарахно-идалъная пневмоцефалия

Рис. 5-22. КТ-цистернография. Фронтальные срезы. Уровни (а.) коптрастированного ликвора в придаточных пазухах черепа: 1. Пазуха основной кости. 2. Лобная пазуха.

Рис. 5-23. Процентное соотношение локализации ликворной фи­стулы по данным КТ-цистернографии.

5.9.3. Магнитно-резонансная томография

МРТ при базальной ликворее обеспечивает поли-проекпионность исследования и высокую контра­стность изображения как вещества головного мозга и внутричерепных ликворных пространств (рис. 5-24), так и воздухоносных придаточных па­зух носа (148, 275). Однако отсутствие при МРТ сигналов от костных структур ограничивают ис­пользование метода для диагностики повреждений основания черепа.

130

Посттравматическая базальная ликворея

Рис. 5-24. МРТ. Режим Т1. Фронтальный и сагиттальный срезы. Четко визуализируется порэнцефалическая киста справа, небольшая пневмоцефалия. В проекции фистулы — участок сигнала повышенной интенсивности

Имеются также значительные трудности в вы­явлении симптома «ликворной дорожки» вслед­ствие невозможности постоянного истечения лик-вора во время исследования (в положении лежа на спине) и в идентификации ЦСЖ при получе­нии сигнала повышенной интенсивности от око-лоносовых пазух.

Противопоказания к применению МРТ: труд­ности в обеспечении контроля за состоянием па­циента и ИВЛ при грубой клинической декомпен­сации; наличие металлического инородного тела в полости черепа из-за опасности его смешения под действием магнитного поля и повреждения близ­лежащих структур мозга.