30.6. Общеоздоровительные мероприятия

Важную роль в повышении эффективности психи­атрической реабилитации играют режим, диета, здоровый образ жизни. Все это подбирается инди­видуально в зависимости от состояния больного.

Длительность лечебно-охранительного режима при сотрясении головного мозга обычно составля­ет 1 — 2 недели, при ушибах мозга легкой и сред­ней тяжести до 3 — 5 недель, при тяжелых ушибах и сдавлениях мозга — свыше 6 недель. Введение

511

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

лечебно-активирующего режима осуществляется при стабильном неврологическом и соматическом состоянии больного, когда сводится к минимуму опасность возникновения грозных осложнений и последствий травмы.

Даже практически полностью восстановившимся после ЧМТ больным требуется напоминание о не­обходимости на длительный срок воздерживаться от алкоголя; ограничивать эмоциональные и ум­ственные перегрузки (вредны, впрочем, и реко­мендации не допускать их совсем); избегать жары, духоты (в частности, бани), длительной езды в транспорте; больше находиться на свежем воздухе; уделять внимание физическим упражнениям и дру­гим видам двигательной активности; правильно и рационально питаться.

30.7. Психотерапия и методы психосоциального воздействия

Необходимость сочетания биологических и пси­хосоциальных методов воздействия при ЧМТ в на­стоящее время не вызывает сомнений. В свете это­го требуется индивидуальное для каждого больно­го решение вопросов: 1) о сроках начала активи­зации психической и социальной деятельности; 2) о выборе адекватных методов воздействий на раз­ных стадиях восстановления психической деятель­ности.

Традиционная психотерапия, при проведении которой требуется прежде всего соблюдения прин­ципа партнерства между врачом и больным, при­меняется в случаях, когда у больных уже достаточ­но восстановлены способность к вербальному кон­такту, ориентировка, интеллектуально-мнестичес-кие процессы (память, мышление, внимание) и основные личностно-волевые характеристики (кри­тика, инициатива, возможность элементарного контроля за поведением).

На более ранних этапах восстановления долж­ны применяться иного рода воздействия, в част­ности, метод психостимулотерапии, разработанный в Институте нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко РАМН (5).

30.7.1. Психостимулотерапия

Представляет собой комплекс специальных непос­редственных воздействий на пострадавших с ЧМТ, выходящих из коматозного состояния и обнаружи­вающих грубые дефекты различных психических процессов.

Теоретическими предпосылками психостимуло­терапии являются:

1. Представления о взаимоотношениях мозга и психики: психическая деятельность не только воз­ никает в результате функционирования мозга, но и сама влечет за собой повышение функциональной активности мозга, даже поврежденного; в зависи­ мости от содержания психической деятельности больше активируются левое (при вербальных воз­ действиях) или правое (при сенсорной стимуляции, эмоциональных воздействиях) полушарие мозга.

2. Концепция о трехвременной структуре пси­ хосенсорных и психомоторных процессов — пси­ хическая деятельность опирается на прошлый опыт, осуществляется в настоящее время и завершается значимым результатом в будущем.

Соответственно этому, в психостимулотерапии выделяют три основных задачи:

1. оживление опыта прошлой деятельности больного, актуализация накопленных к моменту травмы знаний, в том числе чувственных (о близ­ ких людях, привычных ситуациях, событиях и т.п.) и абстрактных, полученных в процессе учебы и об­ щения с окружающими;

2. возобновление навыков осуществления пси­ хической деятельности, социального поведения в настоящем времени;

3. восстановление произвольного начала пси­ хической деятельности, инициативы, активного стремления больных к завершению действий, по­ ступков, сложной и последовательной психомотор­ ной деятельности значимым для больного резуль­ татом в будущем.

Эти задачи решаются путем создания специаль­ных условий (терапия средой) и методичного осу­ществления различных приемов, одни из которых содержат элементы сенсорной стимуляции (45, 46). другие — познавательной (36, 43) или нейропси-хологической (19) реабилитации, третьи — пове­денческой терапии (24).

Все применяющиеся стимулы условно делят на две группы.

Первая — неречевые воздействия, среди кото­рых выделяют тактильные, слуховые, зрительные, эмоциональные и другие стимулы, в качестве ко­торых может выступать и вся окружающая ситуа­ция в целом.

