Суммарные суточные дозы антиконвульсантов для больных с эпилептическими приступами разной частоты

Таблица 30-

Максимальные суммарные разовые дозы антиконвульсантов для разных возрастных групп

Среди побочных эффектов противосудорожных

средств выделяют (3):

1) неврологические: головокружения, наруше­ния координации, атаксия, дизартрия, нистагм,

тремор — наиболее выраженные у дифенина и бар­битуратов;

2. психопатологические: а) сонливость, вялость, апатия, затруднения восприятия и мышления — отличающие в первую очередь фенобарбитал и его производные; б) раздражительность, возбудимость, бессоница — возникающие чаше при приеме ди­ фенина и суксилепа; в) эйфория, чувство опьяне­ ния — отмечаемые у некоторых больных при при­ еме финлепсина, дифенина, фенобарбитала;

3. гематологические: а) лейкоцитоз (финлепсин, суксилеп); б) лейкопения с агранулоцитозом (ди- фенин, барбитураты); в) тромбоцитопения (дифе- нин, финлепсин);

4. поражение кожи и слизистых оболочек: кож­ ные высыпания, гингивиты (длительный прием дифенина);

5. висцеральные, чаще всего в виде поражения желудочно-кишечного тракта (дифенин, суксилеп) и лекарственных гепатитов (барбитураты);

6) эндокринно-обменные (воздействие на гипо- физарно-надпочечниковую систему) — миксиде- ма, исхудание, импотенция, гиперпигментация, гипертрихоз — возникают при длительном приеме дифенина, гексамидина.

Из приведенных выше данных о побочных эф­фектах противоэлептических припаратов видно, что наиболее безопасным в применении является де-пакин, несколько менее — фиилепсин; остальные препараты из-за побочных эффектов в настоящее время применяются все реже.

Рис. 30-1. Преимущественное влияние некоторых неирометаболичсских препаратов на функции разных мозговых структур

508

Психиатрическая реабилитация больных с черепно-мозговой травмой

30.3.2. Общие принципы

психофармакотерапии

При лечении психических нарушений у постра­давших с ЧМТ следует соблюдать следующие прин­ципы:

1) Адекватность выбора препарата, его дозиров­ки и пути введения, а также учет возможных со­путствующих эффектов.

Принимаются во внимание:

а) синдромальная характеристика психического состояния — выраженность нарушений, соотноше­ ние продуктивных и негативных расстройств, вид наиболее нарушенных психических процессов. Выбор препаратов может осуществляться и с учетом их преимущественного влияния на психические про­ цессы, зависимые от разных мозговых структур: стволовых, подкорковых или корковых; правого или левого полушария мозга. Это положение, впервые сформулированное в институте нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко, иллюстрируется на рисунке 30-1, где показано, на какие структуры преимуще­ ственно влияют некоторые из прошедших специ­ альные испытания нейрометаболических средств.

б) динамические особенности психического состо­ яния — длительность расстройств, суточные изме­ нения, наличие пароксизмальных нарушений. При дли­ тельно существующих, затяжных расстройствах целесообразно использовать более сильные препа­ раты и их сочетания в более высоких дозах для пре­ дотвращения перехода нарушений в хронические, резистентные к лечению формы. При пароксизмаль­ ных нарушениях обязательно включение антикон- вульсантов.

в) неврологическое и соматическое состояние боль­ ного. Этот параметр значим в плане учета сопутству­ ющих эффектов препаратов — как благоприятных, так и неблагоприятных. Учет соматического состоя­ ния диктует и выбор пути введения лекарств: па­ рентерального при желудочно-кишечных нарушени­ ях, эндоназального или трансорбитального (путем электрофореза) при нежелательности иньекций.

г) индивидуальные особенности больного (возраст, вес, правшество-левшество, реакции на препараты и т.д.). Клиницисты редко забывают о том, что дети нуждаются в более низких дозах лекарств, но часто игнорируют целесообразность таких же доз у пожи­ лых больных, у которых из-за медленного течения обменных процессов лечение стандартными дозами часто приводит к кумуляции препаратов с соответ­ ствующими побочными эффектами. Часты побоч­ ные и парадоксальные эффекты препаратов и у боль­ ных с моторным или сенсорным левшеством.

2) Постепеннное наращивание дозировок, предпоч­ тение минимально эффективных доз препаратов. Все

описанные выше препараты назначаются вначале в минимальных дозах, затем их постепенно увели­чивают до появления первых признаков положи­тельного эффекта; дальнейшее наращивание осу­ществляется после определенного периода време­ни, достаточного для заключения об отсутствии дальнейших положительных изменений в состоя­нии и побочных эффектов.

3) Комплексность лечения — одновременное на­ значение нейрометаболических средств из разных клас­ сов и групп в сочетании с немедикаментозным воз­ действием. Полифармакологическое лечение имеет определенное преимущество перед монотерапией, поскольку дозволяет воздействовать на разные зве­ нья патологического процесса. Важно при этом из­ бежать разнонаправленных воздействий, дублиро­ вания механизмов действия и преимущественного влияния на одни и те же психические процессы.

