Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

5 Посттравматическая базальная ликворея

Охлопков В.А., Потапов А.А., Кравчук А.Д., Лихтерман Л.Б.

Посттравматическая базальная ликворея (ПБЛ) есть истечение цереброспинальной жидкости из полости черепа вследствие повреждения костей основания и твердой мозговой оболочки при нарушении герме­тичности подпаутинного пространства, а также при ранении стенок желудочков или базальных цистерн.

5.1. История

Th.Willis описал истечение цереброспинальной жидкости из носа в 1676 году (282). В 1700 году G.Bidloo представил первый случай посттравмати­ческой назальной ликвореи. G.B.Magandie, подроб­но изучив анатомию и физиологию ликворных пу­тей, в 1842 г опубликовал свои материалы. В 1899 г St. Clair Thomson (270) опубликовал работу, в ко­торой рассматривался 21 случай истечения ЦСЖ из носовых ходов, включая собственное наблюдение, ставшее классическим описанием клиники ликво­реи. Для достоверности диагноза предлагалось сопо­ставлять данные химического анализа выделяю­щейся через нос жидкости с люмбальным ликво-ром. Это позволяло отличать ликворею от других, внешне сходных заболеваний, при которых также наблюдается истечение жидкости из носа.

Огромное значение для диагностики поврежде­ний черепа с заинтересованностью придаточных воздухоносных полостей носа и уха приобрело рен­тгеновское исследование, особенно широко ис­пользованное во время первой мировой войны.

Ввиду ограниченных возможностей и техничес­ких сложностей выполнения краниографии для выявления переломов передней и/или средней че­репных ямок (49) более широко стала применять­ся томография костей основания черепа (2, 28, 29, 84, 85, 99, ПО, 225, 247).

Для верификации ликворной фистулы в суба-рахноидальное пространство вводили различные красящие вещества: метиленовый синий, фенол-сульфонфталеин, индигокармин и флюоресцин; последний использовали в комбинации с эндоско­пическими методиками (215, 248). Из-за опаснос­ти развития осложнений в виде чувствительных и двигательных нарушений (219, 284) и даже разви­тия эпилептического статуса (276) интратекальное введение метиленовой сини не стало применяться (150, 258, 284).

С целью диагностики ликворной фистулы ис­пользовали пневмоэнцефалографию (ПЭГ), введе­ние препарата Pantopaque (125, 183, 210, 267).

В настоящее время для определения локализа­ции ликворной фистулы и состояния ликворной системы используют более эффективные методы. Одним из них является радионуклидная цистерно-миелография (28, 29, 54, 55, 80, 83, 91, 92, 93, 107, 182), когда вводились радиоактивный сыво­роточный альбумин, меченный ^|3|1 или бета-излу-чающий радиоактивный фосфор (³²Р) в виде дву-замещенного фосфата натрия, радиоактивное зо­лото (136, 137) и, в настоящее время, пертехнетат технеция (99Тс-ДТПК) с последующей визуали­зацией на гамма-камере их распределения в подо-болочечном пространстве спинного и головного мозга. Это позволило судить о нарушениях в лик­ворной системе, о наличии или отсутствии различ­ных видов ликвореи.

Все большее значение приобретает КТ-цистер-нография с водорастворимыми неионными рент-геноконтрастными препаратами (иопамиро {«Брак-ко», Италия}, омнипак {«Никомед», Норвегия}, ультравист и изовист {«Шеринг», Германия}), по­зволившими существенно снизить частоту возник-

114

Посттравматическая базальная ликворея

новения побочных эффектов и значительно рас­ширить диапазон применения КТ-цистерно- и вен-трикулографии (31, 33, 100, 143-145, 152, 155, 186, 188, 207, 208, 220-222). G.Oberascher (227, 228) при этом предложил использовать помимо аксиальных и коронарные КТ-срезы.

Takahashi Т. с соавторами (266) применил один из вариантов КТ-цистернографии, использовав технику цифровой субтракции, что позволило зна­чительно увеличить возможность выявления лик-ворной фистулы при минимальном количестве вво­димого контраста.

В отдельных случаях при клинических призна­ках ликвореи фистулу, несмотря на применение комплекса современных методов, обнаружить все же не удается.

