trufanova_o_k_osnovy_psihosomatich
.pdfсебя обна ру жи ва ет вне своего физи че ско го тела , но еще в том же са мом физи че ском окру же нии , видит свое тело на расстоя нии , как по сторон ний зритель . Из этого необыч но го поло же ния он наблю да ет за попыт ка ми вернуть его к жизни , нахо дит ся в состоя нии эмоцио наль ного подъе ма . Через неко то рое время он привы ка ет к своему ново му поло же нию , заме ча ет , что обла да ет «телом », но уже совсем иной при роды , чем то физи че ское , кото рое он поки нул . Вскоре к нему прихо дят, чтобы ободрить , помочь , встретить .
Он видит умерших родст вен ни ков , друзей . Затем перед ним по явля ет ся светя щее ся суще ст во , от кото ро го исхо дит такая любовь и душев ная теп ло та , каких он ранее нико гда не встречал . Это суще ст во без слов зада ет ему некий вопрос , и чело век пыта ет ся на него от ветить , оценив свою жизнь. Он просмат ри ва ет мгновен ные карти ны своей жизни . В какой -то момент он обна ру жи ва ет , что прибли зил ся к некое му барье ру , грани це меж ду земной и другой жизнью . Тут он пони ма ет , что должен вернуть ся обрат но на землю , что его час еще не настал . Он сопро тив ля ет ся , так как пере жил здесь полное ощуще ние радо сти и любви , покоя . Но против своего жела ния он воссо еди ня ет ся со своим физи че ским телом и возвра ща ет ся к жизни ».
Р. Моуди приво дит вари анты возмож ных объяс нений этого опыта :
–сверхъес тественное – смерть не ведет к исчез новению созна ния, пре краща ет суще ствовать только физи ческое тело . Это одно из древ нейших чело веческих веро ваний, о чем свиде тельствуют дошед шие до нас захо ронения;
–фарма кологическое – виде ния есть резуль тат галлю циногенного влияния нарко тических препа ратов, исполь зуемых в реани мации (кета мин, цикло гексан);
–физио логическое – прекра щение или ослаб ление снабже ния мозга кисло родом приво дит к всплеску пато логической актив ности моз га перед смертью (премор тальная ремис сия);
–психо логическое – иллю зии, галлю цинации и сны явля ются послед ствия ми сенсор ной изоля ции и депри вации в пала те реани мации.
Врамках пробле мы умира ния – смерти рассмат ривается вопрос об эвтаназии – добро вольном уходе из жизни в случае неиз лечимой и му читель ной болез ни при помо щи меди ков. Миро вые рели гии отка зыва ют чело веку в праве на выбор меж ду жизнью и смертью , рассмат ривая само убийство как вели кий грех. Этиче ские огра ничения приве ли к за прету эвта назии почти во всем мире , на сего дняшний день эвта назия разре шена только в одной стране – Голлан дии, в США за больным при знает ся право отка заться от лече ния, так назы ваемая пассив ная эвта назия , когда реани мационные меро приятия не прово дятся.
41
Глава 3. Соматогенные нарушения психической деятельности
3.1. Астенический синдром
Асте нический синдром явля ется одной из наибо лее распро странен ных форм неспе цифического реаги рования ЦНС на внутрен ние вред ные факторы. При тяже лом тече нии ряда сома тических забо леваний имеют место явле ния инток сикации и гипок сии, что и служит при чиной разви тия асте нического синдро ма.
Нейро фи зио ло ги че ская харак те ри сти ка асте ни че ско го синдро ма
И.П. Павло вым и его учени ка ми были изуче ны и физио ло ги че ски обосно ва ны меха низ мы асте нии . Экспе ри мен таль но и клини че ски бы ло дока за но , что при самых разно об раз ных сома ти че ских , мозго вых , травма ти че ских забо ле ва ни ях возни ка ют зако но мер ные изме не ния в тече нии основ ных процес сов в нервной систе ме .
В первую очередь ослаб ляется процесс актив ного тормо жения, в резуль тате чего нару шается контроль и сбалан сированность его с раз дражи тельным процес сом.
При после дую щем воздей ст вии пато ген но го факто ра появ ля ет ся лабиль ность и слабость процес са возбу ж де ния .
При более длитель ном или очень интен сивном воздей ствии болез нетвор ного агента может развить ся запре дельное тормо жение.
Клини че ская харак те ри сти ка асте ни че ско го синдро ма
Практи чески каж дое сома тическое забо левание закан чивается ас тени ческим состоя нием. Первич но оно имеет сома тогенное проис хож дение , но впослед ствии может стиму лироваться психо генными фак тора ми – деза даптация в семье , на рабо те.
Асте ния продол жа ет ся различ ное время в зави си мо сти от забо ле вания и премор бид ных лично ст ных особен но стей .
Клини чески асте нический синдром прояв ляется в одном из трех вари антов; они же представ ляют и его стадии в сторо ну утяже ле ния:
–гипер сте ния , или гипер сте ни че ский синдром ;
–синдром раздра жи тель ной слабо сти ;
–гипо сте ни че ский , или синдром исто ще ния .
42
1. Гипер сте ни че ский синдром
Больные обычно деятель ны даже более , чем это им было свой ственно до болез ни, одна ко эта деятель ность носит мало упорядо ченный , плохо орга низованный харак тер. Больные отли чаются по вышен ной отвле каемостью, испы тывают трудно сти сосре доточе ния, особен но при длитель ном умст венном напря жении. В пись менной продук ции – описки , ошибки . Неуда чи и затруд нения в рабо те легко выби вают больно го из колеи , застав ляют отсту пить от наме ченного плана , снизить темп рабо ты, бросать и уничто жать нача тое , сомне вать ся в целе со об раз но сти и возмож но сти ее выпол не ния .
Харак терно чувст во уста лости, особен но замет ное при неуда чах, кото рое может сменить ся подъе мом рабо тоспособности при увле че нии рабо той или удачных резуль татах деятель ности. В преде лах ко ротко го отрез ка време ни деятель ность больно го может быть продук тивной , но деятель ность сложная , особен но незна комая, уже не под силу в связи с быст ро насту пающим утомле нием.
2.Раздра жительная слабость
Убольных вслед за бурным нача лом деятель ности следу ет бы строе ее паде ние; за быст ро вспыхнув шим инте ресом – вялость и апатия ; за нетер пеливым стремле нием что-либо сделать – после дующее чувст во уста лости, бесси лия, разоча рования. Больные с этой формой асте нии хотят рабо тать, начи нают с инте ресом, но, быст ро устав , допус кают ошибки , возбу ждаются, напря женно пы тают ся все начать снова , броса ют, с огорче нием или даже отчая нием отме чая свою несо стоятельность; теря ют само обладание изза любой мело чи.
3.Гипо стенический синдром
Даже привыч ная деятель ность требу ет от больно го большо го напря жения . Уже к сере дине дня он чувст вует себя неспо собным к работе; все не ладит ся, простей шие элемен ты требу ют все больше и больше време ни. Новые зада ния кажут ся непре одолимо трудны ми, часты ошибки , описки , пропус ки букв, слов. Воспро изведение ранее усво енно го требу ет напря жения.
После рабо чего дня – крайняя разби тость, уста лость, не привле кают даже развле чения. Неред ко больной с утра чувст вует себя раз битым , харак терна посто янная сонли вость, но сон не прино сит бод рости и свеже сти.
43
Настрое ние сниже но с оттен ком апатии , вялость , снижен инте рес к окру жаю ще му . Форми ру ет ся новая иерар хия моти ва ци он но -потреб ност ной сферы , вплоть до подчи не ния всех моти вов одно му – моти ву сохра не ния здоро вья .
