trufanova_o_k_osnovy_psihosomatich
.pdfНару шения невро тического уровня включа ют следую щие прояв ления :
–заика ние (лого невроз);
–навяз чивые страхи и движе ния;
–якта ция (ритми ческие пока чивания телом , ребе нок «укачи вает» себя );
–регресс до более младше го возрас та;
–энурез , энко през (недер жание мочи , кала );
–мутизм (отказ разго варивать);
–исте рические расстрой ства (аггра вация, псевдо логия – утри рован
ные и выду манные жало бы с целью привле чения внима ния). Зада чи психо лога в педи атрическом стацио наре могут заклю чать
ся в следую щем:
–психо диагностика – выяв ление структу ры имеющих ся нару ше ний;
–выяв ление групп риска деза даптации;
–изуче ние внутрен ней карти ны болез ни;
–прогно зирование обучае мости;
–консуль тирование роди телей;
–орга низация содер жательного обще ния;
–разра ботка инди видуальных и группо вых игр;
–психо терапевтические и психо коррекционные заня тия;
–профори ентация.
Многие взрослые представ ляют мир ребен ка как свой собст вен
ный, но уменьшен но го масшта ба . Но детей инте ре су ют и волну ют другие пробле мы . Они попа да ют в трудные и опасные ситуа ции , ко торых взрослые даже не заме ча ют . У них другие спосо бы преодо ле ния стресса , другие друзья . Если мир взрослых рацио на лен , струк тури ро ван и предска зу ем , то мир детей не имеет четких границ , он эмоцио на лен от ужаса до востор га ; детскую душу пере пол ня ют эмо ции, кото рые им трудно выра зить и пере жить . Поэто му главная за дача психо ло га – помочь ребен ку справить ся с внутрен ним напря же нием и беспо кой ст вом .
Опрос ник И.К. Шаца для диаг ностики асте нии у детей
Предна значен для рабо ты с детьми с 8-летне го возрас та, у млад ших детей или не имеющих физи ческой возмож ности, опрос ник за полня ет психо лог или врач.
Шкала I – физи че ская асте ния .
Шкала II – психи ческая асте ния.
111
Шкала III – изме нения памя ти.
Шкала IV – нару шения внима ния. Шкала V – эмоцио нальная лабиль ность. Шкала VI – раздра жительная слабость .
Отве ты по этим шкалам оцени ва ют ся в баллах : 3 – выра жен ная асте ния , 2 – умерен ная асте ния , 1 – реак ция утомле ния , 0 – отсут ствие нару ше ний .
Шкала VII – голов ные боли .
Шкала VIII – нару ше ния сна. Шкала IX – нару ше ния аппе ти та . Шкала X – нару ше ния дефе ка ции . Шкала XI – повы шен ная потли вость .
Эти шкалы коли чественно не оцени ваются, так как эти нару ше ния могут быть симпто мами как асте нии, так и собст венно сома ти ческо го страда ния, но их учет важен для харак теристики состоя ния ребен ка.
По шкалам I–VI выби ра ет ся один, наибо лее подхо дя щий ответ . По шкалам VII–XI могут быть отме че ны сразу несколь ко пунктов . Пока за те ли выра жен но сти асте нии (сумма баллов по I–VI шк.): от
18 до 13 – выра женная асте ния; 12–7 – умерен ная асте ния; 6–1 – ре акция утомле ния.
Текст опрос ни ка
I.Усталость в теле чувствуешь:
1)утром , не вставая с посте ли – 3;
2)после недли тельной нагруз ки (ходьбы по комна те, игры ) – 2;
3)только после длитель ной нагруз ки (подвиж ной игры , прогул ки), после отды ха уста лость прохо дит – 1;
4)целый день не чувст вуешь уста лости, вече ром можешь играть , за нимать ся – 0.
II.Устаешь, когда занимаешься обычными делами: читаешь, раз говариваешь с окружающими, делаешь уроки, смотришь телевизион ные передачи:
1)из-за уста лости не можешь зани маться этими дела ми – 3;
2)уста ешь очень быст ро – 2;
3)уста ешь только через продол жительное время , после отды ха ус талость прохо дит – 1;
4)нико гда не уста ешь – 0.
III.Чтобы запомнить стихи, сказки, имена, сюжеты:
1)ниче го не можешь запом нить даже после много кратного повто ре ния – 3;
112
2)нужно много раз прочи тать и повто рить – 2;
3)прослу шать или прочи тать более 2–3 раз – 1;
4)запо ми на ешь сразу – 0.