Во вторую группу объединены речевые воздей­ствия: обращения к больному, инструкции (прось­бы), вопросы, информационные сообщения, разъ­яснительные и коррекционные беседы.

Практически на всех стадиях восстановления психической деятельности применяется сочетание

512

Психиатрическая реабилитация больных с черепно-мозговой травмой

тех и других воздействий. Но преобладание невер­бальных стимулов вначале сменяется преимуще­ственным использованием речевых воздействий в дальнейшем.

Целесообразно чередовать воздействия, направ­ленные на преимущественную активизацию пра­вого и левого полушарий головного мозга. При этом, опираясь на относительно сохранные (восстановив­шиеся) процессы, стараться возобновить (или раз­вить) нарушенные.

Приемы психостимул отер апии должны осуще­ствляться не только специалистами (врачами, ме­тодистами, средним медицинским персоналом), но и родственниками и близкими больного.

В коме и близких к ней вегетативном состоянии и акинетическом мутизме приемы направлены на вызывание возможно более разнообразных элемен­тарных ощущений у больного. Целесообразно чере­дование стимулов, несходных по направленности на различные анализаторы, по силе (например, громкости звука), по местонахождению источника воздействия. Обязательно сочетание знакомых и незнакомых раздражителей. Стимулы должны не только содержать информацию, но и нести разно­образную эмоциональную окраску. Эмоциональному оживлению способствует присутствие рядом с боль­ными родных и близких, что необходимо обеспе­чить как можно раньше.

На стадиях восстановления словесного контак­та (мутизм с пониманием речи, дезинтеграция речи) сочетаются и чередуются просьбы, вопро­сы, информационные сообщения, которые долж­ны исходить как от знакомых (близких), так и не­знакомых лиц. Используются то успокаивающий, то требовательный тон, чередуются доброжелатель­ность, озабоченность, негодование, мягкий юмор. Особенно важным является создание условий, тре­бующих от больного ответов — в начале жестами, а потом и устных, а также спонтанных реплик.

На стадии восстановления ориентировки отдель­ные вопросы и вся беседа в целом должны стро­иться таким образом, чтобы привести больного в активное состояние, удержать в нем, заставить па­циента задуматься над вопросом, заметить свои ошибки, вызвать неудовлетворенность ими, заста­вить вести поиск подсказок в окружающей обста­новке.

После восстановления всех видов ориентировки (на стадиях интеллектуально-мнестической недоста­точности и психопатоподобного синдромов) при­емы способствуют поиску самим пациентом различ­ных компенсаторных механизмов (например, запи­сывание сведений при нарушениях памяти), побуж-

дают больного осуществлять контроль за своими эмоциями и поведением (в этом плане психостиму-лотерапия приближается к поведенческой терапии).

30.7.2. Традиционная психотерапия

Опыт традиционной психотерапии распространя­ется, в основном, на больных, перенесших ЧМТ легкой и средней степени тяжести (9, 23). Подчер­кивается, что она возможна только с момента осоз­нания факта травмы, стойкого возвращения созна­ния и возможности установления продуктивного контакта (10, 11). К основным видам этого вида лечения относятся:

а) Рациональная психотерапия. Является разно­ видностью личностно-ориентированной (реконст­ руктивной) психотерапии (9, 15). Наиболее рас­ пространенный и доступный метод, применяемый для реабилитации больных с ЧМТ: состоит в том, что с больным проводятся целенаправленные бе­ седы с разъяснением особенностей его заболева­ ния и состояния, путем доказательного (логичес­ кого, аргументированного) убеждения вызывают­ ся изменения поведения, установок, отношения к себе и окружающей действительности, проводится коррекция противоречивости, непоследовательно­ сти и бездоказательности суждений и образа мыс­ лей больного. Такого рода воздействия могут про­ водиться любым специалистом, владеющим логи­ ческим убеждением, знающим больного и вызы­ вающем его расположение.

б) Суггестивная терапия. Имеет меньшее значе­ ние в реабилитации больных с травматическим повреждением мозга, особенно тяжелым. Основным приемом является суггестия — внушение, которое проводится психотерапевтом или другим специа­ листом, имеющим высокий авторитет у больного. Часто имеет форму бездоказательной команды (при­ зыва или лозунга), вызывающей у больного опре­ деленные мысли, чувства, образы, ощущения, дви­ жения, вегетативные реакции. Может проводиться в бодрствующем состоянии или в вызванном не­ посредственным воздействием психотерапевта сне (гипнотерапия, внушение на фоне гипноза).

