trufanova_o_k_osnovy_psihosomatich
.pdfнеус тойчивой адапта ции и даже деза даптации прихо дит выра ботка но вых форм отно шения – актив ная адапта ция на новом уровне .
Разгар болез ни может проте кать остро , здесь психо логические сдви ги возни кают внезап но, более отра жают не лично стные, а обще патоло гиче ские зако номерности. При подо стром тече нии болез ни психо логи ческие сдвиги более зави сят от премор бидно-лично стных качеств . На этой стадии адапта ция носит неус тойчивый, но актив ный харак тер.
Разгар болез ни может привес ти к госпи та ли за ции больно го . Влия ние госпи та ли за ции может быть различ ным в зави си мо сти от пола , возрас та , темпе ра мен та , лично сти , профес сии , тяже сти забо ле ва ния , прово ди мой тера пии . Можно выде лить несколь ко основ ных этапов психо ло ги че ской адапта ции больных .
В первые дни паци енты чувст вуют себя неуве ренно, прояв ляются реак ции беспо койства и трево ги. М. Боухал и Р. Конеч ный назы вают этот пери од «актив ной адапта цией». Больные начи нают осваи вать ре жим и распо рядок дня в отде лении, актив но ищут допол нительной ин форма ции, инст рукций, прояв ляя зави симое пове дение и потреб ность в поддерж ке. Быст рее адапти руются больные при повтор ной госпи та лиза ции. Меня ется ритм и содер жание повсе дневной жизни : больной терпе ли во сидит в очере ди на проце ду ры , легко включа ет ся в разго воры других паци ен тов по обсу ж де нию болез ней , прини ма ет по часам лекар ст ва . Меня ет ся круг обще ния , больные расска зы ва ют друг дру гу исто рии их жизни , делят ся психо ло ги че ски ми пробле ма ми . Форми руют ся микро со ци аль ные группы , объе ди нен ные возрас том , стату сом , профес си ей , пребы ва ни ем в одной пала те . Появ ля ют ся внутри груп по вые нормы . Новый паци ент , попа дая в сложив шую ся микро груп пу , пе рени ма ет ее образ жизни , ритуа лы , привыч ки . При длитель ной гос пита ли за ции под воздей ст ви ем роли «больно го » могут ниве ли ро вать ся инди ви ду аль ные разли чия . Врачи отме ча ют появ ле ние черт сход ства в мими ке , инто на ци ях голо са , поход ке . Кроме того , выяв ля ют ся инди ви ду аль ные роли : больные мате рин ско го типа прояв ля ют забо ту о беспо мощ ных и расте рян ных паци ен тах ; другие наме рен но созда ют впечат ле ние слабо сти , чтобы вызвать сочув ст вие . Прочно войдя в роль «больно го », паци ен ты могут испы ты вать трудно сти перед выпис кой , опаса ясь остать ся без привыч ной меди цин ской помо щи .
Большое коли чество лекарств , назна ченных врачом , может испу гать больно го в связи с бытую щим мифом о вреде их для орга низ ма. Иссле дования (Б.Д. Карва сарский, 2002) пока зывают, что около 20 % всех меди каментов оста ются неис пользованными, так как па циент не прини мает назна ченные лекар ства или изме няет дозы и час тоту приема . При долго срочном лече нии так посту пают до 50 % боль
31
ных. Другой важный психо ло ги че ский аспект меди ка мен тоз ной тера пии – эффект плаце бо (от лат. «буду нравить ся »). Плаце бо – это пси холо ги че ское или психо фи зио ло ги че ское дейст вие меди ка мен тов или лече ния , кото рое не зави сит от фарма ко ло ги че ско го дейст вия препа рата . На практи ке это прояв ля ет ся в том, что одно и то же лекар ст во, назна чен ное разны ми врача ми , может давать различ ный эффект . Лекар ст ва в яркой упаков ке дейст ву ют лучше , чем в бесцвет ной . По мнению М. Боуха ла и Конеч но го , анальге ти че ские препа ра ты можно заме нить эффек том плаце бо у 35–50 % паци ен тов с голов ной болью . В меди ци не описан эффект токси че ско го плаце бо («фарма ко фо бия ») – рвота , понос , аллер гия на безобид ные препа ра ты , в осно ве чего лежит представ ле ние о том, что лекар ст ва – яд, отрав ляю щий чело ве ка .
В клини че ской психо ло гии особая роль в адапта ции больно го к забо ле ва нию отво дит ся защит ным меха низ мам и копин го вым стра теги ям . Защитные механизмы – это «адаптив ные меха низ мы , на правлен ные на редук цию пато ген но го эмоцио наль но го напря же ния , предо хра няя от болез нен ных чувств и воспо ми на ний » (В.А. Ташлы ков, 1992). Психо ло ги че ские защи ты в основ ном бессоз на тель ны , а также иска жа ют , отри ца ют или фальси фи ци ру ют дейст ви тель ность . Наибо лее незре лы ми , инфан тиль ны ми меха низ ма ми счита ют вытес нение и отри ца ние ; к более зрелым меха низ мам отно сят ся субли ма ция, рацио на ли за ция , интел лек туа ли за ция .
Копинг-стратегии – акту альные отве ты лично сти на воспри нимае мую угро зу как способ управле ния стрессом , они, как прави ло, осоз наны . Отно сительно стабиль ные лично стные и соци альные харак тери стики людей , обеспе чивающие разви тие копинг -страте гий, рассмат ри вают ся в каче стве копинг -ресур сов. К средо вым копинг -ресур сам от носит ся соци альная поддерж ка (чело века любят , ценят , забо тятся); к лично стным – Я-концеп ция, интер нальный локус контро ля, эмпа тия, низкий нейро тизм, опти мизм, само обладание, альтру изм, актив ное избе гание, поиск поддерж ки. Наибо лее продук тивными копинг -стра тегия ми больных счита ются: сотруд ничество (паци ент – врач), актив ный поиск поддерж ки в соци альной и тера певтической среде , разум ная степень игно рирования болез ни, проблем ный анализ .
2.3. Исход болезни
Наибо лее частым исхо дом сома тического забо левания явля ется выздоровление – компен сация пато логических расстройств и восста новле ние нару шенных функций . Выздо ровление – фено мен не толь ко биоло гический, но и психо логический. Субъек тивное чувст во вы
32
здоров ле ния не всегда совпа да ет с объек тив ны ми данны ми обсле до ва ния. Пери од «осво бо ж де ния » от болез ни может быть очень длитель ным – так назы вае мая протра ги ро ван ная форма пере жи ва ния болез ни. Возмож на фикса ция болез нен ных ощуще ний с навяз чи вы ми вос поми на ния ми о своих страда ни ях . Возмож ны пере ход ные состоя ния от адек ват ной оценки своего состоя ния до пере оцен ки с утри ро ван ной радо стью , эйфо ри че ским настрое ни ем .
Выздо ров ле ние может быть непол ным , тогда имеют ся огра ни че ния трудо спо соб но сти , нет опти маль но го приспо соб ле ния к окру жаю щей среде и возни ка ют перио ди че ские обост ре ния забо ле ва ния . В та ком случае гово рят о хронификации болезни. Чело век начи на ет жить в новых усло ви ях . Степень его приспо соб ле ния к новым усло ви ям за висит от его консти ту ции , типа обра зо вав ше го ся дефек та и соци аль ных усло вий суще ст во ва ния . Именно больные хрони че ски ми сома ти чески ми забо ле ва ния ми явля ют ся одним из основ ных объек тов пси хосо ма ти че ской психо ло гии .
У больных с хрони ческими сома тическими забо леваниями возмож но форми рование госпитализма – привы кания к суще ствованию в больнич ных усло виях. Особен но подвер жены этому синдро му боль ные дети и пожи лые люди . Снижа ется психи ческий и биоло гический тонус , сужа ется круг инте ресов, возмож ны явле ния регрес сивно-ин фантиль ного пове дения, нарас тает эгоцен тризм, внима ние фикси ру ется на физи ческом небла гополучии (ипохон дризация). Само забо ле вание стано вится стилем жизни , чело век отвы кает от жизни дома и прикла дывает значи тельные усилия , чтобы вновь вернуть ся в больни цу. Среди более моло дых паци ентов выра женную тенден цию к госпи тализ му обна руживают больные невро зом, психо паты, кото рых боль ница защи щает от жизнен ных потря сений и проблем .
Другая возмож ная форма психо ло ги че ско го реаги ро ва ния в ситуа ции хрони че ской болез ни – диссимуляция. Отда вая себе отчет в том, что он болен , паци ент созна тель но скрыва ет симпто мы болез ни , про должа ет выпол нять в прежнем объе ме свои профес сио наль ные , семей ные, соци аль ные обязан но сти . Во врачеб ной практи ке дисси му ля ция часто встреча ет ся в тех случа ях , когда болезнь угро жа ет поте рей со циаль но го или мате ри аль но го стату са . Часто в таких случа ях боль ные начи на ют исполь зо вать копинг -страте гию отвле че ния или ухо да в деятель ность . Реак ция дисси му ля ции встреча ет ся также у лиц, страдаю щих «непре стиж ны ми » забо ле ва ния ми , испы ты ваю щих стыд, страх, чувст во вины .
Преуве личение симпто мов и тяже сти состоя ния, демон стрируе мое больным , назы вается аггравация. Пове дение аггра вации харак
33
терно для пожи лых паци ен тов , испы ты ваю щих страх одино че ст ва , стремя щих ся привлечь внима ние врачей , продлить срок пребы ва ния в стацио на ре .
Возмож но также неосоз на ва ние болез ни паци ен та ми – анозогно зия. Как бы ни были очевид ны призна ки болез ни для других людей , больной утвер жда ет , что здоров и отка зы ва ет ся обра щать ся к врачам . Чаще всего анозог но зия встреча ет ся у алко го ли ков . Реак ция анозог нозии может наблю дать ся у врачей при нали чии у них тяже ло го со мати че ско го забо ле ва ния .
Реак ция «ухода в болезнь» заклю чается в том, что паци ент ставит болезнь в центр собст венных инте ресов и отно шений. Такая погру жен ность в болезнь , захва ченность всей лично сти проис ходящими в орга низме изме нениями обычно сопро вождается неуда чами в жизни , кон фликта ми, пробле мами. Болезнь избав ляет от необ ходимости решать сложные жизнен ные ситуа ции, служит оправ данием профес сиональ ной и личной несо стоятельности. Такие люди момен тально реаги руют на изме нение само чувствия трево гой и посвя щают свое время и силы изле чению и сохра нению здоро вья; любые другие жизнен ные ценно сти игра ют второ степенную роль.
Симуляция не явля ет ся реак ци ей на забо ле ва ние , так как оно от сутст ву ет . Симу ля ция опре де ля ет ся как созна тель ное предъяв ле ние симпто мов болез ни и наблю да ет ся в случа ях , когда болезнь прино сит чело ве ку выго ду .
Еще одним исхо дом сома тического забо левания явля ется умирание и смерть. Хотя чело век всегда знает о неиз бежности своей кончи ны, ее непо средственное прибли жение вызы вает у него ряд психо логиче ских сдвигов . Выде ляют три основ ных типа реак ции больно го на воз можную в неда леком буду щем физи ческую смерть от забо левания:
–«цеп ляние» за жизнь – исполь зуются любые средст ва для того , чтобы остать ся в живых . Болезнь и борьба с ней стано вятся глав ным смыслом жизни . Болезнь лиша ет всех радо стей в жизни , кро ме одной – борьбы и побед над болез нью;
–приня тие ситуа ции смерти как веро ятной. Люди начи нают «жить на всю катуш ку», стара ются обога тить себя духов но, не дать болез ни взять над собой верх. Болезнь стано вится чем-то второ степен ным, но посто янным фоном жизни , но не направ ляет жизнь;
–приня тие ситуа ции смерти как неиз бежной и ее ожида ние. Такая реак ция влечет за собой апатию , уход в болезнь , тяже лые пере жи вания любых ее прояв лений. Болезнь опре деляет все жизнен ные выбо ры, стано вится централь ной направ ляющей пове дения. Это отрав ляет жизнь не только больно го, но и его родст венников.
34
Во всех трех типах реак ций отно шение к смерти опре деляет жизнь, многие ее аспек ты. Здесь можно выде лить две глобаль ные пози ции, с кото рых чело век рассмат ривает веро ятную в ближай шем буду щем смерть:
–стремле ние к жизни ;
–страх смерти .
Выбор пози ции опре деляет то, чем чело век напол няет свою жизнь. Знание о веро ятной в скором време ни смерти близко го чело века форми рует эмоцио нальные пере живания родст венников на осно ве тех же пози ций. Страх смерти можно рассмот реть в двух направ лениях:
–проек ция ситуа ции на себя – воспри нимая смерть близко го чело века как неиз бежность, чело век начи нает заду мываться о своей ; возмож но пере живание умира ния друго го чело века как своего соб ствен ного;
–воспри ятие смерти близко го как внешне го факто ра – здесь могут воз никать чувст во вины , угры зения совес ти, трево га за свое буду щее. В подав ляющем большин стве люди боят ся смерти или живут так,
как будто нико гда не умрут . Они могут даже не дога дываться, какую роль в их жизни игра ет страх смерти . Многие прячут свой страх очень глубо ко и всю жизнь тратят огром ное коли чество сил на то, чтобы не выпус тить его нару жу. Неко торые страхи , запря танные доста точно глубо ко, но сильно пере живаемые, могут приво дить к психо сомати ческим забо леваниям. Осозна ние страхов и психо коррекционная ра бота с ними могут суще ственно улучшить само чувствие. Изме няется фон жизни на более поло жительный, в жизни появ ляется больше ра дужных красок . Увели чиваются внутрен ние резер вы, появ ляется воз можность , ранее сдержи ваемая страха ми, скоррек тировать свою жизнь таким обра зом, чтобы подой ти к черте биоло гической смерти со спо койной душой . Кроме моде лей жизни , предла гаемых чело веку куль турой , каж дый строит собст венную модель жизни , в кото рую обяза тельно входит отно шение к смерти .
Веду щий отече ственный специа лист, осно ватель хоспис ного движе ния в России , посвя тивший себя одной из самых трудных проблем – по мощи умираю щим людям – Анд рей Влади мирович Гнезди лов, счита ет, что среди психо логических проблем терми нальных больных на пер вый план высту пает прибли жающаяся смерть, весь комплекс мыслей
ичувств больно го враща ется вокруг нее. Ужас небы тия, уничто жение лично сти представ ляются конеч ной точкой . Пробле ма смерти отяго ща ется пробле мами лжи. Больные чувст вуют ложь скорее , чем кто-либо другой , ибо в пери од умира ния неве роятно обост ряются все чувст ва. Вряд ли способ ствует большей любви , близо сти и взаимо пониманию обна руженный обман близких . По мнению больных , уходить с чувст
35
вом одино че ст ва в окру же нии родных тяже лее , чем даже остать ся один на один со смертью . Безус лов но , трудно пере чис лить все психо ло ги че ские пробле мы , с кото ры ми сталки ва ет ся уходя щий больной : любви , наде ж ды , долга , вины , благо дар но сти ; все они прелом ля ют ся инди ви дуаль но в зерка ле смерти . Серьез ность этих проблем подтвер жда ет тот факт, что неко то рые паци ен ты , столкнув шись с ними и в преддве рии ожидае мых страда ний , конча ют жизнь само убий ст вом .
Больно му необ хо ди мо само стоя тель но или с помо щью психо те ра певта преодо леть опре де лен ный психо ло ги че ский барьер и включить смерть в свою жизнь. А.В. Гнезди лов пола га ет , что чрезвы чай но важ но во взаимо от но ше ни ях с больным не грешить против правды , какой бы горькой она ни была ; даже если сам больной выну ж да ет ко лжи (в разго во ре о диаг но зе и перспек ти вах ). Лучше укло нить ся от отве та , со хранив за больным таким обра зом право на дове ри тель ные отно ше ния . Принцип правды дает возмож ность реаль но го контак та с больным . По мочь чело ве ку найти смысл в «обессмыс лив шей ся » жизни , разде лить его одино че ст во , поддер жать , не оста вить в мину ты смяте ния , обра тить его к само му себе – в этом, по мнению профес со ра Гнезди ло ва , состо ит цель инди ви ду аль ной психо те ра пии терми наль ных больных . Гово ря слова ми В. Франкла , «…не только сози да ние , некая объект ная дея тельность , может прида вать смысл бытию , не только пере жи ва ние , про тиво стоя ние и любовь могут делать жизнь осмыс лен ной , но и страда ние. И это особая , исклю чи тель ная возмож ность реали зо вать высо чай шую ценность , возмож ность осуще ст вить глубо чай ший смысл благо даря приня тию своей судьбы , своей болез ни и, нако нец , неиз беж но сти страда ния . Ибо в настоя щем , подлин ном страда нии , в неду ге , опре де ляющем судьбу , откры ва ет ся чело ве ку послед няя , но вели чай шая воз можность само реа ли за ции и осуще ст в ле ния смысла ».
Первым науч но-психо логическим наблю дением и обобще нием по этой пробле ме был отчет амери канского врача Элиза бет Кюблер -Росс (1969), просле дившей путь умираю щих онко логических больных от момен та, когда они узна ли о своем близком конце до того , как испус тили послед ний вздох. Э. Кюблер -Росс выде лила пять стадий в про цессе умира ния:
–отри цания – самая распро страненная и нормаль ная реак ция чело века на извес тие – «нет, этого не может быть со мной». Эта стадия проте кает легче или тяже лей в зави симости от микро социального окру жения (одино чество, семья );
–гнева – «поче му это произош ло именно со мной?» – больной возму щает ся, может излить гнев на родных и близких , на любо го здоро во го чело века. Необ ходимо, чтобы больной отреа гировал вовне .
36
–торга – больной торгу ется с врачом («я согла сен на любое лече ние, я буду образ цовым паци ентом»), с Богом («я буду пример ным хри стиани ном»);
Первые три стадии – это пери од кризи са , возмо жен возврат к пер вому и второ му этапам .
–депрес сии – «да, на этот раз умру именно я» осозна ет больной и замы кается в себе , плачет о себе , проща ется с близки ми, насту па ет посте пенное отре чение от жизни ;
–приня тия смерти – прими рение с неиз бежным, смирен ное ожида ние конца .
Конеч ные стадии умира ния, предва ряющие насту пление клини че ской смерти , явля ются само стоятельной фазой разви тия чело века с соб ствен ной после довательностью собы тий; опре деленными, поддаю щими ся описа нию пере живаниями и спосо бами пове дения. Эти фазы присут ству ют не только у людей , умираю щих в резуль тате забо леваний – ис следо вание амери канскими психо логами 18 убийц, ожидаю щих смерт ной казни в тюрьме Синг-Синг, пока зало, что отри цание смерти у них (тех, кто имел доста точно време ни) сменя лось гневом или страхом и, нако нец, спокой ной меди тативной отре шенностью.
Р. Пэтти сон (R. Pattison, 1977) выде лил другие стадии в процес се умира ния:
–соци альная смерть – изоля ция от обще ства, все большее удале ние от людей ;
–психи ческая смерть – осозна ние чело веком близко го конца , пси хиче ское угаса ние;
–смерть мозга – прекра щение деятель ности голов ного мозга ;
–физио логическая смерть – угаса ние жизнен ных функций орга низма .
В70-е годы прошло го века появи лись специ альные учре ждения, куда по жела нию поме щались умираю щие больные – хоспи сы. Сло во «хоспис » имеет латин ское проис хождение и озна чает «странно при имный дом». Еще во време на средне вековья суще ствовали мона стыр ские дома для забо левших пилиг римов, совер шавших палом ничество в Святую землю . Взяв за осно ву анало гию с пилиг римом, хоспис ное дви жение рассмат ривает каж дого чело века как странни ка на земле , чей путь рано или поздно должен закон читься; в конце доро ги любой пут ник может обрес ти помощь в странно приимном доме . Первый хоспис совре менного типа был создан в Англии врачом Сеси лией Сондерс . На сего дняшний день суще ствует целая сеть подоб ных учре ждений во всех разви тых странах . Хоспи сы – это учре ждения, где осуще ствляется ком плексная помощь умираю щим больным . Поми мо меди цинской помо щи,
37
включающей обезбо ливание, уход за больны ми и контро ль их симпто мати ки, т.е. то, что входит в поня тие паллиа тивной меди цины, особая роль в хоспи сах отво дится психо логической и духов ной поддерж ке уми рающих и их родст венников. В осно ву помо щи умираю щим зало жен соци альный аспект , кото рый взыва ет к состра данию, мило сердию и в большин стве случа ев избав ляет паци ента и его семью от платы за за боту . Принцип , что за смерть нельзя платить , так же как за рож дение, носит этиче ский, нравст венный харак тер и явля ется важным пунктом фило софии хоспи са. Деятель ность одно го из хоспи сов в Англии описа на в доку ментальной повес ти англий ского журна листа В. Зорза и его жены Розма ри «Путь к смерти – жить до конца », 25-летняя дочь кото рых умерла от рака в хоспи се. В. Зорза прини мал актив ное участие в созда нии перво го хоспи са в России в Ленин градской облас ти.
Психо логические реак ции детей со смертель ными болез нями стали объек том внима ния психо логов лишь в послед ние годы . Ранее быто вало мнение , что дети не прояв ляют полно го осозна вания и трево ги по пово ду неми нуемой и скорой смерти . Тяже лое и ослаб ляющее забо левание, гос пита лизация, окру жение чужи ми людьми в необыч ной обста новке, ут рата мате ринской забо ты – все это созда ет стрессо вую ситуа цию для ре бенка . Дети разно го возрас та по-разно му пере живают такую ситуа цию. Дети младшего дошко льного возраста (до трех лет) отли чаются крайней зави симостью от мате ри и плохо пере носят ее отсут ствие. Начи ная с шести меся цев, страх быть поки нутым очень сильно вы ражен . Младе нец весь в настоя щем; у него нет чувст ва време ни. Су дить о пере живаниях ребен ка этого возрас та можно по его пове де нию, особен ности кото рого зави сят от душев ного состоя ния ухажи вающих за ним, даже в большей степе ни, чем от его физи ческого со стояния . Двухлет ний ребе нок, умираю щий в больни це, не имеет ре ально го представ ления о конце жизни , но хоро шо чувст вует изме не ние ухода и отры ва от тех, к кому он привя зан. Необ ходимы усилия психо логов для созда ния благо приятной психо логической атмо сферы для роди телей, пере живающих тяже лое горе , чтобы они, преодо лев стресс, могли поддер живать друг друга и забо тится о ребен ке с поло
житель ны ми эмоция ми , облег чая по мере сил его страда ния . Старший дошко ль ный возраст (3–6 лет) харак те ри зу ет ся интер на ли
заци ей роди тельских требо ваний. Возни кают реак ции вины за свое по веде ние. Дети этого возрас та неред ко воспри нимают забо левание как на каза ние. Редко в этом возрас те дети прямо гово рят о своей бояз ни уме реть. Они, как и взрослые , исполь зуют разные формы психо логической защи ты, чтобы отвер гать такую страшную возмож ность; об этом мож но дога дываться по их пове дению и темам разго воров. Если фанта зии
38
и страхи ребен ка не выяв ле ны , не дела ют ся попыт ки психо ло ги че ской поддерж ки , он будет страдать от глубо кой трево ги и душев ной боли .
Младший школьный возраст (6–12 лет) – позна ва тель ные способ ности позво ля ют ребен ку понять , что каж дое живое суще ст во умира ет. У него появ ля ют ся мысли о необ ра ти мо сти смерти . Даже не имея полно го представ ле ния о смерти , дети обна ру жи ва ют возрас таю щую трево гу и озабо чен ность своим состоя ни ем . Иссле до ва ние этих детей с помо щью прожек тив ной техни ки позво ля ет выявить их знания о
прибли жающейся смерти , о диаг ностике неиз лечимой болез ни, необ рати мости смертель ного исхо да и т.п. (D.R. Crase, 1975).
И.К. Шац (1989) изучал психо ло ги че ские особен но сти детей , стра давших неиз ле чи мым острым лейко зом . У 88,4 % детей выяви лись аффек тив ные нару ше ния : дисти мия , трево га , депрес сия . Эти дети от казы ва лись участ во вать в общих играх , отго ра жи ва лись от сверст ни ков, предпо чи та ли обще ние со старши ми , нахо ди лись в сложных от ноше ни ях с роди те ля ми . Содер жа ние страхов в большин ст ве случа ев было связа но с тяже стью забо ле ва ния и неве ри ем в выздо ров ле ние .
R. Gilder, P. Buschman (1980) описы вают типо логию реак ций де тей младше го школьно го возрас та на неиз бежный и близкий фаталь ный исход забо левания.
Впервом случае , несмот ря на пони мание гряду щей смерти , ребен ку удает ся вытес нить отчая ние, пани ку и нахо диться в почти хоро шем настрое нии. Все же смерть оста ется близким к созна нию пере жива нием, ассо циируется с чувст вом поки нутости, непо нятости и бес помощ ности с трево гой из-за отры ва от дома .
Во втором – мысли о смерти заме щаются актив ной ролью страда ющего . Появ ление ипохон дрических пере живаний имеет поло житель ный смысл. Они подав ляют страх умира ния, так как для того чтобы страдать , надо жить.
Втретьем – забо левание рассмат ривается ребен ком как несерь ез ное, одна ко на неосоз наваемом уровне выяв ляется трево га. Это при водит к угрю мому настрое нию, жало бам на сома тическое недо мога ние, вспышкам гнева , особен но в адрес роди телей.
Вчетвер том – гнев в ответ на осозна вание неиз лечимости забо левания может выра жаться в фоби ях лекарств , враж дебности и дисфо риях.
Авто ры пришли к выво ду, что у детей этого возрас та форми рует ся сильная психо логическая защи та против угро зы неиз лечимого за боле вания. У них более ясные и точные знания о забо левании, чем об этом дума ют роди тели. Эти дети часто пере живают не только трево гу, но и гнев, стыд, вину . Они способ ны скрывать свои чувст ва намно го лучше , чем младшие , почти так, как взрослые . У детей очень острое
39
чувст во осозна вания роди тельских реак ций на их забо левание. Они часто дела ют все, чтобы избе жать нарас тания роди тельского напря жения и, таким обра зом, уменьшить угро зу собст венному настрое нию. Спустя несколь ко меся цев от нача ла забо левания они уже зна ют основ ные данные о нем, видят в больни це детей с таки ми же болез нями , подгля дывают в собст венные исто рии болез ни, подслу шивают бесе ды меж ду роди телями и медпер соналом, пользу ются средст вами массо вой инфор мации, чтобы полу чить сведе ния о своей болез ни. До вольно трудно обма нуть этих детей во всем, что каса ется их болез ни. Им очень трудно с роди телями, кото рые пыта ются скрыть от них тя жесть забо левания, неиз бежность близко го конца , а также свои тре воги в связи с этим. Большин ство детей не зада ют прямые вопро сы о смерти , они обсу ждают это косвен но. В то время как у многих роди телей не хвата ет выдерж ки, чтобы разго варивать с больным ребен ком о его болез ни и не обна ружить свое горе , психо лог должен создать та кие усло вия, кото рые позво лили бы больно му гово рить о том, что его муча ет в прямой или косвен ной форме ; иначе детские пере живания и страхи , чувст во поки нутости и изоля ции будут нарас тать.
Меж ду жизнью и смертью нет жест ко го пере хо да . Долгое время ос новным крите ри ем смерти счита лось отсут ст вие дыха ния и крово об ра щения . В связи с успе ха ми меди ци ны и появ ле ни ем реани ма то ло гии по нятие смерти было уточне но . Появи лось новое поня тие – «клини че ская смерть» какобра ти моесо стоя ниеме ж дужиз ньюисмер тью , необ ра ти мая гибель орга низ ма полу чи ла назва ние «биоло ги че ская смерть». В процес се реани ма ции врачи столкну лись с третьим вари ан том – им удава лось оживить тело , но кора мозга поги ба ла (декор ти ка ция ). Биоло ги че ски че ловек был жив, а психо ло ги че ски – мертв. Во второй поло ви не ХХ века крите рии смерти были пере смот ре ны , сино ни мом смерти была призна на необ ра ти мая гибель мозга как субстра та лично сти . В России с 1985 года дейст ву ет «Инст рук ция о конста та ции смерти в резуль та те полно го и не обра ти мо го нару ше ния функцио ни ро ва ния голов но го мозга ».
До появ ления оживле ния смерть была чем-то лежа щим за преде лами наше го созна тельного опыта . Совре менные дости жения анесте зиоло гии и реани матологии позво ляют осмыс лить опыт людей , пе ренес ших клини ческую смерть. Наибо лее обшир ный мате риал обоб щен в книге амери канского психи атра и фило софа Реймон да Моуди «Жизнь после жизни ». Он приво дит краткое «идеаль ное» описа ние тако го опыта , его модель : «Чело век умира ет, он слышит , как врач призна ет его мертвым . Он слышит непри ятный шум, громкий звон или жужжа ние, в то же время он чувст вует, что движет ся с большой скоро стью сквозь длинный черный тоннель . После этого он внезап но
40