4) Непрерывность воздействия. Лечение про­ дуктивных нарушений осуществляется до их полно­ го купирования (а иногда с целью профилактики рецидива и дольше), дефицитарных расстройств — чередованием курсов одного за другим до периода отдаленных последствий травмы, когда между кур­ сами уже допустимы перерывы; эпилептического синдрома — длительной монотонной терапией с осторожными нерезкими изменениями.

30.3.3. Психофармакологическое лечение основных психопатологических синдромов

В литературе критерием эффективности использо­вания психотропных препаратов при ЧМТ являет­ся улучшение познавательных процессов и поведе­ния (34). Более дифференцированный подход к ле­чению больных может быть основан на синдромаль-ной оценке психических нарушений.

/. Дефицитарные нарушения (транзиторное сла­боумие, интеллектуально-мнестическое снижение, аспонтанность, корсаковский, дисмнестический и другие синдромы). Лечение проводится непрерыв­но чередующимися курсами. Часто целесообразно одновременное применение препаратов из разных подгрупп. При составлении схемы лечения учиты­ваются следующие критерии отбора препаратов: а) ведущий механизм действия: ноотропный, об­щеметаболический, цереброваскулярный или ак-топротекторный; б) преимущественное влияние на

509

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

медиаторные процессы: ГАМК-ертическое (ноот-ропил, пантогам, фенибут, аминалон, бемитил); холинергическое (амиридин, глиатилин); дофами-нергическое (наком, L-DOPA), другое и смешан­ное (ацефен, энцефабол, глицин, глютаминовая кислота); в) преимущественное влияние на фун­кции мозговых структур: стволово-подкорковых (наком, леводопа); левополушарных (амиридин, гдиатилин); правополушарных (бемитил, кортек-син, семакс); г) действие на психомоторную ак­тивность: значительное усиление (ноотропил, оро-цетам, энцефабол, амиридин, бемитил, наком, кавинтон), умеренное усиление (пантогам, ами­налон, семакс, церебролизин, сермион, танакан), ослабление (фенибут, глицин, циннаризин); д) путь введения: парентеральный, пероральный, эндоназальный (в том числе с электрофорезом), трансорбитальный (только с электрофорезом), смешанный; е) длительность курса: от 7 дней (се­макс) до 4 месяцев (пантогам, наком, фенибут).

На фоне активирующей терапии возможно на­значение и профилактических доз антиконвульсан-тов.

Например, при тяжелой ЧМТ с двусторонним корково-подкорковым поражением, проявляющем­ся в виде интеллектуально-мнестического сниже­ния с ослаблением критики и инициативы можно назначить: ноотропил 0,4 — 2 капе, утром, 1 капе. днем; кавинтон 0,005 — 1 таб. три раза в день, на­ком — 1/2 таб. утром 1/2 таб. днем, финлепсин 0,2 — 1 таб. на ночь. При корсаковском синдроме лучше использовать нейропептиды (семакс, кортексин) и препараты с витамином В1 (бенфогамма, миль-гамма). При аспонтанности, диемнестическом син­дроме преимущества имеют холинергические пре­параты (21), в частности амиридин и глиатилин; могут использоваться и дофаминергические — на­ком, бромкриптин и др.

2. Различные виды возбуждения (хаотическое, сумеречное, делириозное, маниакальное, психо- патоподобное, тревожное и т.д.). Основным видом лечения являются седативные нейролептики. Можно использовать также транквилизаторы с эффектом заметного торможения, барбитураты (при пароксиз- мальных видах возбуждения, сумеречном состоя­ нии сознания) и другие антиконвульсанты (35), седативные антидепрессанты (при наличии тревож­ но-депрессивного аффекта: (38).

3. Галлюцинаторные, бредовые расстройства. Наиболее адекватны антипсихотические нейролеп­ тики. В случае возникновения нейролептических эффектов осторожно подключаются соответству­ ющие корректоры. Как дополнительные средства

используются транквилизаторы с эффектом замет­ного торможения, при наличии подавленности или тревоги — антидепрессанты из соответствующей группы.

4. Продуктивные эмоциональные нарушения. При маниакальных состояниях показаны нейролепти­ ки (преимущественно седативные) и транквили­ заторы, при депрессиях — антидепрессанты, при дисфориях — транквилизаторы и противоэпилеп- тические средства, при тревожных состояниях — «малые» нейролептики и транквилизаторы.

5. Пограничные продуктивные расстройства. Психопатоподобные нарушения обычно лечатся «малыми» нейролептиками, предпочтительно «кор­ ректорами поведения» или малыми дозами риспо- лепта, а также транквилизаторами (осторожно, с учетом вероятности развития токсикомании); не- врозоподобные (астения, обсессии, истерия, ипо­ хондрия) — транквилизаторами, малыми дозами антидепрессантов и соответствующих субпсихоти­ ческих нейролептиков, влияющих на идеаторный компонент этих расстройств.

6. Эпилептический синдром. Требует дифферен­ цированного назначения противосудорожных пре­ паратов. Положительно влияют в качестве допол­ нительного компонента лечения и нейрометабо- лические средства; из ноотропов предпочтитель­ нее пантогам, фенибут. Необходимо помнить, что возникновение эпилептического синдрома, как правило, связано с неблагоприятным течением различных последствий ЧМТ, таких, как рубцо- во-атрофические и воспалительные процессы, тре­ бующих подключения специфических рассасыва­ ющих, иммуномодулирующих и противовоспали­ тельных средств.