в) Поведенческая терапия. Состоит в закрепле­ нии желательных форм поведения и устранении патологических путем специальных тренировок (24, 31), образовании положительных или отрицатель­ ных связей.

г) Метод аутогенной тренировки. Это вид пси­ хотерапии, при котором больной выступает и как источник, и как объект воздействия. Его обучают специальным формулировкам самовнушения, на-

513

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

правленного на улучшение самочувствия и коррек­цию настроения и поведения.

д) Групповая психотерапия. Включает в себя как традиционные психотерапевтические (например, поведенческие), так и психосоциальное методы воз­действия. В специально создаваемой группе из па­циентов с последствиями ЧМТ могут проводится, например, специальные занятия для улучшения по­знавательных процессов (33) или для устранения фрустрации и наркоманических тенденций (25).

30.7.3. Методы психосоциального воздействия

Эти методы часто являются решающими в плане возвращения больных в семью, общество, к про­изводительному труду. При ЧМТ применяются сле­дующие методы:

а) терапия средой — воздействие путем измене­ ния непосредственного окружения больного — внешней обстановки и микросоциалъной среды таким образом, чтобы вызвать коррекцию продук­ тивных психопатологических нарушений и способ­ ствовать стимуляции активности больных в преодо­ лении дефицитарных расстройств.

При осуществлении этого вида терапии прида­ется значение удобству, просторности, хорошей освещенности, приятному внешнему виду поме­щений, где находится больной; взаимоотношению больного с соседями по палате и медперсоналом.

Особую работу проводят с родственниками и близкими больного, привлекая их к сотрудниче­ству в целенаправленном устранении болезненных проявлений. Этот аспект лежит в основе одного из самых важных подвидов терапии средой — семей­ной терапии, главным методом которой является психопедагогическая работа с родственниками больных (30), в результате которой возникает груп­повое взаимодействие, направленное на измене­ние межличностных отношений в семье. Целью яв­ляется не только приспособление больного к сре­де, но и среды к нему.

б) терапия занятостью — вид социотерапии, при котором больные привлекаются к различным, преимущественно продуктивным занятиям, име­ ющим характер хобби — творчеству, домоводству, развлекательно-познавательным и спортивным мероприятиям.

Этот вид терапии имеет целью стимулировать социальную активность больных путем развития раз­личных форм проведения досуга, обогащением внутреннего мира и расширением круга интересов. Разновидностями этого вида терапии являются

культтерапия (психотерапевтически ориентирован­ное воздействие развлекательно-познавательных ме­роприятий), библиотерапия (воздействие чтением), музыкотерапия (воздействие музыкальными заня­тиями), арттерапия (воздействие изобразительным искусством) и т.д. Пассивные формы (прослуши­вание рассказов, музыки, просмотр кино, посе­щение театра) постепенно сменяются активными (участие в обсуждении, собственное творчество).

в) трудотерапия — лечение производительным трудом: от простых его видов в щадящих услови­ях (лечебно-трудовые мастерские) до промыш­ленной реабилитации, осуществляемых на пред­приятиях.

Литература

1. Авруикий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных: Руководство для врачей.— 2-е изд.— М.— Ме­ дицина, 1988.

2. Анищенко Г.Я., Даллакян И.Г., Доброхотова Т.А. и др. Клинико-психопатологические и электроэнцефалог­ рафические корреляции у больных с ЧМТ при лазерной терапии. // Журнал невропатологии и психиатрии.— 1989.— № 5.- С.37-41.

3. Вольф М.Ш. Эпилепсия (клиника, лечение, элект­ роэнцефалография, патоморфоз и организация тера­ пии).— М.— Медицина. — 1991.

4. Гогитидзе Н.В. Динамика нейропсихических синд­ ромов под влиянием различных нейротропных препара­ тов у больных с ЧМТ. Автореферат, дисс.... канд. психол. наук.— М.— 1990.