Клини ческие симпто мы асте ниче ских состоя ний
Основ ны ми клини че ски ми симпто ма ми асте ни че ских расстройств явля ют ся следую щие :
–повы шенная физи ческая и психи ческая утомляе мость;
–посто янное чувст во уста лости;
–ухудше ние внима ния, рассе янность;
–раздра жительная слабость ;
–эмоцио нальная лабиль ность;
–«уста лость, не ищущая покоя », нетер пеливость;
–психи ческая и сома тическая гипе рестезия;
–паде ние инициа тивы;
–метео зависимость;
–борьба моти вов, невоз можность приня тия быст рого реше ния;
–склонность к пере проверке собст венных дейст вий.
Психо ло ги ческая харак теристика асте нических состоя ний
Веду щимпсихологическимсимптомомастенииявляетсяповышенная исто щаемость психи ческих процес сов. О нали чии исто щаемости можно судить при сравне нии резуль татов в нача ле и в конце иссле дования. Ес ли исто щаемость значи тельна, она обна руживается даже в процес се ис следо вания одной мето дикой и прояв ляется в увели чении пауз и появ лении ошибок , увели чении латент ного перио да, затруд нении в подбо ре слов. Особен но четко обна руживается исто щаемость при иссле довании рабо тоспособности и актив ного внима ния. В каче стве психо диагности ческих мето дик исполь зуются табли цы Шульте , красно -черные табли цы Горбо ва, коррек турные пробы , счет и отсчи тывание по Крепе лину. По по лучен ным резуль татам строит ся кривая внима ния и рабо тоспособности, кото рая при нали чии асте нии может быть представ лена в двух видах :
–гипер стенический вари ант; кривая рабо тоспособности имеет зиг заго образный вид, отра жает возмож ность опре деленной компен са ции асте нических нару шений;
–гипо стенический вари ант; кривая рабо тоспособности имеет поло
гий вид, отра жающий посте пенное нарас тание асте нии без возмож ностей компен сации.
Асте нический круг расстройств памя ти выяв ляется с помо щью следую щих мето дик: запо минание десяти слов, запо минание
44
цифр, пробы Бенто на , ассо циа тив ное запо ми на ние , пикто грам мы . Исто щае мость процес сов памя ти прояв ля ет ся в следую щих нару шени ях :
–«прореш ливая память » – невоз можность вовре мя вспомнить нуж ное слово ; лишь потом , когда уже нет необ ходимости в этой инфор мации , оно «само » всплыва ет в памя ти;
–недос таточность удержа ния (ретен ции); больной может запом нить 10 слов после четырехкратно го предъяв ления, но через 10–15 ми нут помнит только 2–3 слова ;
–добав ление слов «от себя », не фигу рирующих в числе предъяв ляе мых;
–кривая запо минания соот ветствует кривой рабо тоспособности;
–усиле ние роли интер ференции, особен но гомо генной.
Дина мика нару шений памя ти выгля дит следую щим обра зом: вна
чале страда ет запо минание искус ственных слогов , затем – запо мина ние слов и в послед нюю очередь страда ет ассо циативная и словес нологи ческая память .
Асте нические нару шения в интел лектуальной сфере выяв ляются с помо щью мето дик: «класси фикация», «исклю чение предме тов», объ ясне ние пере носного смысла посло виц и мета фор, тест Вексле ра. Они харак теризуются следую щими прояв лениями:
–нерав номерность уровня выпол нения зада ний при доста точно со хранном уровне доступ ных обобще ний; это прояв ляется в появ ле нии ситуа ционно конкрет ных обобще ний на фоне правиль ных от ветов . Напри мер, больной правиль но выде ляет группу «живот ные», но рядом объе диняет лошадь с теле гой. При указа нии на ошибки больной их исправ ляет;
–сохран ность крити ческого отно шения к своему состоя нию и ошиб кам;
–повы шенная инертность ассо циативного процес са;
–возмож ны нару шения после довательности суж дений.
Вэмоцио нально-лично стной сфере выяв ляются следую щие осо бенно сти:
–эмоцио нальная лабиль ность;
–при иссле довании уровня притя заний выяв ляется зани жение или завы шение сложно сти выби раемых зада ний; таким обра зом боль ные щадят свою само оценку;
–в обсле довании лично сти с помо щью опрос ника MMPI выяв ляется подъем по шкалам невро тической триады (1, 2, 3), подъем по седь мой шкале психа стении и сниже ние по девятой шкале актив ности и жизнен ного опти мизма.