IV. Когда занимаешься, читаешь, играешь, смотришь телевизор:
1)легко отвле каешься, не можешь ни на чем сосре доточиться – 3;
2)отвле каешься через неко торое время и уже не можешь продол жать то, от чего отвлек ся – 2;
3)перио дически отвле каешься, но дово дишь нача тое до конца – 1;
4)совсем не отвле каешься – 0. V. Ты:
1)часто плачешь без всяких на то причин – 3;
2)плачешь по любо му незна чительному пово ду – 2;
3)плачешь , когда очень обидно , когда что-то не полу чается – 1;
4)нико гда не плачешь – 0.
VI. Ты:
1)раздра жаешься без всяко го пово да – 3;
2)раздра жаешься по незна чительному пово ду – 2;
3)раздра жаешься, когда есть серьез ные причи ны – 1;
4)нико гда не раздра жаешься – 0.
VII. Головные боли:
1)нет;
2)посто ян но ;
3)часто ;
4)редко ;
5)утром ;
6)днем;
7)вече ром ;
8)ночью ;
9)после физи че ской нагруз ки ;
10)после умст вен ной нагруз ки ;
11)до болез ни ;
12)сейчас .
VIII. Сон:
1)глубо кий (спишь крепко );
2)часто просы па ешь ся без причи ны ;
3)просы па ешь ся от незна чи тель но го шума ;
4)засы па ешь быст ро ;
5)засы па ешь медлен но ;
6)просы па ешь ся легко ;
7)просы па ешь ся с трудом ;
8)сны прият ные ;
113
9)сны непри ят ные ;
10)сны страшные ;
11)снови де ний нет;
12)возни ка ет страх по ночам . IX. Аппетит:
1)повы шен , ешь все, что дают ;
2)ешь мало , неохот но (пони жен );
3)ешь опре де лен ную пищу (изби ра те лен );
4)часто тошно та ;
5)часто рвота ;
6)сухость во рту;
7)горечь во рту. X. Стул:
1)обычный ;
2)неус той чи вый ;
3)запо ры ;
4)понос .
XI. Потливость:
1)нет;
2)потли вость ладо ней ;
3)общая потли вость повы шен ная ;
4)днем;
5)ночью ;
6)посто ян но ;
7)ощуще ние онеме ния ;
8)ощуще ние пока лы ва ния ;
9)мураш ки ;
10)зуд.
Вари ант мето дики В.Е. Кагана , И.К. Шаца «Неза конченные предло жения»
Вари ант предна значен для изуче ния основ ных представ лений о здоро вье и болез ни и связан ных с ними пере живаний у сома тических больных детей . Неза конченные предло жения в предла гаемом вари ан те состав лены так, чтобы в их продол жениях проеци ровались основ ные аспек ты внутрен ней карти ны болез ни (Д.Н. Исаев ).
1.Представ ле ния о здоро вье – № 1, 8, 15, 22.
2.Представ ле ния о болез ни – № 2, 9, 16, 23.
3.Отно ше ние к болез ни – № 3, 10, 17, 24.
4.Отно ше ние к лече нию – № 4, 11, 18, 25.
5.Представ ле ние о буду щем – № 5, 12, 19, 26.
114
6.Отно шение семьи к болез ни – № 6, 13, 20, 27.
7.Отно шение к госпи тализации – № 7, 14, 21, 28.
Для само стоятельного запол нения, если позво ляет состоя ние, бланк
может давать ся детям с 9-летне го возрас та. Инст рукция должна быть такой , чтобы ребе нок не чувст вовал себя отчи тывающимся в своих пе режи ваниях. Напри мер: «Сейчас мы посмот рим, умеешь ли ты быст ро рабо тать. Это зада ние на скорость . Я дам тебе листок . На нем будут неза конченные предло жения. Каж дое из них надо закон чить. Чтобы полу чилось быст ро, надо писать первое , что прихо дит в голо ву, лишь бы полу чилось закон ченное предло жение. Здесь нет правиль ных и не правиль ных отве тов: что напи шешь, то и правиль но». Во время рабо ты важно поощ рять ребен ка.
Наибо лее важен каче ственный, содер жательный анализ отве тов. Но возмож на и коли чественная оценка : когда оконча ние предло же ния не выра жает отри цательных пере живаний – ответ оцени вается как «0», когда же отри цательные пере живания звучат в предло же нии – ответ оцени вается как «1».