Выделение нейрохирургии в самостоятельную дисциплину способствовало прогрессу и в хирур­гическом лечении ликвореи.

Первую попытку закрытия дефекта твердой моз­говой оболочки впервые предпринял в 1923 г F.C.Grant (157). Им же высказано предположение и о возможности спонтанного закрытия дефекта ТМО. Первое сообщение об успешном закрытии лик-ворной фистулы принадлежит W.E.Dandy (134), который использовал для пластики травматичес­кого дефекта ТМО в области лобной пазухи лоскут широкой фасции бедра с мышцей. В 1927 г Н.Gushing (133) описал три случая удачной ликвидации лик-ворной фистулы. С этого времени оперативное вме­шательство начинает доминировать в лечении лик­вореи.

Осуществляемые в настоящее время оператив­ные вмешательства с целью закрытия ликворных фистулах принципиально остаются теми же, что разработали F.С.Grant и W. Dandy.

Для замещения дефектов костной структуры и твердой мозговой оболочки применяют различные материалы. Малые костные дефекты могут быть зак­рыты костной крошкой, большие — аутокостью, васкуляризованным лоскутом наружной костной пластинки (126, 242) или синтетическими мате­риалами, такими, как метилметакрилат (269), БОП (124, 253). Однако из-за наличия непосредственно­го контакта с околоНосовыми пазухами и во избе­жание реакций, связанных с применением инород­ных материалов, применение последних стало рез­ко ограниченным. Поэтому для замещения или до­полнительного укрепления дефектов ТМО после ликвидации ликворной фистулы в качестве плас­тических материалов используют аутоткани: широ­кую фасцию бедра (79, 82, 197, 232), фасцию ви­сочной мышцы (112), васкуляризованный лоскут

височной мышцы с фасцией (102, 165, 197), «рас­щепленный» артсриализованный лоскут скальпа (105, 119), надкостничный и апоневротический лоскуты (104, 174, 179, 239, 254, 256, 257, 260) и другие.

Впервые экстракраниальный подход к ликвор­ной фистуле основания передней черепной ямки применил в 1948 году G.Dohlman (140), используя назо-орбитальный доступ и ротацию лоскута сли­зистой полости носа. В последующем этот доступ был усовершенствован, и некоторые хирурги ста­ли отдавать ему предпочтение при закрытии фис­тулы в области решетчатой пластинки и даже пе­редних ячей решетчатой кости (214).

Наружную этмоидэктомию рекомендовал J.R.Chandler в 1983 году (127), и она стала часто применяться при отсутствии показаний для инт-ракраниального вмешательства. Ее недостатком яв­ляется то, что доступ к решетчатой пластинке тре­бует резекции средней носовой раковины.

При локализации ликворной фистулы в облас­ти турецкого седла стал применяться трансназаль-но-транесфеноидальный доступ (163, 169) с там­понадой клиновидной пазухи биологической тка­нью (мышца, жировая ткань и др). D.P.Vrabec. O.E.Halberg (274) описали закрытие фистулы в области решетчатой пластинки трансназальным доступом, используя трансплантат на ножке из слизистой средней носовой раковины с резекцией последней. Для адекватного обзора при этом досту­пе рекомендовали также дополнительно выполнять подслизистую резекцию носовой перегородки (199).

В последнее время в нейрохирургии стали при­менять эндоскопические методики закрытия не­больших ликворных фистул. M.Wigand (281) и J.Stankiewicz (264, 265) сообщили о закрытии фи­стул, возникших во время этмоидэктомии; первый при этом использовал фибриновый клей. Эндоско­пическую технику в транесфеноидальной хирургии применили F. А.Рарау и соавторы (233). Предложен­ная методика позволяет сохранять большинство анатомических структур носа (211).

Ввиду спонтанного прекращения практически всех случаев отореи хирургическое лечение приме­няется крайне редко. Однако при необходимости используют, в основном, два способа оператив­ных вмешательств (10): интракраниальный доступ как с интра-, так и экстрадуральным (более пред­почтителен) подходами и трансауральный — с подходом через ухо к разрыву ТМО. При прямом доступе к фистуле в 98 % наблюдений ликворея прекращается (108). Способы закрытия фистулы те же, что и при пластике в передней черепной ямке.

115

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме