Посттравматические дефекты черепа

⁶

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ

_ЧЕРЕПА

А.Д.Кравчук, А.А.Потапов, Л.Б.Лихтерман, С.В.Еропкин

Несмотря на свою долгую историю проблема вос­становления целостности черепа после вдавленных переломов, декомпрессивной трепанации, огне­стрельных ранений, а также других патологичес­ких процессов по прежнему актуальна (31, 36, 40, 48, 91). Количество пострадавших с посттравмати­ческими костными дефектами (ПКД) постоянно увеличивается в связи с ростом тяжелой ЧМТ и хирургической активностью.

Во многих клиниках мира накоплен большой опыт по краниопластике, и вместе с тем поиски оптимальных ее решений продолжаются: это каса­ется методов реконструкции ПДК, выбора плас­тических материалов, временных параметров хи­рургии и ряда других вопросов др. (5, 13, 16, 24, 27, 28, 36, 43, 56, 87, 105;)

6.1. Классификация

Уделяя внимание показаниям и методам закрытия костных дефектов, различным пластическим ма­териалам, большинство авторов, как это ни ка­жется парадоксальным, по существу, прошли мимо развернутой классификации ПКД. В литературе имеются лишь отдельные указания на рубрифика-цию костных дефектов по из размерам и локализа­ции (17, 42, 81). Между тем изучение эпидемиоло­гии повреждений черепа, унификация диагности­ческих, прогностических и экспертных оценок, создание банка данных, рациональное оказание помощи пострадавшим, наконец, сравнение ре­зультатов применения различных пластических материалов и качества хирургического лечения не­возможно без единой их классификации (5, 23).

На основании анализа материалов Института ней­рохирургии предложена клиническая классификация ПКД, учитывающая причину их возникновения,

локализацию, размеры, состояние прилежащих мяг­ких тканей головы, сопутствующие посттравматиче­ские изменения головного мозга и др.

Детализируя каждый из принципов классифи­кации, предлагаем следующие конкретные харак­теристики дефектов черепа: I. По причине

А. Собственно травматические костные дефекты:

1. Дырчатый перелом без инородного тела;

2. Дырчатый перелом с наличием в мозго­ вом веществе инородного тела (костного, металлического и др.);

3. Вдавленные переломы черепа;

4. Многооскольчатые переломы черепа;

5. Посттравматическое рассасывание костей черепа;

Б. Ятрогенные (послеоперационные) костные дефекты вследствие резекционной или декомперес-сивнойй трепанации при хирургическом лечении ЧМТ;

П. По расположению применительно к крыше и основанию черепа:

1. Сагиттальные;

2. Парасагитталъные;

3. Конвекситальные;

4. Парабазальные;

5. Базальные;

6. Сочетанные;

III. По литерализации:

1. Правосторонние;

2. Левосторонние;

3. Двухсторонние;

IV. По локализации: А. Свод черепа:

1. Лобные;

2. Лобно—орбитальные;

3. Лобно—височные;

147

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

4. Лобно—теменные;

5. Височные;

6. Височно—теменные;

7. Лобно—теменно—височные;

8. Височно—затылочные;

9. Теменные;

10. Теменно—затылочные;

11. Затылочные;

Б. Основание черепа:

1. Передней черепной ямки;

2. Средней черепной ямки;

3. Задней черепной ямки;

В. Сочетаннъте (свода и основания черепа); V. По размерам:

1. Малые (до 10 см²);

2. Средние (до 30 см²);

3. Большие (до 60 см²);

4. Обширные (более 60 см²); VT. По форме:

1. Простые;

2. Сложные;

VII. По количеству:

1. Одиночные;

2. Множественные;

VIII. По состоянию окружающей костной ткани в зоне дефекта:

1. Без патологических изменений;

2. С патологическими изменениями (рассасы­ вание или уплотнение краев, признаки остеомие­ лита и др.)

IX. По характеру функционирования зоны дефекта:

1. Непульсируюшие;

2. Пульсирующие;

3. Западающие;

4. Выбухающие;

5. Смешанные

X. По состоянию мягких тканей в области дефекта:

1. Без изменений;

2. Гиперемия;

3. Свищи;

4. Рубцовьте изменения;

5. Утолщение;

6. Истончение;

7. Прочие;

XI. По сопутствующему посттравматическому моз­ говому субстрату:

1. Порэнцефалия;

2. Гидроцефалия;

3. Менингоэнцефалоцеле;

4. Кистозный процесс;

5. Локальный атрофический процесс;

6. Диффузный атрофический процесс;

7. Рубцово—спаечный процесс;

8. Инородное тело;

9. Прочие;

XII. По ведущему клиническому синдрому:

1. Метеопатический;

2. Эпилептический;

3. Астенический;

4. Психопатологический;

5. Пирамидный;

6. Экстрапирамидный;

7. Афатический;

8. Прочие;

При классификации ПДК, естественно, следу­ет учитывать возраст больных, соматическую отя-гощенность и другие индивидуальные особеннос­ти, оказывающие влияние на диагностику и выбор метода лечения..

5.2. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

Феномен клинических проявлений открытого че­репа был определен F.C. Grant and N.C Norcross. (58), как «синдром трепанированных». Последний включает в себя головные боли местного и обще­го характера, возникающие и/или усиливающие­ся при изменении атмосферного давления, тем­пературы окружающей среды; пролабирования содержимого черепа в дефект при кашле, физи­ческом напряжении, наклоне головы и т.п. При этом характерны жалобы на боязнь повреждения мозга, чувство неполноценности, депрессивное состояние, а также косметические проблемы (5, 9, 17, 20, 21, 43, 92, 95).

Патофизиологическое объяснение этого фено­мена впервые было предложено W.J.Gardner (55). По его мнению, пульсация мозга в области кост­ного дефекта сопровождается постоянной травма-тизацией подлежащей мозговой ткани с развитием ее глиоза и атрофии. Причины развития синдрома достаточно сложны и в настоящее время продол­жают обсуждаться. Развитие «синдрома трепаниро­ванных» обуславливают ряд факторов: влияние ат­мосферного давления (21, 95), нарушения ликво-родинамики (45, 53, 93), изменения мозгового кровотока (5, 10, 20, 96, 106), что сочетается с динамикой состояния больных после краниоплас-тики.

Показания к краниопластике у больных с ПКД четко не определены, часто доминировали косме­тические обстоятельства. Основными причинами для проведения пластики костных дефектов счита­лись их размеры и локализация. Так, наличие кос­тного дефекта свыше 6.0 см² считается достаточ­ным для проведения пластики (43).

148

Посттравматические дефекты черепа

Улучшение нарушенных неврологических фун­кций после проведения краниопластики (впервые отмеченное W.J.Gardner (55) и в дальнейшем опи­санное многими авторами) сопровождаемое по­ложительными изменениями ликворо и гемоди­намики, позволили рассматривать пластическую реконструкцию костных дефектов как необходи­мое лечебное мероприятие в реабилитации боль­ных с последствиями ЧМТ (5, 20, 43, 92, 93).

Временные параметры хирургии костных де­фектов остаются дискутабельными. Общая тенден­ция реконструктивной хирургии при посттравма­тических костных дефектах склоняется к возмож­но быстрому проведению оперативного лечения в течение 1—6 месяцев после ЧМТ (5, 14, 20, 24, 28, 42, 95).

Одной из основных проблем реконструктивной хирургии является выбор пластического материала (5, 6, 7, 8, II, 12, 13, 16, 17, 20, 25, 27, 29, 33, 34, 36, 37, 38, 44, 56, 57, 61, 63, 64, 71, 76, 79, 85, 87, 88, 100, 103).

L.X.A. Oilier (1859) одним из первых предло­жил концепцию определения материалов для за­мещения костных дефектов — ауто, алло и ксено-имплантаты, это разграничение сохраняют свое значение и в настоящее время. Диапазон использу­емых материалов для краниопластики огромен и постоянно расширяется.

Биологическая совместимость, отсутствие тка­невых реакций, высокие регенераторные способ­ности составили основные преимущества в пред­почтение выбора аутоматериалов при закрытии костных дефектов черепа. Для краниопластики при­менялись различные костные (кости черепа, реб­ра, подвздошная кость, лопатка, грудина, голень и др.) хрящевые аутоткани (7, 10, 21, 36, 56, 61, 63, 64, 79, 84, 85, 90, 99, 102).

В 1890 г. W. Muller(80) предложил для краниоп­ластики использование наружной костной пластин­ки выделяемой по краю дефекта черепа с надкос­тницей, F. Konig. (66) добавил к методике переме­шаемый лоскут (кожно—надкостнично—костный). Этот способ пластики известный под их именами, был очень популярным в течение долгого времени. Совершенствование хирургического инструмента­рия в последние годы, позволяющего проводить любые манипуляции с костной тканью, вновь сти­мулировали интерес к этому виду краниопласти­ки (71).

На сегодняшний день расщепленные костные имплантаты, взятые со свода черепа считаются лучшим имплантационным материалом для рекон­струкции дефектов черепа (61, 64, 71, 102). Экспе-

риментальные исследования доказали, что череп­ная аутокость имеет ряд преимуществ перед други­ми имплантатами: незаметный шов, отсутствие вторичной деформации донорского участка, воз­можность использования в детском возрасте, не­значительная болезненность в послеоперационном периоде. При этом виде пластики наблюдается наи­больший процент приживления по сравнению с использованием других видов костных аутоимплан-татов (7, 19).

Одной из основных задач реконструктивной хирургии при вдавленных переломах, костных де­фектах является максимальное использование от­дельных костных ауто фрагментов при проведении первичных реконструктивных операций и/или их сохранении (замораживание, автоклавирование, временная имплантации под мягкие покровы го­ловы, в жировую клетчатку передней брюшной стенки, наружной поверхности бедра и др.) для последующих операций (4, 6, 27, 30, 42, 69, 77, 83, 84, 91, 105).

Преимущества аутотканей неоспоримы, одна­ко, как и любой вид трансплантатов, они имеют свои проблемы и ограничения. Резорбция костных фрагментов, расщепленных лоскутов (20—40 %), технические сложности расщепления больших ко­стных фрагментов, невозможность его выполнения при тонких костях, сложности косметического моделирования, дополнительные разрезы в донор­ских зонах сдерживают использование аутотканей и стимулируют к дальнейшим поискам различных вариантов аутопластики (васкуляризироианные лоскуты, выбор оптимальных размеров аутоимп-лантов и др.) и разработке альтернативных мате­риалов (7, 25, 27, 42, 81, 87, 91, 95).

Широкое использование при краниопластике получили аллоимплантаты. Н. Morestin (78) одним из первых использовал трупные реберные хряще­вые ткани при закрытии костных дефектов черепа. Легкость обработки, высокая устойчивость к ин­фицированию способствовали распространению этого вида пластического материала ещё в I ми­ровую войну. Н.Д. Лейбзон (21) представил экс­периментально—морфологические исследования и отдаленные результаты краниопластики хрящом у 50 больных со сроком наблюдения до 10 лет. По мнению автора, метод пригоден для закрытия не­больших дефектов черепа. В настоящее время метод не имеет самостоятельного значения ввиду недо­статочной прочности материала и медленной ос-сификации хряща.

J.A.Sicard, и C.Dambrin в серии статей пред­ставили обнадеживающие результаты краниопла-

149

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

стики с использованием трупной черепной кости (94). Однако в последующем высокий риск инфи­цирования и частое рассасывание костных алло-имплантатов вынудили надолго отказаться от их использования. Разработка новых методов обработ­ки, консервации и стерилизации костных тканей (формалинизации, лиофилизации и деминерали­зации) вновь стимулировала интерес к этому ма­териалу в 60-80 г (3, 10, 12, 16, 17, 21, 28, 56, 79, 90, 91, 95).

Как показали морфологические исследования, костный имплантант (ауто и алло) выполняет роль каркаса, способствующего процессам остеокондук-ции, т.е. прорастании остеобластами, сосудами из окружающих тканей (12, 13, 79, 87, 90, 95). Ис­пользование обработанных костных аллоимготанта-тов, по сравнению с аутотканями, дает не вполне удовлетворительные отдаленные результаты, с по­вышенным риском инфекции, резорбции и явно выраженной реакцией со стороны окружающих мягких тканей.

Сохраняющийся высокий процент осложнений (инфицирование, резорбция), юридические про­блемы забора материала, а также риск передачи специфических инфекций (СПИД, гепатит, си­филис и т.д.) ограничивают применение аллоим-плантатов в настоящее время (3, 17, 21, 56, 70, 72, 100).

Наиболее многочисленную группу составляют ксеноматериалы. С древнейших времен до наших дней известны многочисленные факты пластики дефектов черепа с использованием различных ме­таллов (золото, серебро, платина, алюминий, ти­тан, тантал и др.), костей животных, а в течение последнего столетия пластических синтетических материалов (48, 91). Диапазон используемых мате­риалов был ограничен лишь изобретательностью хирургов и менялся в зависимости от времени.

Применение O.Kleinschmidt, (65) метилметак-рилата для краниопластики в эксперименте поло­жило начало его широкому внедрению, продол­жающемуся и в настоящее время (8, 11, 20, 33, 34, 56, 76, 86). Используемые синтетические ма­териалы (протакрил, тефлон, дакрон, кодубикс, силикон и др.) служат альтернативой костным имштантам и в ряде случаев имеют определенные преимущества (относительная простота проведе­ния вмешательства, отсутствие дополнительных разрезов в донорских зонах, расширенные воз­можности моделирования, стабильность размеров в отдаленные сроки, отсутствие проблемы гисто-совместимости, передачи транмиттирующих и ин­фекционных заболеваний донора). Однако общим

и весьма существенным недостатком всех матери­алов является то, что они чужеродны для орга­низма человека со всеми вытекающими послед­ствиями.

Таким образом, несмотря на широкий выбор современных пластических материалов, до настоя­щего время не существует материала отвечающего всем необходимым требованиям. По мнению A.Sa-nan и S.J. Haines (91) будущее краниопластических материалов будет основано на способности мате­риалов не только обеспечить герметизацию чере­па, но и способствовать процессам остеокондук-ции и остеоиндукции.

В этой связи особый интерес в последние годы вызывают имплантаты на основе гидроксиапатита. Основное преимущество этого материала — уни­кальная биологическая совместимость, так как он включает кальций и фосфат — соединения, при­сутствующие в тканях организма и составляющие 60—70 % костной ткани. Однако отсутствие стабиль­ных форм материала сдерживает его применение (25, 38, 39, 44, 57, 82, 87, 103, 105).

Несомненно, важным моментом краниопласти­ки является эстетическое совершенство проведен­ного лечения, особенно это, важно при костных дефектах сложных локализаций (кранио—орбиталь­ные и другие, кранио—базальные области). Пер­спективным в этом направление является предва­рительное моделирование имплантатов с исполь­зованием трехмерной компьютерной томографии и стереолитографии (47, 52, 59, 62, 82, 101).

Таким образом, многогранная проблема восста­новления целостности черепа после его поврежде­ния, относится к далеко нерешенным и требую­щим продолжения исследований.

6.3. КЛИНИКА

6.3.1. Неврологическая семиотика

Неврологическая симптоматика при ПДК склады­вается из сочетания симптомов дегерметизации черепа и симптомов обусловленных непосредствен­но перенесенной ЧМТ.

Общемозговые симптомы в виде головной боли являются наиболее частыми клиническими прояв­лениями у больных ПКД. Головная боль общего характера, различной степени выраженности, при­сутствует у большинства больных. Реже она носит локальный характер и может отсутствовать. Возник­новение или усиление головных болей обычно свя­зано с метеопатическими условиями, физической нагрузкой и т.д.

150

Посттравматические дефекты черепа

Состояние сознания у больных ПКД не сопро­вождается их нарушениями в отличие от других кли­нических форм последствий ЧМТ. В месте с тем у части больных могут отмечатся различные проявле­ния дезинтеграции сознания по корковому типу.

Нередко у больных с ПКД наблюдаются эпи­лептические припадки. Обычно они имеют общий характер с фокальным компонентом, сопряжен­ный с локализацией костного дефекта и прилега­ющими рубцово—атрофическими изменениями мозга. Частота эпилептических припадков может быть различной и зависит от качества медикамен­тозного лечения и соблюдения режима больными. ЭЭГ выявляет наличие эпилептической активнос­ти у трети больных с ПКД.

Очаговая неврологическая симптоматика часто является ведущей в клинических проявлениях при ПКД. Основная роль при этом принадлежит, как правило, двигательным нарушениям. Степень их вы­раженности может варьировать от пирамидной не­достаточности до грубых моно—гемипарезов и ге-миплегии.

Экстрапирамидные нарушения при ПКД редко достигают такой выраженности, когда они начи­нают преобладать над пирамидными симптомами. Обычно проявляются в виде гиперкинезов, амиос-таза и др.

Чувствительные нарушения, как правило, соче­таются с двигательными выпадениями и выраже­ны в виде моно—гемигипестезии.

Среди других очаговых полушарных признаков наиболее часто встречаются речевые нарушения раз­личной степени выраженности, вплоть до тоталь­ной афазии.

Среди стволовых и мозжечковых симптомов наи­более часто наблюдаются стато—координаторные нарушения умеренного характера.