5.4. Образование,
ПУТИ ЦИРКУЛЯЦИИ И ОТТОКА ЛИКВОРА
Основным путем образования ликвора является его продукция сосудистыми сплетениями с помощью механизма активного транспорта (132). В вас-куляризации сосудистых сплетений боковых желудочков участвуют разветвления передних ворсинчатых и латеральных задних ворсинчатых артерий, III желудочка — медиальных задних ворсинчатых артерий, IV желудочка — передних и задних нижних мозжечковых артерий. В настоящее время не вызывает сомнения, что в продуцировании ликвора принимают участие, помимо сосудистой системы, и другие структуры мозга: нейроны, глия (12). Формирование состава ЦСЖ происходит при ак-
тивном участии структур гемато-ликворного барьера (ГЛБ). У человека в сутки продуцируется около 500 мл ЦСЖ, то есть скорость кругооборота составляет 0,36 мл в минуту (12). Величина продукции ликвора связана с его резорбцией, давлением в ликворной системе и другими факторами (81). Она претерпевает существенные изменения в условиях патологии нервной системы.
Количество ликвора у взрослого человека составляет от 130 до 150 мл; из них в боковых желудочках — 20—30 мл, в III и IV — 5 мл, краниальном субарахноидалъном пространстве — 30 мл, спинальном — 75—90 мл.
Пути циркуляции ликвора обусловлены местом основной продукции жидкости и анатомией лик-вороносных путей. По мере образования в сосудистых сплетениях боковых желудочков ликвор через парные межжелудочковые отверстия (Монро) поступает в III желудочек, смешиваясь с ликвором. вырабатываемым сосудистым сплетением последнего, оттекает далее через водопровод мозга в пределы IV желудочка, где смешивается с ликвором, продуцируемым сосудистыми сплетениями данного желудочка. В желудочковую систему возможна также диффузия жидкости из вещества головного мозга через эпендиму, которая является морфологическим субстратом ликворо-энцефалического барьера (ЛЭБ). Существует и обратный ток жидкости через эпендиму и межклеточные пространства к поверхности мозга.
Через парные латеральные апертуры IV желудочка ликвор покидает пределы желудочковой системы и попадает в субарахноидальное пространство головного мозга, где последовательно проходит через системы цистерн, сообщающихся друг с другом в зависимости от своего расположения (9, 48), ликвороносных каналов и субарахноидаль-ных ячей. Часть ликвора попадает в спинальное субарахноидальное пространство. Каудальное направление движения ликвора к отверстиям IV желудочка создается, очевидно, за счет скорости его продукции и образования максимума давления в боковых желудочках.
Поступательное движение ликвора в подпау-тинном пространстве головного мозга осуществляется по ликвороносным каналам. Исследования М.А.Барона и Н.А.Майоровой (5) показали, что субарахноидальное пространство мозга представляет собой систему ликвороносных каналов, являющихся главными путями циркуляции ликвора, и субарахноидальных ячей (рис. 5-2). Эти микрополости свободно сообщаются друг с другом через отверстия в стенках каналов и ячей.
118
Посттравматическая базалъная ликворея
Пути оттока ликвора за пределы подпаутинного пространства изучались давно и тщательно. В настоящее время преобладает мнение, что отток лик-вора из субарахноидального пространства головного мозга осуществляется преимущественно через паутинную оболочку области выделительных каналов и дериваты паутинной оболочки (субдуральные, интрадуральные и интрасинусные арахноидальные грануляции) — (5, 17, 19, 94). Через кровеносную систему твердой мозговой оболочки и кровеносные капилляры сосудистой (мягкой) оболочки ликвор попадает в бассейн верхнего сагиттального синуса, откуда через систему вен (внутренние яремные — подключичные — плечеголовные — верхняя полая вена) ликвор с венозной кровью достигает правого предсердия.
Отток ликвора в кровь может осуществляться и в области подоболочечного пространства спинного мозга (70) через его паутинную оболочку и кровеносные капилляры твердой оболочки. Резорбция ликвора частично происходит также в паренхиме мозга (преимущественно в перивентрикулярной области), в венах сосудистых сплетений и пери-невральных щелях.
Степень резорбции ЦСЖ зависит от разницы давления крови в сагиттальном синусе и ликвора в субарахноидальном пространстве. Одним из компенсаторных приспособлений для оттока ликвора при повышенном ликворном давлении являются спонтанно возникающие отверстия в паутинной оболочке над ликвороносными каналами (5).
Таким образом, можно говорить о существовании единого круга гемо-ликворообращения, в рамках которого функционирует система ликворооб-рашения, объединяющая три основных звена: 1 — ликворопродукцию; 2 — ликвороциркуляцию; 3 — ликворорезорбцию (18, 19).