Таким обра зом , мето ди ка обеспе чи ва ет возмож ность каче ст вен ной и коли че ст вен ной оценки отно ше ния к болез ни и лече нию (внутрен
ней карти ны болез ни) и на их осно вании – опти мизации лечеб но-реа били тационной рабо ты.
Неза конченные предло жения
1.Мое здоро вье было бы хоро шим, если бы…
2.Я забо лел, пото му что…
3.Когда я думаю о своей болез ни…
4.Чтобы лечить ся, мне нужно …
5.Я хочу , чтобы когда -нибудь …
6.Когда я забо лел, моя семья …
7.Когда я вижу врачей …
8.Мое здоро вье зави сит преж де всего от…
9.В большин стве случа ев моя болезнь возни кает, когда …
10.Самое непри ятное в моей болез ни…
11.Я думаю , что лече ние моей болез ни…
12.Буду щее кажет ся мне…
13.Мои близкие дума ют, что я…
14.Я хотел бы, чтобы мой врач…
15.Чтобы не болеть , я посо ветовал бы другим …
16.С такой болез нью, как у меня …
17.Если бы все знали , как я боюсь …
18.Чаще всего мне стано вится легче от…
115
19.Мне нужно выздо ро веть , чтобы в буду щем …
20.Все ждут, чтобы я…
21.Когда я опять посту паю в больни цу …
22.Когда я был здоров …
23.Среди многих других болез ней моя…
24.С болез нью у меня связа но чувст во …
25.Если бы лече ние …
26.Я верю , что в буду щем …
27.В моей семье сейчас …
28.Когда я впервые посту пил в больни цу …
6.2. Психология больных пожилого и старческого возраста
Герон то ло гия как наука о старе нии отно сит к пожи ло му возрас ту людей 60–74 лет, а к старче ско му – 75–90 лет; свыше 90 лет – долго жи тели . Перво быт ные обще ст ва были обще ст ва ми без стари ков ; по най денным скеле там и надгроб ным надпи сям можно опре де лить продол житель ность жизни в Древней Греции и Риме – в среднем до 35 лет. Совре мен ное обще ст во сдвига ет ся в сторо ну увели че ния удельно го ве са старых и пожи лых людей . Особен но сти разви тия эконо ми ки , здра воохра не ния разных стран дикту ют разную продол жи тель ность жиз ни. Совре мен ное обще ст во харак те ри зу ет ся такой зако но мер но стью : чем выше исход ная продол жи тель ность жизни , тем меньше ее после дующий рост. В большин ст ве возрас тных групп смертность мужчин выше ; особен но выра же на диспро пор ция в возрас те 50–55 лет – в два с поло ви ной раза она выше у мужчин , поэто му поло вой состав старых и пожи лых людей сдвинут в сторо ну женщин .
Чрезвы чайно трудно опре делить нача ло возрас тного сниже ния пси хиче ской деятель ности. Тем не менее , с точки зрения психо логии, пер вые призна ки старе ния появ ляются к 40 годам : снижа ется способ ность к быст рому пере ключению психи ческих процес сов, ухудшается запо ми нание , стирается четкость обра зов и движе ний . Процесс психи че ско го старе ния идет волно об раз но , он не отде лен жест кой грани цей от дина ми ки психи че ской деятель но сти в процес се всего онто ге не за . Гете ро хрон ный харак тер возрас тных изме не ний в психи че ской деятель но сти зави сит от инди ви ду аль ных , биоло ги че ских и соци аль ных факто ров ; окон чатель но не прекра ща ет ся деятель ность приспо со би тель ных процес сов ; под влияни ем деком пен си рую щих факто ров тлеющие дест рук тив ные из мене ния превра ща ют ся в мани фест клини че ских нару ше ний .
Герон тология (А.П. Давы довский) отме чает отсут ствие жест ких границ меж ду собст венно нозо логическими форма ми и состоя ниями,
116
по своей приро де болез нен ны ми , но цели ком обуслов лен ны ми биоло гиче ски ми процес са ми старе ния . Старче ские неду ги – это «есте ст вен ная болез нен ность », без кото рой старость не суще ст ву ет – «само рас пад субстра та жизни ». Этиоло гия и пато ге нез – отно си тель ные по нятия ; в старос ти болезнь вырас та ет из прояв ле ний старе ния . «Чис тое» старе ние – явле ние очень редкое , почти всегда присое ди ня ют ся болез ни . Старе ние инди ви ду аль но , но есть и обли гат ные призна ки старе ния .