45
3.2. Психоорганический (энцефалопатический) синдром
Психо ор га ни че ский синдром также явля ет ся неспе ци фи че ским и встреча ет ся при рези ду аль ных орга ни че ских пора же ни ях голов
ного мозга травма тического, инфек ционного, инток сикационного и сома тогенного (сосу дистые забо левания, болез ни дыха ния, орга нов выде ления, эндок ринопатии) проис хождения. Психо органический синдром , как прави ло, имеет стацио нарное тече ние, реже – регре диент ное. Его разви тие может носить и прогре диентный харак тер, что может быть обуслов лено нарас танием тяже сти забо левания. Вы деля ют четы ре формы этого синдро ма, кото рые при прогре диент ном тече нии могут высту пать в каче стве после довательных этапов его разви тия: асте ническая, экспло зивная, эйфо рическая, апати че ская. Сома тогенный психо органический синдром прояв ляется в пер вых двух формах .
Спектр нару ше ний при этом синдро ме пример но тот же, что и при асте ни че ском , но расстрой ства уже необ ра ти мы и усугуб ля ют ся .
Психо органический синдром харак теризуется:
–нару шениями внима ния и рабо тоспособности – исто щаемость, от влекае мость, трудно сти пере ключения, концен трации и распре де ления ; слабость произ вольного внима ния; низкий уровень рабо то способ ности и продук тивности;
–нару шениями памя ти – сниже ние способ ности к запо минанию те кущих собы тий; прореш ливость; различ ные дисмне зии; возмо жен сдвиг ситуа ции в прошлое ;
–нару шениями интел лекта – обстоя тельность и вязкость мышле ния; обедне ние его с огра ниченностью на обыден ном уровне ; за медле ние темпа ассо циативного процес са; «бестол ковость», сла бость суж дений (сниже ние уровня доступ ных обобще ний до си туаци онно-конкрет ного); повы шенная инертность , стерео типиза ция мышле ния; сниже ние или отсут ствие крити ки (ошибки не коррек тируются);
–эмоцио нально-лично стные нару шения – усиле ние эмоцио нальной лабиль ности, слабо душие; раздра жительность, экспло зивность, злобность ; брюзгли вость, ворчли вость; подав ленность; повы шен ная само оценка; суже ние круга инте ресов; заост рение премор бид ных черт харак тера и появ ление новых , общих для всех психо ор гани ческих больных (подоз рительность, пассив ность, аути зация, предвзя тое отно шение ко всему ново му, скупость и т.п.).
46
3.3.Синдром хронической усталости
В80-е годы в США было заре гистрировано 200 000 больных со сход ной с асте ническим синдро мом симпто матикой. Но у них при этом от сутст вовали призна ки теку щего сома тического забо левания и невро за.
ВDSM-IV это расстрой ство было заре гистрировано как синдром хрони ческой усталости (СХУ), кото рый тракту ется как асте ния пере утом ления , возни кающая в резуль тате длитель ного воле вого усилия , ум ствен ного напря жения, необ ходимости продол жения рабо ты в состоя нии утомле ния, нега тивного отно шения к выпол няемой рабо те. Вра чи-иссле дователи не исклю чают также влияние инфек ции, пора жения иммун ной систе мы или отрав ления орга низма. Д. Штраус пола гает, что СХУ отра жает такое состоя ние иммун ной систе мы, при кото ром ее реак ция на опре деленные прово кации оказы вается сверхак тивной по психи ческим или гене тическим причи нам. Штраус учиты вает и со стояние психи ки, так как депрес сия и стрессо вые ситуа ции ведут к разру шению иммун ной систе мы, что повы шает риск инфек ционных забо леваний. Причи на и следст вие могут менять ся места ми.