5. Доброхотова Т.А., Зайцев О.С, Гогитидзе Н.В. Пси- хостимулотерапия в реабилитации больных с тяжелой ЧМТ, сопровождающейся длительной комой. Методи­ ческие рекомендации.— М,— 1991.

6. Закон Российской Федерации о психиатрической помощи и гарантиях прав при ее оказании. // Социальная и клиническая психиатрия.— 1992.— № 4.— С.141 —156.

7. Исаков Ю.В., Ромасенко М.В., Чудин А.С., Щел­ ковский В.Н. Гипрбарическая оксигенания в профилак­ тике психических нарушений у больных в остром пери­ оде тяжелой ЧМТ.// Журнал невропатологии и психи­ атрии.- 1984.- № 5.- С. 762-766.

8. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных.— Л.— Медицина.— 1985.

9. Карвасарский Б.Д. Психотерапия.— М.— Медици­ на.- 1985.

10. Морозов A.M. Психогигиенический комплекс для больных, перенесших ЧМТ. Методические рекоменда­ ции,— Харьков.— 1986.

11. Морозов А.М. Психотерапия у больных, перенес­ ших ЧМТ. // Вопросы нейрохирургии,— 1989.— № 5.— С. 41-43.

12. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии.— М.— «Восток». — 1996.

13. Нисс А.И. Место нейрометаболических стимуля­ торов (перебропротекторов) в современной системати­ ке психотропных средств и основные виды их клиничес­ кой эффективности. — Журнал невропатологии и пси­ хиатрии.— 1984,- № 8.— С. 750-756,

514

Психиатрическая реабилитация больных с черепно-мозговой травмой

14. Ремезова Е.С. Дифференцированное лечение боль­ ных эпилепсией.— М.— Медицина.— 1965.

15. Серебрякова Т.В. Основные методы психотерапии. //Александровский Ю.А. Пограничные психические рас­ стройства.— М.— Медицина,— 1993.— С. 315—320.

16. Тищенко А.Т. Гипербарическая оксигенация в кли­ нике психических нарушений при тяжелой ЧМТ. // Жур­ нал невропатологии и психиатрии.— 1976.— № 2.— С. 262-268.

17. Турова А.Д., Сапожникова Э.И. Лекарственные растения СССР и их применение.— 4 изд.— М— Меди­ цина.— 1984.

18. Ураков СВ. Корсаковский синдром у больных с ЧМТ. Автореферат дисс. ... канд. мед. наук.— Москва.— 1999.

19. Цвсткова Л.С. Нейропсихологическая реабилита­ ция больных. Речь и интеллектуальная деятельность.— М.- Изд. МГУ- 1985.

20. Чавтур А.Г. Применение постоянного магнитного поля в комплексном лечении ЧМТ и ее последствий. // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии.— Иваново.- 1995.- С. 218-222.

21. Arciniegas D., Adler L., Topkoff J. et al. Attention and memory dysfunction after traumatic brain injury: cholinergic mechanisms, sensory gating, and a hypothesis for futher investigations. // Brain Inj.— 1999.— 13.— P. 1—13.

22. Baker-Price L.A., Persinger M.A. Weak, but complex pulsed magnetic fields may reduce depression following traumatic brain injury. // Percept. Motor Skills.— 1996.— 83.— P. 491—498.

23. Bennett T.L., Raymond M.J. Emotional consequences and psychotherapy for individuals with mild brain injury. // Appl. Neuropsychol. — 1977.—4. — 55—61.

24. Brotherton F.A., Thomas L.L., Wisotsek I.E., Milan M.A. Social skills traning in the rehabilitaton of patients with traumatic closed head injury. // Arch. Phis. Med. Rehabil.— 1988, Vol. 69.- P. 827-832.

25. Delmonico R.L., Haniey-Peterson P., Englander J. Group psychotherapy for persons with traumatic brain injury; management of frustration and substance abuse. // J. Head Trauma Rehabil.- 1998.- 13.- P. 10-12.

26. Dinan T.G., Mobayed M. Treatment resistance of depression after head injury: apreliminary study of amitriptiline response. //Acta Psychiatr Scand.— 1992.— 85.- P. 292—294.

27. Evans R.W., Gualtiery C.T., Patterson D. Treatment of chronic closed head injury wifh psychostimulant drugs: a controlled case study and an appropriate evaluation procedure. // J. Nerv. Ment Dis.- 1987.- 175.- P. 106-110.

28. Goldstein L.B. Basic and clinical studies of pharmacologic effects on recovery from brain injury. //J.Neu- ral.Translant.Plast,- 1995.- 4.- P. 175-92.

29.LalS., MerbitzC.P., Grip J.C.Modification of func­tion in head-injured patients with Sinemet. // Brain Inj.— 1988.-2.-P. 225-233.

30. Lauer-Listhanus B. Group psychotherapy for families of head injured adults: a psychoeducational approach. // Counsel. Psychol- 1991.- 4.- P. 351-354.

31. Lennox D., Brune P. Incidental teaching for training communication in individuals with traumatic brain injury. // Brain injury.- 1993,- 5.- P. 449-454.

32. Lewin J., Summers D. Succesfull treatment of episodic dyscontrol withcarbamazepine.//BrJ. Psychiatry.— 1992.— 161.-P. 261-262.

33. Lundgren C.C., Persechino E.L. Cognitive group: a treatment program for head-injured adults. // Am.J.Occup. Ther.- 1986.- 40.- p. 397-401.

34. Lux W.E. Pharmacological strategies in the manage­ ment of cognition and behavior following traumatic brain injury. // Recovery after traumatic brain injury./ Ed. by B.P.Uzzell and H.H.Stonnington.— Lawrence erlbaum associates, publishers.— Mahwah, New Jersey,— 1996.— P. 99—112.

35. Massagli T.L. Neurobehavioral effects of phenitoin, carbamasepine and valproic acid: implication for use in traumatic brain injury. //Arch. Phys. Med. Rehab.— 1991.— 72.- P. 219-226.

36. Mazmanian P., Kreutzer J., Devani C, et al. A survey of acredited and other rehabilitation facilities: education, training and cognitive rehabilitation in brain-injury programmes. // Brain injury.— 1993.— № 5.— P. 449—454.

37. McDowell S., Whyte J., D'Esposito M. Differential affect of a dopaminergic agonist on prefrontal function in traumatic brain injury patients. // Brain.— 1998.— 121.— P. 1155-1164.

38. Mysiw W.J., Jackson R.D., Corrigan J.D.Amitripty- line for posttraumatic agitation. // Am. J. Phys. Med. Rehabil.— 1988.-67.- P. 29-33.

39. Pope H.G., McElroy S.L., Satlin A. et al. Head injury, bipolar disorder, and response to valproate.// Compr. Psy­ chiatry.- 1988.- 29.- P. 34-38.

40. Schreiber S., Klag E., Grass Y. et al. Benefical effect of risperidone on sleep disturbance and psychosis following traumatic brain injury. // Int. Clin. Psychopharmacol.— 1998.— 13.-P. 273-275.

41. Sloan R.L., Brown K.W., Pentland B. Fluoxetin as a treatment for emotional lability after brain injury. // Brain inj.- 1992.- 6.- P. 315-319.

42. Smith R.B., Tibery A., Marshall J. The use of cranial electrotherapy stimulation in the treatment of closed head injury patients.//Brain Inj. — 1994. — 8. — P.357—361.

43. Solberg M.M., Mateer C.A. Introduction to cognitive rehabilitation: theory and practice. — New York, 1989.

44.Stanislav S.W.Cognitive effects of antipsychotic agents in persons with traumatic brain injury. // Brain injury.— 1997.- 11.-P. 335-341.

45. Wilson S.L., Powell G.E., Elliott K., Thwaites H. Sensory stimulation for patients in vegetative states. // Brain injury.- 1991.-Vol. 5.-P. 393-400.

46. Wood R.L. Critical analysis of concept of sensory stimulation for patients in vegetative states. // Brain injury. — 1991.-Vol. 5.- P. 401-409.

47. Wroblewski B.A., Guidos A., Leary J., Joseph A.B. Control of depression with fluoxetine and antiseizure medi­ cation in a brain-injured patient (letter) //Am. J. Psychitry,— 1992.- 149.-P. 273.

48. Wroblewski B.A., Joseph A.B., Cornblatt R.R. Anti- depressant pharmakotherapy and and the treatment of de­ pression in patients with severe traumatic brain injury: a controlled, prospective study. //J.Clin.Psychiatry.— 1996.— 57.-P. 582-587.

515