Основные нейролептики, применяемые для лечения больных с чмт

ческие препараты — циклодол (артан, паркопан, ромпаркин), тремблекс, однако, их применение в нейротравматологии ограничено из-за выражен­ного угнетения когнитивных функций и чувстви­тельности.

3. Нейролептики с преобладанием действия на пограничные расстройства. Эту группу часто назы­вают «малыми» нейролептиками (12). Чаще всего используются для лечения психопатоподобнътх и не-врозоподобных расстройств, но могут применяться и в других случаях, например, когда использова­ние препаратов первых двух групп невозможно из-за нежелательных побочных эффектов — нейролеп­тического, гипотензивного или токсического.

Для коррекции возбудимого поведения чаще применяются неулептил и сонапакс, при сочета­нии элементов негативизма со снижением побуж­дений — френолон, при преобладании идеаторных компонентов неврозоподобной симптоматики, в том числе обсессивной — этаперазин и терален, при депрессивной окраске переживаний — эгло-нил и сонапакс; влияние на истерические наруше­ния наиболее выражено у сонапакса, а на ипохон-

дрические — у этаперазина, тералена и френолона. Мальте дозы френолона, эглонила, этаперазина чаще оказывают стимулирующий эффект, а неулеп-тила, тералена, сонапакса — седативный.

Среди побочных эффектов — умеренный экст­рапирамидный, который наиболее выражен у не-улептила, отсутствует у сонапакса. Последний ока­зывает нерезкое холинолитическое действие.

30.3.1.2. Антидепрессанты

К этому классу относятся препараты, главным кли­ническим действием которых является редуцирую­щее влияние на различные виды депрессии. По преобладающему действию выделяют две группы антидепрессантов (см.табл. 30-2).

1. Антидепрессанты с преимущественно стиму­лирующим действием. Препараты этой группы ис­пользуют для лечения депрессии с заторможенно­стью, апатией, тоской, безрадостностью. Чаще всего их антидепрессивное действие сопровождается ак­тивизацией больных. Но могут вызвать и некоторое успокоение у тревожных больных. Распределение

502

Психиатрическая реабилитация больных с черепно-мозговой травмой

Таблица 30-2

Основные антидепрессанты, применяемые для лечения больных с ЧМТ

суточной дозы в течение дня должно производить­ся таким образом, чтобы акцент приходился на утренние и дневные часы (исключение может быть сделано для менее сильного в плане стимуляции пиразидола).

Для лечения глубокой тоскливой или апатичес­кой депрессии показаны мелипрамин, анафранил и прозак (41, 47); при субпсихотических депресси­ях предпочтительнее петилил (48), пиразидол и пак­сил, которые у части больных могут благоприятно воздействовать и на тревожный компонент депрес­сии.

Главным побочным эффектом препаратов этой группы является холинолитический, наиболее вы­раженный у мелипрамина и анафранила, малозна­чимый у петилила и практически отсутствующий у прозака, паксила, пиразидола; последний может вызвать повышение артериального давления. Прием анафранила и мелипрамина у ряда больных в нача­ле лечения может провоцировать развитие вегета­тивных кризов с потливостью, тремором, ощуще­нием сердцебиения и т.д. Прозак и паксил могут вызвать серотонинэргический синдром с тремором, нарушением пищеварения, снижением аппетита.

2. Антидепрессанты с преимущественно седатив-ным действием. Показаны при тревожной депрес­сии, безотчетном беспокойстве, угрюмой раздра­жительности.

Акцент при распределении суточной дозы дол­жен приходиться на вечерние и ночные часы.

При выраженной тревожной депрессии, особен­но с суицидальными мыслями и намерениями, показан амитриптилин (26); при неглубокой по-

давленности с элементами тревоги преимущество имеют лудиомил и азафен, прием которых может приводить и к легкой стимуляции. При плохой пе­реносимости других антидепрессантов и при по­вышенном артериальном давлении предпочтителен коаксил. Холинолитический эффект является ос­новным и в этой группе, он наиболее выражен у амитриптилина, малозначим у лудиомила, отсут­ствует у коаксила.

30.3.1.3. Транквилизаторы

В этот класс входят препараты (см.табл. 30-3), об­ладающие успокаивающим эффектом, сочетаю­щимся с чувством расслабления, улучшения об­щего самочувствия и вегетостабилизирующим дей­ствием. Преимущественно влияют на лимбические структуры головного мозга. Являются особенно эффективными при лечении пограничных психи­ческих нарушений.

/. Транквилизаторы с эффектом заметного тор­можения. Препараты этой группы уменьшают страх, напряжение, раздражительность; способствуют ус­покоению, засыпанию. Но в некоторых случаях за счет снятия тревожного компонента переживаний могут вызвать и легкую стимуляцию; при ее отсут­ствии наибольшая часть суточной дозы должна приходиться на вечерние часы.

Наиболее сильными представителями этой груп­пы являются феназепам и лоразепам, они показа­ны при всех видах пограничных расстройств, осо­бенно эффективны в отношении навязчивостей, астенического наплыва мыслей, стойких ипохонд-

503

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Основные транквилизаторы, применяемые для лечения больных с ЧМТ

Таблица 30-3

рических расстройств. При возбудимых психопато-подобных состояниях лучше применять феназепам и элениум; при истерических, ипохондрических расстройствах, тревоге, страхе предпочтителен ре­ланиум; при неврозоподобных нарушениях, осо­бенно с неприятными ощущениями в области сер-дпа — тазепам и элениум, при невротически обус­ловленной бессонице — эуноктин (последнее вре­мя предпочтение отдается новому классу снотвор­ных средств, представителями которого являются ивадал и имован), яри необходимости избежать ми-орелаксации — мепробамат.

Основным нежелательным эффектом является возможная при применении практически всех пре­паратов этой группы чрезмерная седация с ос­лаблением сосредоточенности, памяти, познава­тельных и психомоторных процессов. Часто ока­зывают миорелаксирующее действие, наиболее вы­раженное у феназепама, элениума и реланиума, отсутствующее у мепробамата. Возможно образо­вание психологической зависимости, и даже — токсикоманических тендендий, которые наиболее

часто развиваются при длительном приеме рела­ниума.

2. Транквилизаторы без эффекта заметного тор­можения. Другое название — «дневные» транкви­лизаторы. В отличие от предыдущей группы не вы­зывают сонливости. Могут применяться днем при легких неврозоподобных расстройствах. Для снятия легких тревожности, напряжения, раздражитель­ности показан рудотель, при вегетативной лабиль­ности — грандаксин. Небольшая миорелаксация может быть при приеме рудотеля, грандаксин в некоторых случаях усиливает возбудимость.

30.3.1.4. Психостимуляторы

Препараты этой группы (см.табл.30-4) повышают двигательную и интеллектуальную активность, уве­личивают скорость протекания психических актов; применяются при аспонтанности и адинамии.

1. Неспецифические психостимуляторы. Оказы­вают общее стимулирующее действие в отношении всех психических процессов. Ускоряют мышление,

504

Основные психостимуляторы, применяемые для лечения больных с ЧМТ

Таблица 30-4

■■'

Психиатрическая реабилитация больных с черепно-мозговой травмой

устраняют чувство усталости и сонливости. Приме­няются при вялости, заторможенности, апато-абу-лических и ступорозных состояниях. Сиднокарб наи­более эффективен у больных с адинамией, сниже­нием инициативы, отсутствием бодрости и рабо­тоспособности в рамках неврозоподобных рас­стройств; сиднофен показан при астено-депрессив-ной симптоматике.

Побочные эффекты у сиднокарба, являющего­ся более сильным препаратом, выражены замет­нее, чем у сиднофена; среди них — периферичес­кое адреномиметическое действие, эйфория, бес-соница, раздражительность, нарушения аппетита, формирование зависимости. В некоторых случаях при терапии психостимуляторами провоцируется обо­стрение продуктивной психопатологической сим­птоматики (27).

2. Актопротекторы. Улучшают качество проте­кания и продуктивность психических процессов, облегчают концентрацию внимания и, обладая спе­цифической тропноетъю к определенным функци­ям разных полушарий (4), активизируют психомо­торную или психосенсорную сферы.

Амиридин предпочтительнее применять в слу­чаях преобладания нарушения психических процес­сов, зависимых от левого полушария (особенно при аспонтанности, речевых и идеаторных выпадени­ях). Бемитил лучше использовать при нарушениях функций, зависимых от правого полушария (на­пример, при нарушении восприятия пространства и времени).

Наиболее частые побочные эффекты: холино-миметический, повышение судорожной готовнос­ти и мышечного тонуса, появление раздражитель­ности при приеме амиридина; возбудимость, на­растание эйфории и появление конфабуляций при приеме бемитила.

30.3.1.5. Средства нейрометаболического действия

К препаратам этого класса относятся средства, которые прямо или косвенно улучшают обмен ве­ществ в центральной нервной системе.

Применяются во всех периодах ЧМТ.

Целесообразно одновременное назначение пре­паратов каждой из трех групп (см.табл. 30-5):

1. Ноотропы. Повышают эффективность психи­ческой деятельности больных, воздействуя на ин-тегративные функции головного мозга, стимулируя нейрометаболизм и защищая мозг от гипоксии (13).

Из-за наличия стимулирующего компонента действия у большинства этих препаратов их следу-

ет назначать в утренние и дневные часы. Исключе­ние составляют обладающие седативным действи­ем фенибут, оксибутираты натрия и кальция.

Ноотропное (воздействие на идеаторные процес­сы, критику и самоконтроль), мнемотропное, анти­астеническое и активирующее (повышение уровня бодрствования, сознания) действия наиболее выра­жены у ноотропила, несколько слабее — у энцефа-бола и аминалона. Антипаркинсоническое, антидис-кинетическое, антиэпилептическое, легкое транкви­лизирующее действие — у пантогама и фенибута, антидепрессивное и стимулирующее действие — у энцефабола, вазовегетативное — у аминалона и аце-фена, седативное — у фенибута и оксибутиратов.

Единственным побочным эффектом ноотропов является гиперстимуляция, которая может приво­дить к обострению продуктивной симптоматики.

2. Препараты общеметаболического действия. К психотропным эти препараты можно отнести лишь условно. Нейрометаболический эффект этих средств является частью общего действия на обмен веществ в организме.

Из препаратов метаболического действия наи­более неспецифичный эффект оказывают витами­ны группы В. Перспективной, ускоряющей выход из корсаковского синдрома, удобной для приема (усваивается при даче per os) оказалась особая фор­ма витамина В1 — бенфотиамин, содержащаяся в препаратах бенфогамма и мильгамма. Ценным до­полнением к ноотропной терапии или даже ее аль­тернативой могут быть содержащие аминокислоты и нейропептиды церебролизин и кортексин, благо­творно влияющие на белковый обмен. Обнаружены полезные в плане коррекции дефицитарных нару­шений свойства у семакса — нового синтетическо­го полипептида, разработанного в НИИ молеку­лярной биологии; этот препарат, в частности, ус­коряет выход из корсаковского синдрома (18), спо­собствует улучшению восприятия времени. Хороший эффект при подкорковых нарушениях дают дофа-минергические препараты наком (29) и леводопа, а также синэргисты дофамина бромкриптин (37), L-тироксин. Улучшению корковых способствуют глицин, карнитин, глутаминовая и аспарагиновая кислоты, стимулируя обмен отдельных тропных к мозговой ткани аминокислот. Заметный регресс де­фицитарных нарушений отмечен при лечении но­вым итальянским препаратом глиатилином, кото­рый засчет повышения уровня ацетилхолина улуч­шает функционирование центральных и перифери­ческих нейронов. Способствуют восстановлению психической деятельности, регрессу астении и дру­гие метаболические препараты, улучшающие энер-

505

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Таблица 30-5Основные нейрометаболические средства, применяемые для лечения больных с ЧМТ

гетический обмен в тканях, в том числе нервных — неотон, когитум, оротовая кислота.

3. Цереброваскулярные препараты. Нейрометабо-лическое действие этих средств опосредовано ге-модинамическими эффектами. Некоторым психо­стимулирующим действием обладает кавинтон; несколько менее оно выражено у сермиона, тана-кана, вазобрала; циннаризин, напротив, оказыва­ет легкий седативный эффект.

30.3.1.6. Противоэпилептические препараты

Необходимость применения препаратов этого клас­са при ЧМТ обусловлена частым возникновением эпилептического синдрома в разные сроки после травмы. Они назначаются с целью предупреждения и/или устранения уже возникших эпилептических припадков. Их действие (особенно у барбитуратов)

связывается с преимущественным влиянием на ретикулярную формацию, выражающемся в повы­шении порога судорожной готовности.

Депакин и карбамазепин могут применяться в качестве нормотимиков — препаратов, стабилизи­рующих эмоциональное состояние (32, 39)

Целесообразность профилактики судорожного синдрома при ИМТ внастоящее время подвергает­ся сомнению, что отражено, в частности, в аме­риканских стандартах оказания помощи пострадав­шим из профилактики, особенно приочаговых по­ражениях мозга и при снижении порога пароксиз-мальной активности на ЭЭГ. Рекомендуют одно­кратный вечерний прием фенобарбитала (люмина­ла) в дозе по 25 мг на ночь, содержащих его сме­сей или других препаратов в дозах, эквивалентных 25—50 мг люминала (бензонал 100мг, финлепсин 200 мг или депакин 300мг), начиная с первых суток после травмы (особенно при использовании препа-

506

я-шятт

Психиатрическая реабилитация больных с черепно-мозговой травмой

ратов, оказывающих стимулирующее действие на не­рвную систему) и продолжают в течение 1—2 лет.

При лечении больных с уже возникшими паро­ксизмами необходим трехразовый прием антикон-вульсантов, поскольку концентрация в крови пос­ле приема практически всех противосудорожных препаратов держится 6—8 часов. Исключением яв­ляется депакин-хроно, который применяется два раза в сутки — один раз в 12 часов. Лечение прово­дится длительно (несколько лет), изменения осу­ществляются осторожно, нерезко.

При выборе препаратов может учитываться струк­тура припадков, однако большее значение имеют токсичность антиконвульсанта и его переносимость больным. Из барбитуратов наиболее часто применя­ются фенобарбитал (в разовой дозе не выше 25 мг и в суточной не выше 100 мг) и бензонал, из осталь­ных препаратов — финлепсин и депакин.

Барбитураты обладают некоторым преимуще­ством при генерализованных судорожных пароксиз­мах, особенно если преобладает тонический и то-нико-клонический компонент, а также при при­ступах, возникающих в первую половину ночи. Бен­зонал эффективен при простых фокальных припад­ках. Финлепсин успешно предотвращает сложные и простые фокальные приступы, психомоторные и психосенсорные пароксизмы, а также припад­ки, возникающие во вторую половину ночи и при

пробуждении. Депакин в дозах 20—30 мг/ кг может применяться для лечения практически всех видов приступов, в частности, с преобладанием клони-ческого компонента (изолированно или в сочета­нии с клоназепамом). Суксилеп рекомендуется при миоклонических приступах, пароксизмах с крат­ковременной утратой сознания. Недавно введен­ный в практику ламиктал, препятствующий из­быточному выбросу глутамата (патогенетическое звено эпилептических приступов, на которое не действуют другие антиконвульсанты), использу­ется для преодоления резистентности к противо-приступной терапии.

При замене одного препарата на другой необ­ходимо учитывать эквивалентность дозировок по фенобарбиталу (см.табл. 30-6). Все изменения вле­чении (наращивание или снижение доз, замена пре­парата) должны быть постепенными, растянуты­ми во времени (14).

При выборе антиконвульсантов и их дозировок, кроме структуры приступов, необходимо учитывать также частоту припадков (см. табл. 30-7); возраст (см.табл. 30-8), вес и другие индивидуальные осо­бенности больного; эффективность уже принимае­мых больным противоэпилептических средств и их переносимость больным. При резистентности к од­ному препарату переводят на другой или назнача­ют комбинацию из нескольких.

Основные антиконвульсанты, применяемые для лечения больных с ЧМТ

Таблица 30-6

507

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Таблица 30-7