Больные с таким диаг нозом в основ ном жалу ются на раздра житель ность, общую слабость , повы шенную утомляе мость, быст рую исто щае мость, рассе янность, плохую память , нару шения сна, голов ные боли , голо вокружения, тревож ность, подав ленность, боли в облас ти сердца , нетер пеливость, несдер жанность, неус тойчивость настрое ния.
Диффе ренциальная диаг ностика различ ных видов асте нии дос таточ но сложна . Исхо дя из представ ления об обуслов ленности СХУ стилем жизни , Э.Б. Боллз разра ботал анке ту диаг ностики и само ди агно стики СХУ.
Инст рукция: «В предла гаемой анке те дана серия отве тов, из кото рых необ ходимо выбрать тот, кото рый наибо лее полно и точно харак тери зует Ваше состоя ние».
1. Из-за хрони ческой уста лости я был (а) выну жден (а) прекра тить свою трудо вую деятель ность и теперь в доволь но затруд нительном по ложе нии, так как а) не имею уже того авто ритета, кото рый заслу живал (а);
б) у моей семьи нет доста точно средств; в) я был (а) на пути к успе ху, а теперь мое буду щее неоп ределенно;
г) я хотел (а) полу чить макси мальный эффект от каж дого дня своей рабо ты, а теперь не испы тываю тако го жела ния;
д) нельзя описать мое состоя ние.
2. Посто янная уста лость разру шает мою семей ную жизнь, и те перь я в доволь но затруд нительном поло жении, так как
47
а) не пользу юсь у детей (мужа , жены ) тем уваже нием, кото рого за служи ваю;
б) я уже не чувст вую с члена ми семьи такой близкой связи , какая была раньше ;
в) я уже не играю той веду щей роли в семье , кото рой гордил ся (лась) раньше ;
г) мое состоя ние сказы вается на бюдже те семьи ; д) нельзя описать мое состоя ние.
3. Хрони че ская уста лость изме ни ла мой образ жизни , и теперь я в доволь но затруд ни тель ном поло же нии , так как а) я зани мал ся (лась) спортом , а теперь не в состоя нии ;
б) мне пришлось отка заться от своих люби мых заня тий (нет ни сил, ни жела ния);
в) мне трудно сохра нять влияние на людей , с кото рыми общал ся (лась), раньше ;
г) не могу часто бывать у своих друзей ; д) нельзя описать мое состоя ние.
Отве ты «б» и «г» пока зы ва ют перво сте пен ное значе ние мораль но го удовле тво ре ния , «а» и «в» подчер ки ва ют приори тет соци аль но го , об щест вен но го , призна ния , «д» гово рит об отсут ст вии содер жа ния пси хиче ской реаль но сти (не суще ст ву ет значи мых факто ров жизни , обес печи ваю щих иерар хию ценно стей ).
Необ ходимо пони мание, что приве денные выше вопро сы могут значить очень много , если исполь зовать их вдумчи во, учиты вая ин диви дуальные особен ности, в комплек се с наблю дением и бесе дой, и не значить ниче го, если принять их за диаг ностическую «волшеб ную палоч ку».
Рассмотрим еще несколь ко диаг но сти че ских вари ан тов . Следу ет иметь в виду , что самый замет ный симптом – посто ян ная
уста лость. Предла гается ряд вопро сов, кото рые можно исполь зовать как в интер вью, так и для само диагностики:
1.Новое состоя ние появи лось у вас неожи данно?
2.Не было ли у Вас ранее како го-либо серьез ного забо левания?
3.Меша ет ли уста лость зани маться профес сиональной (любой дру гой) деятель ностью?
4.Испы тываете ли Вы чувст во уста лости более шести меся цев?
Конеч но , уста лость – обяза тель ный , но дале ко не единст вен ный признак СХУ. Поэто му ниже приводится пере чень симпто мов СХУ, общий для любых профес сий . Но целе со об раз но будет доба вить в не го специ фи че ские симпто мы , харак тер ные для профес сио на лов , рабо тающих с людьми в меди цин ских учре ж де ни ях .
48
Пере чень симпто мов в СХУ (по Боллзу ):
–слабость мышц, мышеч ная боль;
–боли в суста вах;
–общее недо могание;
–бессон ница;
–спутан ность созна ния, пере мена настрое ния;
–забыв чивость, рассе янность, неспо собность либо затруд нение со средо точения;
–угне тенное настрое ние (депрес сия);
–неожи данные визу альные расстрой ства. Специ фические симпто мы (для медра ботников):
–раздра жительность (направ лена не только на паци ентов, но и на коллег );
–сокра щение време ни приема паци ентов уже к сере дине рабо чего дня;
–исполь зование в устной и письмен ной речи штампов ;
–при обще нии с колле гами употреб ление большо го числа слов, си нони мичных поня тию уста лость;
–при выпол нении рабо ты, связан ной с оформле нием доку ментов, карто чек и т.п., исполь зование внутрен ней речи (внутрен нее про гова ривание фраз), что типич но для реше ния мысли тельных задач
в затруд ненных усло виях.
Уста лость от рабо ты (имеет ся в виду как физи ческая, так и пси холо гическая) вызы вает ряд сома тических симпто мов, оказы вает не гатив ное влияние на каче ство профес сиональной деятель ности и пси хиче скую жизнь само го профес сионала.
49
Глава 4. Теории и модели происхождения психосоматических расстройств
Термин «психо со ма ти че ская меди ци на » был введен в 1818 году немец ким психи ат ром Иоган ном Хейнро том ; он объяс нял многие со мати че ские болез ни как психо ген ные . Психо со ма ти ка возник ла как анти те за одно сто рон не му орга но цен три че ско му воспри ятию болез ни, кото рое отры ва ет чело ве ка от окру жаю ще го мира . Психо со ма ти ка предпо ла га ет , что больно го чело ве ка следу ет рассмат ри вать в его взаимо дей ст вии с други ми людьми и самим собой . Но это не озна ча ет, что психо со ма ти ка огра ни чи ва ет ся только психо ло ги че ски ми при чина ми сома ти че ских расстройств . В совре мен ном психо со ма ти че ском подхо де призна ет ся много фак тор ность психо со ма ти че ских забо ле ва ний. Больше внима ния стали уделять влиянию среды , благо да ря пси хоана ли ти че ским иссле до ва ни ям в этой облас ти , но на сего дняш ний день суще ст ву ют много чис лен ные подхо ды к трактов ке психо со ма ти ческих расстройств .
4.1. Психоаналитическая концепция психосоматических заболеваний
З. Фрейд первым обра тил внима ние , что нега тив ное пере жи ва ние стано вит ся безвред ным , когда сумма его возбу ж де ний пере но сит ся в сома ти че скую сферу . Симптом связы ва ет психи че скую энергию и ос тавля ет непе ре но си мое представ ле ние неосоз нан ным , в сома ти че ском симпто ме симво ли че ски представ ле но то, что должно было содер жать ся в бессоз на тель ных фанта зи ях . Такой меха низм Фрейд называл , конверсией и описывал , как исте ри че ский симпто мо ком плекс . Кроме того , Фрейд утвер ждал , что необ хо ди ма «сома ти че ская готов ность », обуслов ли ваю щая выбор орга на . Сома ти че ская готов ность включа ет : гене ти че скую предис по зи цию , пере груз ку орга на , ранние детские сле ды в рамках телес но го опыта . Телес ный симптом симво ли зи ру ет бес созна тель ный конфликт паци ен та , имеющий сексу аль но -гени таль ную приро ду . В соот вет ст вии с конвер си он ной моде лью , с появ ле ни ем со мати че ско го симпто ма чело век испы ты ва ет эмоцио наль ное облег че ние благо да ря ослаб ле нию гнета бессоз на тель но го конфлик та .
Благо даря Фрейду , был создан новый практи ческий подход , кото рый открыл возмож ность лечить болез ни в их психо соматическом ас пекте . Он утвердил значе ние премор бидного, особен но ранне го детско го разви тия для душев ного и телес ного созре вания и здоро вья; сфор
50