5.10. Хирургическое лечение

В Институте нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко раз­работан концептуальный подход к хирургическо­му лечению ПБЛ: восстановление замкнутого кон­тура циркуляции цереброспинальной жидкости, нарушенного вследствие черепно-мозговой трав­мы при одновременном создании условий для адаптации длительно патологически функциони­ровавшей системы ликвородинамики к естествен­ным условиям. Цель достигается сочетанием зак­рытия ликворной фистулы с длительным после­операционным дренированием люмбального лик-вора.

Обязательным условием хирургического лечения ликвореи является полная санация (консерватив-

ная или хирургическая) воздухоносных околоно-совых пазух.

В остром периоде ЧМТ хирургическое вмеша­тельство по поводу базальной ликвореи целесооб­разно выполнять спустя 3—4 недели с момента трав­мы, если она не прекращается на фоне проводи­мого консервативного лечения (30, 84, 86, 111, 197, 216, 234, 240, 241). Закономерности биологических репаративных процессов определяют временные па­раметры хирургии; так существующий в течение трех недель острого периода ЧМТ свищевой лик-ворный ход эпителизируется, переходя в хрони­ческую стадию его функционирования. В то же вре­мя, для успешного оперативного вмешательства требуется полноценное обследование, которое воз­можно выполнить при удовлетворительном состо­янии больного.

В промежуточном и отдаленном периодах Ч МТ показанием для оперативного лечения ПБЛ явля­ется постоянная или интермиттирующая ее фор­ма, часто сопровождающаяся рецидивирующими менингитами.

Основным методом хирургии ПБЛ является прямой интракраниальный доступ с экстра- или интрадуральным подходом к ликворной фистуле.

Показанием к его проведению служит функци­онирующая ликворная фистула с доказанной ло­кализацией в области передней и/или средней че­репной ямок.

В последнее время предпочтение отдается суб­фронтальному (одностороннему или двустороннему)

131

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

доступу, чаще с интрадуралъным подходом к лик-ворной фистуле.

Что касается экстрадурального подхода, то при отделении ТМО от подлежащих костей можно, фак­тически, получить те же ее повреждения, что и при самой травме. Поэтому его использование целесо­образно лишь при расположении фистулы в облас­ти лобной пазухи или при обширных повреждени­ях ТМО в лобно-базальных отделах.

Техника интракраниального вмешательства. Опе­рации выполняют под общим наркозом в положе­нии больного на спине. С целью уменьшения кро­вотечения при кожном разрезе и лучшей отсепа-ровки кожного лоскута осуществляют гидропрепа­ровку мягких тканей головы (от области предпола­гаемого кожного разреза до надбровной области), Бифронтальный разрез кожи производят параллель­но и отступя 1,5—2 см от края роста волос. Для остановки кровотечения из мягких тканей исполь­зуют кровоостанавливающие зажимы, электроко­агуляцию. Кожный лоскут отсепаровывают кпере­ди до надбровных дуг.

Следующий момент считается особенно важным. С помощью монополярной коагуляции и распатера выкраивают до средне-теменных отделов трапеци-видной или П-образной формы, шириной до 8— 9 см, надкостничный лоскут на питающей ножке в лобной области. В последующем его используют для пластики фистулы и закрытия вскрытой во время операции лобной пазухи. Возможно выкраи­вание нескольких таких лоскутов меньшей ширины (рис. 5-25), иногда включающих в латеральных сво­их отделах расслоенную фасцию височной мышцы.

В зависимости от локализации ликворной фис­тулы (с одной или с двух сторон от сагиттальной линии) осуществляют одностороннюю или двусто­роннюю КПТ с откидыванием костного лоскута латерально.

С целью облегчения подхода к основанию чере­па выполняют пропил кости как можно ближе к краю надбровной дуги. Для этого нижне-средин-ное фрезевое отверстие (последовательно прохо­дят через переднюю и заднюю стенку лобной пазу­хи) накладывают в проекции основания петуши­ного гребня (предварительно рассчитывают по рен­тгенограммам черепа), а нижне-бокоиое — на стыке надбровной дуги и перехода лобной кости в ниж-не-передний отдел височной ямки, ориентируясь в направлении на плоскость крышы орбиты. При этом, как правило, вскрывается лобная пазуха, которую тщательно обрабатывают с удалением сли­зистой и изолируют на время операции — для сни­жения опасности инфицирования.

Рис. 5-25. Надкостнично-апоневротическис лоскуты на питаю­щих ножках в лобной области (интраоперационный снимок)

Твердую мозговую оболочку вскрывают линей­ным разрезом над полюсом лобной доли параллель­но нижнему краю выпиленного костного дефекта. При двустороннем подходе аналогично вскрывают ТМО противоположной стороны с последующим прошиванием на протяжении верхнего сагитталь­ного синуса у петушиного гребня, пересечением его между лигатурами вместе с рассечением фаль-кса на этом уровне.

Осуществляют ревизию интрадурального про­странства на стороне локализации фистулы, выяв­ленной с помощью КТ-цистернографии и других диагностических методов.

Дальнейшая последовательная ревизия передней черепной ямки возможна после тракции лобной доли при помощи ретракторов. Установка люмбаль-ного катетера в начале операции позволяет путем дренирования ликвора значительно облегчить дос­туп к основанию черепа и, тем самым, уменьшить тракцию лобных долей.

Особое внимание уделяют участкам основания черепа с выявленной на диагностическом этапе ликворной фистулой.

После четкой визуализации фистулы приступа­ют к пластике дефекта ТМО, восстанавливая гер­метичность полости черепа.

Дефект твердой мозговой оболочки необходи­мо максимально герметично ушить (в основном это возможно при экстрадуральном подходе) и/ или используют для ее пластики аутоткани (вык­роенный на начальном этапе операции и переме-

132

Посттравматическая базальная ликворея

щенный интрадурально надкостничный лоскут на питающей ножке, свободные лоскуты широкой фасции бедра, фасции височной мышцы, возмож­но, с участком самой мышцы, а также жировую ткань). Наилучший эффект фиксации аутотрансп-лантата достигается при применении биологичес-

кого фибрин-тромбшювого клея («Beriplast», фир­ма BEHR1NG, Германии или «Тиссукол», IMMUNO, Австрия) (рис.П-26), а при его отсут­ствии накладывают узловые или непрерывные швы, а также можно использовать материал «TachoComb».

Рис. 5-26. Диухкомпонентные фибриновые клеевые композиции.1. «Tissucol» фирма Immnno, Австрия.2. «Beriplast» фирма Behring, Германия

После пластики фистулы твердую мозговую обо­лочку зашивают наглухо. Вскрытую при костно-пла-стической трепанации лобную пазуху герметично закрывают, используя надкостничный лоскут и клеевые композиции. Костный лоскут укладывают на место, фиксируя проволочными или узловыми шелковыми швами.

Применение во время операции микроскопа способствует лучшей визуализации операционно­го поля, обеспечивая оптимальный уровень осве­щения.

Описанный способ пластики ликворной фис­тулы главным образом используется при локали­зации ее в области решетчатой пластинки и ячеек решетчатой кости, однако может быть применим и при пластике фистулы в клиновидной пазухе.

Следует отметить еще один из способов подхо­да к ликворной фистуле на основании черепа — через имеющийся посттравматический дефект ко­стей свода черепа, в основном, чешуи лобной ко­сти. При совладении сторон локализации фистулы и костного дефекта доступ осуществляли через уже имеющийся дефект (с дополнительной краниото­мией при недостаточных его размерах) с одномо­ментной пластикой дефектов основания и свода черепа.

Среди недостатков транскраниального доступа следует выделить развитие аносмии при повреж­дении первичных обонятельных образований лоб-но-базальной локализации на стороне операции и косметические дефекты в виде западения мяг­ких тканей над фрезевыми отверстиями, наибо­лее заметные в нижне-медиальных отделах лоб­ной области.

Бережные манипуляции при ревизии интраду-рального пространства, особенно в области решет­чатой пластинки, могут предотвратить аносмию.

С целью уменьшения послеоперационного кос­метического дефекта в медиально-надбровной об­ласти целесообразно использовать пластическую фронтотомию (рис. 5-27). После отсепаровывания кожного лоскута резецируют долотом участок пе­редней стенки лобной пазухи квадратной или пря­моугольной формы, размеры которого достаточны для наложения фрезевого отверстия на задней стен­ке пазухи. В конце операции укладывают на место и фиксируют швами резецированный костный фраг­мент. Этот подход позволяет свести до минимума визуализацию дефекта.

При интракраниальном подходе у больных с ушной ликворее используют височно-теменной хи­рургический доступ.

133

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 5-27. Схема пластической фронтотомии (объяснение в тексте)

Разрез кожи начинается из точки, расположен­ной на 1,5 см кпереди от козелка, продолжается кверху на височно-теменную область, подковооб­разно загибается за ухо, спускается на затылочно-шейную область и заканчивается на 1—2 см кзади и на уровне (или 1 см ниже) верхушки сосцевид­ного отростка. После скелетирования чешуи височ­ной кости, частично теменной и затылочной, а также сосцевидного отростка выполняют костно­пластическую трепанацию. Накладывают фрезевые отверстия: передне-нижнее — на 10 мм кпереди и на 13 мм выше наружного слухового прохода (над началом места прикрепления скуловой дуги); ниж-не-срединное — на 15 мм выше и 15 мм кзади от наружного слухового прохода (над височной лини­ей височной кости); нижне-заднее — на 15 мм выше бугристости затылочной кости и на 55 мм кзади от наружного слухового прохода; верхнее — с учетом предполагаемой локализации повреждений ТМО и костей основания. При интрадуральном доступе визуализация фистулы возможна после вскрытия ТМО, при экстрадуральном — после отделения ее от пирамидки височной кости. Принципы пласти­ческой реконструкции фистулы и закрытие раны аналогичны описанным выше.

При доказанной локализации ликворной фис­тулы в области передней группы ячеек решетчатой кости и, иногда, передних отделах решетчатой пла­стинки возможен подход к ней из медиально-ор­битального разреза.

Методика. Операцию проводят под общим обез­боливанием. Дугообразный разрез мягких тканей и надкостницы начинают от внутреннего края бро­ви, дугообразно продолжают по боковому скату носа до наружного края грушевидного отверстия. Сначала мягкие ткани, а затем содержимое орби­ты поднадкостнично осторожно смещают латераль-

но. Глубина продвижения — до канала зрительного нерва. Ориентиром уровня решетчатой пластинки и дна передней черепной ямки является лобно-ре-шетчатый шов. Резецируют глазничную пластинку решетчатой кости, затем — тонкие костные плас­тинки, разделяющие решетчатые ячейки.

После идентификации ликворной фистулы при­ступают к пластическому этапу операции, исполь­зуя, по возможности, фибрин-тромбиновый клей. Свободным аутотканным лоскутом (фрагмент над­костницы, широкой фасции бедра или др), прове­денным интракраниально, стараются полностью закрыть края костного дефекта. Снизу этот участок прикрывают ротированным на ножке лоскутом сли­зистой перегородки носа. Полость носа тампониру­ют марлевыми турундами, пропитанными синто-мициновой эмульсией, которые удаляют на 4—5 сутки.

Для закрытия ликворной фистулы в клиновид­ной пазухе используют трансназальный доступ.

Методика операции. Наркоз — эндотрахеальный, положение на операционном столе — полусидя. Дополнительно фиксируют голову в подголовнике. Область наружного носа и его полость обрабатыва­ют анитисептиками (спирт, иодинол). Выполняют вертикальный разрез слизистой оболочки носовой перегородки в задних отделах, отступя 10—15 мм от передней стенки пазухи клиновидной кости. Раз­рез продолжают на дно носа. Носовую перегородку пересекают в зоне разреза ее слизистой, а также у основания и смещают в сторону. В носовой вход вводят носовой расширитель. Последовательно про­водят отделение слизистой оболочки от передней стенки пазухи клиновидной кости и резекцию ко­стного остова (rostrum sphenoidale). Если средняя носовая раковина мешает обзору передней стенки пазухи, то ее удаляют. Следующий этап — трепана-

134

Посттравматическая базалъная ликворея

ция передней стенки пазухи клиновидной кости и тщательное удаление ее слизистой оболочки. Зак­лючительный этап операции состоит в тампонаде полости клиновидной пазухи. В качестве гермети­зирующих материалов используют жировую ткань, мышцу, фибриновую губку и др с применением фибринового клея. Для закрытия костного дефекта используют костную или хрящевую (дополнитель­но резецируемую) части носовой перегородки. Об­ласть операционной раны засыпают левомицети-ном (1,0—1,5 г).

После извлечения носорасщирителя носовую перегородку возвращают в срединное положение. К расправленной слизистой оболочке устанавли­вают синтетическую пленку, и оба носовых хода плотно тампонируют марлевыми турундами, про­питанными синтомициновой эмульсией.

Турунды и пленки из полости носа удаляют на 3—4 сутки после операции и в носовые ходы вду­вают смесь антибиотиков и сульфаниламидов (в те­чение 2—3 недель).

При оторее с истечение ликвора через повреж­денные ячейки сосцевидного отростка используют трансмастоидалъный доступ.

После разреза мягких тканей и скелетирования сосцевидного отростка производят удаление его кортикального слоя (осторожность в области верх­ней и задней стенок наружного слухового прохода). Резецируя ячейки попадают в сосцевидную пеще­ру. После визуализации отверстия в верхней части ее передней стенки, ведущего в барабанную по­лость, его плотно тампонируют кусочком мышцы, используя, при возможности, фибрин-тромбино-вый клей. Заключительный этап операции — гер­метичное закрытие раны.

Хирургия ПБЛ должна сопровождаться коррек­цией сопутствующей патологии циркуляции и ре­зорбции цсж.

Для адаптации ликвородинамики к новым ус­ловиям после пластики фистулы устанавливают наружный люмбальиый дренаж непосредственно перед основным этапом хирургического вмешатель­ства (облегчает интракраниальный подход), кото­рый сохраняют в послеоперационном периоде в течение нескольких суток (до 2 нед).

Установка наружного люмбального дренажа осу­ществляется следующим образом. Пациент находит­ся в положении лежа на боку с согнутыми в тазо­бедренных и коленных суставах ногами, приведен­ными к животу; подбородок приведен к грудине. Тщательно проводят обработку кожи спиртом. Уро­вень пункции — промежутки между остистыми от­ростками L3—L4 или L4—L5. В месте пункции про-

водят послойно анестезию 3—5 мл 2 % раствора новокаина (учитывать переносимость препарата!). Затем специальной иглой с мандреном (тупоконеч­ная игла толщиной 2,5 мм и длиной 10 см) произ­водят пункцию субарахноидального пространства. Иглу направляют в сагиттальной плоскости и не­сколько кверху. Проходят кожу, подкожную клет­чатку, желтую связку, эпидуральную жировую клет­чатку, твердую и паутинную мозговые оболочки. При проколе ТМО возникает ощущение «прова-ливания» и по извлечении мандрена начинает по­ступать ликвор. В иглу вводят хлорвиниловый кате­тер (наружный диаметр 2 мм) с точечными пер­форированными боковыми отверстиями на конце и продвигают с таким расчетом, чтобы люмбаль-ный конец катетера (до 5 см) свободно находился в субарахноидальном пространстве. Иглу осторож­но извлекают, катетер фиксируют к коже с помо­щью лейкопластыря и присоединяют к стерильной замкнутой системе сбора ликвора. Изменяя высоту положения ликворосборника, постоянно поддер­живают меняющееся давление в ликворной систе­ме на относительно постоянных, но умеренно сни­женных (по сравнению с первоначальными вели­чинами) показателях.

Однако предпочтительно использовать туннель­ную методику дренирования люмбального ликвора. Сущность этой методики состоит в следующем. После небольшого разреза кожи и мягких тканей длиной до 1 см по линии остистых отростков на уровне L3—L4 или L4—L5, пункционным путем катетеризируют люмбальный сак. Наружный конец катетера проводят в подкожно-жир о вой клетчатке из поясничной области на передне-боковую повер­хность брюшной стенки и присоединяют к стериль­ному резервуару для сбора ликвора (рис. 5-28).

Эндоскопическая техника закрытия небольших ликворных фистул подробно представлена в главе «Отоневрологические и отоларингологические по­следствия черепно-мозговой травмы».

При неустановленной локализации ликворных фистул, признаках повышения давления ЦСЖ, а также сочетании базальной ликвореи с посттрав­матической гидроцефалией для устранения базаль­ной ликвореи применяют шунтирующие операции: люмбоперитонеостомию (при отсутствии окклюзии ликворных путей), либо вентрикулоперитонеосто-мию (при блокаде циркуляции ЦСЖ).

Техника оперативного вмешательства при вент-рикулоперитонеостомии. Положение больного на опе­рационном столе — лежа на спине, голова слегка наклонена вперед и ротирована в противополож­ную от места операции сторону. Гидропрепаровку

135

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 5-28. Методика «туннельного» дренирования люмбального ликвора: 1. Пункция и введение катетера в спинальное субарахно-идальное пространство; 2, 3. Подготовка и проведение катетера в подкожно-жировой клетчатке на передне-боковую поверхность брюшной стенки; 4. Окончательный вид после фиксации катетера и подсоединения резервуара для сбора ликвора

мягких тканей проводят в месте предполагаемого разреза кожи волосистой части головы и по ходу проведения шунта в подкожно-жировой клетчатке (мастоидалъная область, переднебоковая поверх­ность шеи, средняя треть ключицы, промежуток между парастернальной и среднеключичной лини­ями на грудной клетке). Производят полуовальный разрез кожи с подкожно-жировой клетчаткой в про­екции точки Денди (по 3 см вверх и латерально от большого затылочного бугра). Крестообразно или также, полуовально, рассекают надкостницу. После наложения фрезевого отверстия и вскрытия твер­дой мозговой оболочки через вершину подлежа­щей извилины проводят пункцию заднего рога бо­кового желудочка вентрикулярным катетером. Пос­ледовательно присоединяют к помпе среднего дав­ления (Pudenz Flushing Valve, model: 12 mm — Medium Pressure, фирма Heyer — Schulte(r)) вент-рикулярный и перитонеальный катетер; последний проводят в подкожно-жировой клетчатке передне-боковой поверхности шеи, грудной клетки на пе­реднюю брюшную стенку и после ее послойного вскрытия имплантируют в брюшную полость. Ге-

мостаз осуществляют с помощью биполярной коа­гуляции и гемостатической губки.

Техника люмбоперитонеостомии. Оперируемый находится в положении лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, при­веденными к животу; подбородок приведен к гру­дине. После разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной до 1 см по линии остистых отро­стков на уровне L3—L4 или L4—L5 проводят пунк­цию субарахноидального пространства специаль­ной иглой с мандреном (14-gauge X 3^!/2" Tuohy needle из шунтирующей системы Spetzler(r) Lumbar Peritoneal Shunt фирмы Baxter). По извлечении пос­леднего и поступления ликвора в иглу вводят ка­тетер (наружный диаметр 1,5 мм, внутренний — 0,7 мм; длина 80 см) с точечными перфорирован­ными боковыми отверстиями на конце и продви­гают его на длину до 5 см в субарахноидальное про­странство. Иглу осторожно извлекают. С помощью проводника перитонеальный конец катетера про­водят в подкожно-жировой клетчатке из пояснич­ной области на передне-боковую поверхность брюшной стенки. Рану на спине герметично уши-

136

Посттравматическая базальная ликворея

вают. С соблюдением правил асептики больного по­ворачивают на спину. После послойного вскрытия брюшной стенки в мезогастральной области (пе­ресечение линии уровня пупочного кольца со сред-неключичной линией) имплантируют перитонеаль-ный конец катетера в брюшную полость с после­дующим послойным ушиванием раны.

5.10.1. Послеоперационный период

После транскраниальных операций целесообраз­но соблюдение строгого постельного режима в те­чение I—2 недель с приподнятым на 15° голов­ным концом кровати. После шунтирующих опера­ций его длительность зависит от выраженности ги-потензионного синдрома и составляет в среднем 1—3 суток.