Восно ве психи ческих изме нений в старос ти лежат изме нения в ЦНС вследст вие атеро склероза. Эти изме нения неод нозначно дефи цитарны
инеоди наково прояв ляются в разных отде лах нервной систе мы. Наи более выра жены изме нения в гиппо кампе и зритель ном бугре – умень шение числа нейро нов при нормаль ном старе нии – на 30 %; при пато логи ческом старе нии – до 70 %. Уменьша ется масса мозга ; у мужчин с 50 до 85 лет на 150–170 граммов , у женщин – на 180–190 граммов .
Уменьше ние массы мозга связа но с массив ным атро фическим процес сом в коре и подкор ковых гангли ях, приво дящих к гибе ли нейро нов; уменьше нием коли чества синап сов (редук ция шипи ков). В резуль та те увели чиваются желу дочки мозга . Нару шается энерге тический об мен – снижа ется уровень погло щения мозгом кисло рода, ухудшается расще пление глюко зы. Уменьшается актив ность медиа торного звена в симпа то-адре наловой систе ме.
Нарас тает поли морфизм ЭЭГ по соста ву волно вых форм; снижа ет ся ампли туда и индекс альфа -актив ности; нарас тает низко амплитуд ная медлен новолновая актив ность; уменьше ние часто ты альфа -ритма ниже 7 гц свиде тельствует о близкой смерти .
Атро фия миели новых воло кон приво дит к замед лению прово димо сти нервных импуль сов.
Врабо тах по психо логии старе ния и старос ти рассмат риваются в основ ном две сторо ны вопро са:
–особен ности психи ческой деятель ности, обуслов ленные возрас тны ми изме нениями мозго вой деятель ности;
–реак ция старею щего чело века на эти изме нения.
Эти данные имеют приклад ное значе ние для клини ческой психо
логии , психо те ра пии , психо ги гие ны . В позднем возрас те несрав нен но более значи тель ную роль игра ют инди ви ду аль ные разли чия , обу словлен ные консти ту цио наль ны ми особен но стя ми и приоб ре тен ны ми свойст ва ми в зави си мо сти от воспи та ния , обра зо ва ния , сома ти че ского здоро вья , соци аль ных и других факто ров . В психо ло гии старе нии суще ст ву ет пробле ма адапта ции мето дик , так как они все созда вались и вали ди зи ро ва лись для моло до го возрас та .
117
Психи ческие изме нения в старче ском и пожи лом возрас те
1. Мото ри ка : сниже ние сухо жиль ных рефлек сов ; уменьшение мо торной силы ; расстрой ство коор ди на ции ; бради ки нез ; нарас таю щая мышеч ная ригид ность ; бедность мими ки , жестов и содру же ст вен ных движе ний ; изме не ние поход ки (мелкие шажки ); тремор .
2. Сенсор ные функции : сниже ние зрения , слуха , разли чительной чувст вительности; повы шение поро гов чувст вительности.
3.Память : страда ет память на теку щие собы тия (до сдвига ситуа ции в прошлое ), опера тивная память и селек тивная репро дукция (за труднен ный доступ к инфор мации); каче ственные сдвиги в структу ре памя ти – преоб ладание логи ческого и систе матического усвое ния над меха ническим запо минанием.
4. Внима ние и рабо тоспособность: общая тенден ция к ухудшению
всвязи со сниже нием рабо тоспособности нейро нов; высо кий уровень опери рования нако пленными знания ми; инертность (не справля ют ся с ломкой стерео типа); нерав номерный преры вистый харак тер дея тельно сти; паде ние моти вации деятель ности.
5.Эмоции : преоб ладание депрес сивно-тревож ного фона настрое ния
всвязи с поте рей близких , друзей , уходом от актив ной жизни , паде нием соци альной само оценки, угро зой беспо мощности и зави симости от окру жающих; ухудше ние нейро химии, ухудше ние мозго вого кро вооб ращения приво дит к сдвигу в сторону отри цательно-эмоцио наль ного полю са; состояние зави сит от итогов жизни (сожа ления о непра вильно прожи той жизни , упущен ных возмож ностях).
6.Личность : само оценка зави сит от состоя ния здоро вья, нали чия смыслов , соци альных усло вий жизни ; усиле ние и заост рение преж них свойств лично сти (мелоч ность превра щается в скупость , сензи тивность – в обидчи вость, тревож ная мнитель ность – в подоз ритель ность); прояв ление замас кированных до этого консти туциональных форм реаги рования; разви тие возрас тных, ниве лирующих инди виду альность черт (консер ватизм, пере оценка прошло го, обидчи вость, эго центризм , эмоцио нальное приту пление, подоз рительность, скупость , ипохон дричность, психи ческая ригид ность, утра та инте реса к внешне му миру , суже ние эмоцио нальных контак тов и связей , общий возрас тной сдвиг в сторо ну интро версии, нетер пимость); может наблю дать ся поляр ность черт (наря ду с упрям ством и недос тупностью дово дам – повы шенная внушае мость и легко верие, наря ду со снижен ной эмоцио нальной отзыв чивостью – слезли вое слабо душие и чувст вительность). Лично стные изме нения менее жест ко запро граммированы, психо ло ги склонны гово рить об инди видуальных стилях старе ния. Возмо жен
118
вари ант сглажи ва ния острых черт харак те ра , отход от мело чей жиз ни и выде ле ние главных ценно стей , умиро тво ре ние . Умест но вспом нить выска зы ва ние Вольте ра : «Для глупца старость – бремя , для не веж ды – зима , для чело ве ка науки – золо тая осень».
Возрас тное изме не ние психи че ской деятель но сти представ ля ет со бой не простую сумму дефи ци тар ных сдвигов , а новое особое струк турное обра зо ва ние . В структу ре старе ния прояв ля ет ся сдвиг в сто рону сниже ния психи че ской актив но сти и творче ских , интег ри рую щих видов деятель но сти . Наибо лее продук тив но реша ют ся зада чи , требую щие исполь зо ва ния прошло го опыта , прочно осво ен ных зна ний, словар но го запа са .
Факто рами, смягчаю щими и задер живающими психи ческое ста рение , явля ются:
–высо кий уровень интел лектуального разви тия вследст вие одарен ности , обра зования, высо ких профес сиональных умений и навы ков;
–трени ровка умст венной деятель ности;
–высо кая актив ность и экст равертированность.
Зада ча клини ческого психо лога в рабо те с больны ми пожи лого и
старче ско го возрас та состо ит в оценке их психи че ско го стату са и лич ности , в построе нии реаби ли та ци он ных и психо те ра пев ти че ских про грамм.
119
Глава 7. Психология взаимоотношений врач – больной
7.1. Модели построения взаимоотношений врач – больной
Взаимо от но ше ния врача и больно го в каж дом конкрет ном случае склады ва ют ся инди ви ду аль но , в зави си мо сти от особен но стей состоя ния и лично сти паци ен та с одной сторо ны , и инди ви ду аль но -психо логи че ских особен но стей врача – с другой .
Б.Д. Карва сарский (2002) выде ляет три основ ных моде ли взаимо дейст вия врач – больной : руко водство, партнер ство и контракт .
Руко водство
Основ ной моде лью отно шений врач – больной в меди цине оста ет ся руко водство – авто ритарная модель с жест кой структу рой при ве дущей роли врача . Врач доми нирует в этих взаимо отношениях, зани мает актив ную лидер скую пози цию, опре деляет страте гию и такти ку лече ния. Все реше ния по ключе вым вопро сам лечеб но-диаг ности ческо го процес са он прини мает само стоятельно и берет на себя всю полно ту ответ ственности: юриди ческой, мораль ной и психо логиче ской. Больной здесь оста ется подчи ненным, зави симым, пассив ным объек том тера пии. Сокра щение психо логической дистан ции с паци ен том при этом недо пустимо; это рассмат ривается как нару шение про фессио нальной этики со сторо ны врача . Модель руко водства – веду щая в клини ке внутрен них болез ней, акушер стве и гине кологии, сто мато логии, хирур гии, травма тологии.
Партнер ство
Партнер ская модель взаимо отношений врач – больной более демо кратич на. Это модель неав торитарного сотруд ничества, которая пред пола гает актив ное участие паци ента в тера певтическом процес се. Оп реде ленная часть ответ ственности здесь ложит ся на больно го, он уча ствует в приня тии реше ний. В осно ве взаимо отношений лежит эмпа тия. Сопе реживание опре деляет большую степень психо логической близо сти, чем при моде ли руко водства. Хотя и здесь личные отно ше ния оста ются неже лательными. Партнер ская модель исполь зуется в меди цине в особых случа ях: при реше нии вопро са об опера ции (осо бенно при риске леталь ного исхо да); если в роли паци ента оказы вается врач или статус ное лицо ; подоб ная модель приня та в психо терапии.
120