Особое внимание уделяют пациентам с систе­мой закрытого наружного дренирования люмбаль-ного ликвора, установленной перед интракрани-альным этапом операции. Важное значение имеет правильный подбор уровня установки ликворос-борника, высота которого зависит от величины ликворного давления у каждого конкретного па­циента, его самочувствия (наличие головной боли при возможных гипер- или гипотензионных синд­ромах).

У пациентов с профузным характером истече­ния ЦСЖ дренаж после операции должен функци­онировать несколько дольше (в среднем 9—10 су­ток), чем у больных со скудной ликвореей или скрытой ее формой — (в среднем 5—6 суток). Ежед­невно или через день производится забор ликвора на исследование (цитоз, клеточный состав, белок). С целью профилактики воспалительных осложне­ний эндолюмбально можно вводить 0,5 %—1 % ра­створ диоксидина (1—2 мл). К концу срока функ­ционирования дренажной системы увеличивают вы­соту установки ликворосборника или производят пережатие системы с одновременным назначением диуретиков (фуросемид per os или лазикс в/м в до­зировке 40 мг х 1 раз в сутки днем) и препарата, сни­жающего продукцию ликвора (диакарб 0,25 х 1 раз в сутки в первой половине).

Поскольку большинство больных в анамнезе имеют менингит, частота которого варьирует в пределах от 3 до 50 % (68, 69, 115, 139, 177, 197) и вероятность развития тем выше, чем длительнее существует ликворея (61, 63, 111, 198, 203, 216, 236, 237, 245) и интракраниальная операция со­пряжена с вмешательством на воздухоносных па­зухах, уделяют внимание профилактике послеопе-

рационных воспалительных осложнений. С этой це­лью больным интраоперационно проводится внут­ривенное введение антибиотиков (цефалоспорины II—III поколений 1,0—2,0 гр). При длительности оперативного вмешательства свыше 6 часов индук­цию антибиотиков повторяют.

В послеоперационном периоде продолжается антибактериальная терапия (сочетание цефалоспо-ринов с аминогликозидами) в течение 5—7 суток.

5.11. ОСЛОЖНЕНИЯ, ИХ ЛЕЧЕНИЕ И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

При воспалительных изменениях ликвора дренаж удаляют и, на фоне проводимой антибиотикоте-рапии, производят ежедневные (до полной сана­ции ликвора) люмбальные пункции с введением 2—5 мл 0,5 %—1 % раствора диоксидина.

Среди ранних послеоперационных осложнений при хирургическом лечении П БЛ встречаются эпи-дуральные гематомы (причины — недостаточный гемостаз в условиях западения мозга и ТМО при избыточном дренировании люмбального ликвора), пневмоцефалия (как правило, ненапряженная), менингит (обычная причина — дефекты перкутан-ной установки люмбального дренажа).

Более часто наблюдается гипотензионный син­дром. Его развитие связано, прежде всего, с фун­кционированием дренирующих систем (системы для длительного закрытого наружного дренирова­ния люмбального ликвора и для люмбоперитоне-ального шунтирования). Если тактика ведения всех этих пациентов единая — консервативная тера­пия, направленная на нивелирование проявлений синдрома, то методики этой коррекции различа­ются.

Параллельно проводимой адекватной терапии (обильное питье, внутривенное введение изотони­ческих растворов) решается вопрос об уменьше­нии количества выводимой за пределы ликворной системы ЦСЖ. Если у пациентов с системой зак­рытого наружного дренирования этого можно было достичь в результате увеличения высоты установки ликвороприемника, то у больных с установленным люмбоперитонеальным шунтом — за счет измене­ния положения головы и туловища (лежа в гори­зонтальном положении, не приподнимая головной конец кровати).

Проявления ликворной гипертензии после уда­ления дренажа могут быть купированы серией пос­леоперационных разгрузочных люмбальных пунк­ций с увеличенным (до 30 мл) объемом выведе­ния ЦСЖ и назначением диакарба и лазикса.

137

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме