мария ивановна / ТЕЛА

 тальная смертность от любых причин составляет 15,2% и 24,5%, соответственно) [51]. Темне менее, показатели смертности в обеих группах достаточно высоки, чтобы отнести па-циента с такими характеристиками к группе ТЭЛА высокого риска, нуждающихся в не-медленном назначении агрессивного лечения [172]. ТЭЛА может проявляться синкопальным состоянием и даже остановкой сердца, ко-торые в большинстве случаев являются следствием стойкой гипотонии и/или шока и сви-детельствуют о высокой степени риска. Если у пациента быстро восстанавливается созна-ние и нормализуется давление, стратификация риска осуществляется с учетом всех инди-видуальных особенностей. Обязательно следует учитывать степень тяжести дисфункцииПЖ и вероятность эмболии, источником которой могут стать флотирующие тромбы в по-лости сердца либо проксимальный ТГВ. Итак, гипотония и шок являются основными предикторами высокого риска раннейсмертности у пациентов с острой ТЭЛА.Признаки дисфункции правого желудочкаЭхокардиография Эхокардиографические симптомы дисфункции ПЖ выявляются, как минимум, у25% пациентов с ТЭЛА [173]. По данным мета-анализа, в присутствие ЭхоКГ признаковдисфункции ПЖ, риск смертности, связанной с ТЭЛА, возрастает более чем в 2 раза [174].Было проведено семь исследований, два из которых посвящены оценке степени риска упациентов с ТЭЛА при нормальном уровне АД [140,175]. У таких пациентов чувствитель-ность признака ―дисфункция ПЖ» составила 56-61%, что связано с абсолютным увеличе-нием ранней смертности при ТЭЛА до 4-5% [174]. Стоит отметить, что в большинстве ис-следований госпитальная смертность при ТЭЛА у пациентов с нормальной ЭхоКГ не пре-вышает 1% [140–142 ] (см. Табл.11). К сожалению, в различных исследованиях ЭхоКГ не совпадают используемые кри-терии дисфункции ПЖ (дилатация ПЖ, гипокинез, увеличение соотношения размеровправого и левого желудочков, повышение скорости потока трикуспидальной регургита-ции) [173,176] (см. Табл.11). Таким образом, мы вынуждены признать, что в настоящеевремя недостаточно определен ЭхоКГ стандарт, свидетельствующий о дисфункции ПЖ, итолько полностью нормальный результат ЭхоКГ служит предиктором низкого риска. Этоважно учитывать, поскольку в некоторых исследованиях изолированные ЭхоКГ признаки(рост пикового градиента трикуспидальной недостаточности, сокращение периода уско-рения выброса ПЖ) признаны достаточными критериями для верификации дисфункцииПЖ [140]. Помимо признаков дисфункции ПЖ, ЭхоКГ предоставляет еще два важныхсимптома, каждый из которых ассоциируется с двухкратным увеличением смертности приТЭЛА: шунт справа налево через открытое овальное окно и наличие тромбов в правыхполостях сердца [159,177].Компьютерная томография Контрастная КТ без синхронизации с ЭКГ, применяющаяся при ангиографии лѐг-ких, используется для оценки соотношений размеров правого и левого желудочков, но недает никаких прямых сведений о функции ПЖ. При ОДКТ определение длинника ПЖ иЛЖ является недостаточным и требует дополнительных измерений в поперечных проек-циях. При обследовании 120 изначально стабильных пациентов с подтвержденной ТЭЛА,соотношение размеров ПЖ/ЛЖ > 1,0 найдено в 58% случаев, это ассоциируется с ППЗ,равной 10%, в отношении 30 дневной смертности, обусловленной ТЭЛА (95% ДИ, 2,9-17,4%). Комбинация следующих показателей, полученных при КТ: соотношение размеровПЖ/ЛЖ >1,0 и индекс сосудистой обструкции > 40%, повышает ППЗ в отношении смерт-ности в течение 3 месяцев, обусловленной ТЭЛА, до 18,8%. Диагностическая ценность

 соотношения размеров ПЖ/ЛЖ ≤ 1,0 для отсутствия осложнений составила 100% (95%ДИ, 94,3-100%) [178]. В двух исследованиях проведена оценка возможностей 16-детекторного КТ в од-нородных группах больных. В пилотном исследовании выяснилось, что для идентифика-ции неблагоприятного прогноза ТЭЛА по соотношению размеров ПЖ/ЛЖ >0,9 более ус-пешными являются измерения, выполненные из аксиальных проекций, а не из проекций 4камер [179]. В исследовании, оценивающем отдаленные результаты (n=431), соотношениеразмеров ПЖ/ЛЖ >0,9 найдено у 64% больных ТЭЛА. В этой группе ОПЗ и ППЗ для 30дневной смертности составили 92,3% и 15,6% соответственно (Табл. А сайта ESC). Отно-сительный риск соотношения размеров ПЖ/ЛЖ >0,9 для стратификации 30 дневнойсмертности составил 5,17 (95%ДИ, 1,63-16,35; Р=0,005) после коррекции влияния другихфакторов риска, таких как пневмония, рак, ХОБЛ и возраст [180]. В исследованиях с меньшим числом пациентов подтверждена способность КТулучшить стратификацию риска у пациентов с подтвержденной ТЭЛА [181]. Наибольшеезначение этот метод приобретает в случаях определения низкого уровня риска, основан-ного на отсутствии дилатации ПЖ (Табл. A сайта ESC). Другие показатели, которые мож-но получить с помощью КТ, в том числе, форма межжелудочковой перегородки, размерлегочной артерии не обладают прогностической значимостью, то же относится и к болеесложным параметрам (индекс сосудистой обструкции) [182–184].Мозговой натрийуретический пептид Дисфункция желудочка сердца сопровождается растяжением миокарда, что приво-дит к высвобождению мозгового натрийуретического пептида (МНП). Появляется всебольше доказательств того, что при ТЭЛА концентрация МНП или N-терминала проМНП(NT-проМНП) отражают тяжесть дисфункции ПЖ и угнетения гемодинамики [185–188].Последние сообщения демонстрируют, что МНП и NT-проМНП являются прогностическизначимыми маркерами дисфункции ПЖ и успешно дополняют информацию, полученнуюпри ЭхоКГ [188,189]. Несмотря на способность МНП или NT-проМНП предсказывать ухудшение исхода,ППЗ их повышенного уровня невелика (12-26%) (Табл. B сайта ESC). С другой стороны,низкие концентрации МНП и NT-проМНП надежно верифицируют хороший прогноз вотношении краткосрочной смертности или серьезных клинических исходов (ОПЗ 94-100%) [186,190–194].Другие маркеры правожелудочковой дисфункции Вздутие яремных вен остается надежным симптомом дисфункции ПЖ у больных слегочной эмболией (если его причиной не является остановка или тампонада сердца либоопухоль средостения). Другие клинические признаки, такие как шум трикуспидальной ре-гургитации и правожелудочковый ритм галопа, весьма субъективны и, следовательно, мо-гут ввести в заблуждение. Могут оказаться полезными свежие (вновь возникшие) ЭКГпризнаки перегрузки ПЖ, такие как инверсия зубца Т в отведениях V1-V4, появление QR вV1, а также классический SI-QIII-TIII, неполная или полная блокада правой ножки пучкаГиса, но их значение ограничивается низкой чувствительностью [59,195–197]. Несмотряна то, что катетеризация правых отделов сердца предоставляет возможность прямой оцен-ки давления в ПЖ, а также сердечного выброса, мы не рекомендуем эту технологию длярутинного применения с целью стратификации риска при острой ТЭЛА. Таким образом, дисфункция ПЖ ассоциируется с промежуточным уровнем рискакраткосрочной смертности при острой легочной эмболии. Прогностическое значение дис-функции ПЖ ограничивается отсутствием общепринятых критериев, к которым в некото-рых исследованиях причислялись лишь изолированные признаки легочной гипертензии. Таблица 11

 Прогностически значимые ЭхоКГ признаки правожелудочковой недостаточности при острой ТЭЛА по данным крупных клинических исследованийАвтор n Характерис- ЭхоКГ критерии Ранняя смертность тики пациен- (группы с дисфунк- тов цией ПЖ vs. без дисфункции ПЖ)Goldhaber и со- 101 Нормальное Гипокинез и дилатация ПЖ 4,3 vs. 0%авт. [175] АДRibeiro и соавт. 126 Нормальное Дисфункция ПЖ 12,8 vs. 0%[141] или низкое АДKasper и соавт. 317 Нормальное ПЖ > 30 мм или трикуспидаль- 13 vs. 0,9%[142] или низкое АД ная недостаточность >2.8 м/сGrifoni и соавт. 162 АД ≥ 100 мм. Хотя бы один признак из сле- 4,6 vs. 0%[140] рт. ст. дующих: ПЖ> 30 мм или соотношение ПЖ/ЛЖ >1; Парадоксальное систолическое движение МЖП; Время изгнания из ПЖ: <90 мс или пиковый градиент при три- куспидальной недостаточности >30 мм.рт.ст. aKucher и соавт. 1035 АД ≥ 90 Дисфункция ПЖ 16,3 vs. 9,4%[176] мм.рт.ст. aВсе данные приведены для госпитальной летальности, исключая – смертность от всехпричин за 30 дней; vs – в сравнении.Маркеры миокардиального повреждения Кардиальные тропонины У пациентов, умерших от массивной легочной эмболии на вскрытии иногда обна-руживаются признаки трансмурального инфаркта миокарда ПЖ, несмотря на интактныекоронарные артерии [198,199]. В нескольких наблюдательных исследованиях отмеченоповышение уровня кардиального тропонина при ТЭЛА [189,193,200–207], при этом неод-нократно отмечалась ассоциация данного фактора с худшим прогнозом ТЭЛА [208] (Табл.C сайта ESC). В одном из ранних исследований положительный тест на тропонин Т (>0,1 нг/мл),зарегистрирован у 50% пациентов с клинически массивной легочной эмболией, у 35% - ссубмассивной и 0% - при немассивной ТЭЛА [202]. Позитивный тест на тропонин Т былсвязан с 44% госпитальной летальностью, негативные результаты – с 3% (ОШ 15,2; 95%ДИ 1,2-190,4]. В другом исследовании, уровни тропонинов I и Т коррелировали как свнутрибольничной смертностью, так и с серьезными клиническими исходами [204]. По-вышение уровня тропонина Т более 0,01 нг/мл также сопровождалось ростом госпиталь-ной летальности и при нормальном АД (ОШ 21,0; 95% ДИ 1,2-389,0)] [206]. В некоторыхслучаях целесообразно осуществлять повторный забор проб крови через 6-12 часов послепоступления больного, поскольку первоначально негативный результат может преобразо-ваться в положительный, обладающий прогностической ценностью [206]. В крупном те-рапевтическом исследовании (n=458) установлено, что тропонин I в концентрации > 0,5нг/мл обнаруживается у 13,5% пациентов с субмассивной ТЭЛА в первые 24 часа от нача-ла заболевания, что ассоциировалось с возрастанием риска смерти от всех причин в 3,5раза на протяжении трех месяцев (95% ДИ 1,0-11,9) [201]. У 3,5% больных в этой группеконцентрация тропонина I достигает > 2,3 мг/л, что соответствует диагностическомууровню острого инфаркта миокарда (95% ДИ 2,0-5,6). В большинстве исследований по-вышенный уровень тропонина был ассоциирован с ППЗ 12-44% для ранней смертности,

 обусловленной ТЭЛА, и с очень высоким уровнем ОПЗ (99-100%), независимо от методовопределения и значений. Недавний мета-анализ подтвердил, что высокие уровни тропо-нина были связаны с повышенной смертностью в подгруппе гемодинамически стабиль-ных пациентов (ОШ 5,9; 95% ДИ 2,7-12,9) [208].Новые маркеры повреждения миокарда Информация о роли других биомаркеров повреждения миокарда при ТЭЛА пред-ставлена лишь в немногих источниках (Табл. C сайта ESC). Недавно появились сообще-ния о том, что кардиоспецифичные жирные кислоты, связанные с белком (H-FABP), в ка-честве раннего маркера повреждения миокарда по своей прогностической ценности, воз-можно, превосходят тропонин и миоглобин в стратификации риска ТЭЛА. Уровень H-FABP > 6 нг/мл соответствует значениям ППЗ и ОПЗ для ранней смертности при ТЭЛА:23-37% и 96-100%, соответственно [209,210].Комбинированное определение маркеров повреждения миокарда и признаков дис-функции ПЖОдновременное измерение тропонина и NT-проМНП стало применяться для более точнойстратификации риска у больных ТЭЛА с нормальными показателями АД (Табл. D сайтаESC). На фоне повышения концентрации обоих маркеров (тропонин Т и NT-проМНП) 40-дневная летальность пациентов с ТЭЛА превысила 30%. Изолированное повышение NТ-проМНП ассоциируется с промежуточным показателем смертности (3,7%), тогда как низ-кий уровень обоих маркеров указывает на хороший краткосрочный прогноз [189]. Альтернативный подход состоит в сочетании определения тропонина и ЭхоКГ. Водном из исследований комбинация признаков: уровень тропонина I > 0,1 нг/л и соотно-шение ПЖ/ЛЖ > 0,9 по данным ЭхоКГ определили подгруппу с 30-дневной смертностьюот любых причин на уровне 38% [211]. Сохранная функция ПЖ в сочетании с отрицатель-ным тестом на биохимические маркеры повреждения миокарда определяет отличный про-гноз (Табл. E сайта ESC) [193,211,212]. В настоящее время мы не располагаем достаточными данными для того, чтобы оп-ределить конкретные уровни маркеров, в зависимости от которых можно было бы плани-ровать стратегию лечения больных с ТЭЛА невысокого риска. Оценка возможных пре-имуществ тромболизиса в лечении пациентов с нормальным АД в сочетании с ЭхоКГпризнаками дисфункции ПЖ и с повышенным уровнем тропонина осуществляются в на-стоящее время в рандомизированных многоцентровых исследованиях. Таким образом, определение уровня тропонинов T или I позволяет диагностиро-вать повреждение миокарда на фоне ТЭЛА. Положительные результаты этих тестов опре-деляют промежуточный уровень риска краткосрочной смерти в остром периоде ТЭЛА.Использование маркеров повреждения миокарда в качестве основы для формированияпрогностических оценок ограничивается отсутствием общепринятых критериев. Возмож-но, новые маркеры повреждения миокарда в сочетании с симптомами дисфункции ПЖсмогут повысить качество стратификации риска ТЭЛА.Дополнительные маркеры риска Клинические и стандартные лабораторные тесты Прогностическое значение при ТЭЛА имеют также некоторые данные, собранные входе рутинного клинического и лабораторного обследования. Многие из них связаны сисходным состоянием здоровья и сопутствующей патологией у конкретного пациента, ане с тяжестью течения легочной эмболии. Например, в регистре ICOPER в качестве про-гностических факторов были определены возраст >70 лет, рак, застойная сердечная недос-таточность и хроническая обструктивная болезнь легких [17]. Для оценки прогноза былипроспективно изучены некоторые дополнительные клинические и лабораторные показа-

 тели, предложены формулы подсчета риска [169, 213, 214, 215]. Некоторые из них предна-значены для идентификации пациентов с низкой степенью риска [169, 214–216], которыемогут стать кандидатами для ранней выписки на амбулаторное лечение, в то время какдругие модели ориентированы на выявление больных высокого риска [193,206], нуждаю-щихся в интенсивном лечении. Женевская восьмибальная шкала использует шесть предикторов неблагоприятногоисхода: рак, гипотензия (<100 мм.рт.ст.) - по 2 балла; сердечная недостаточность, предше-ствующий ТГВ, артериальная гипоксемия (PaO2<8 кПа) и ТГВ, подтвержденный даннымиУЗИ - по 1 баллу за каждый [169]. Кроме того, в качестве прогностических маркеров ис-пользуются также: мужской пол, тахикардия, гипотермия, изменения психического со-стояния и артериальная гипоксемия [213]. В одной из схем применяется оценка 11 клини-ческих параметров, с помощью которых риск 30-дневной смертности от всех причин де-лится на пять классов, начиная от очень низкого и до очень высокого (Табл. 12). Таблица 12 Рутинные клинические предикторы общей 30-дневной летальности от всех причин у пациентов с ТЭЛАПризнак баллыВозраст 1/ за годМужской пол 10Рак 30Сердечная недостаточность 10Хроническое заболевание легких 10ЧСС >110/мин. 20Систолическое АД <100 мм 30Частота дыхания >30/мин 20Температура тела <36◦C 20Дезориентация, сопор, кома 60SaO2 <90% 20Источник [214].Категории риска (вероятность 30-дневной смертности от всех причин в %):класс I,, 65 баллов (0%); класс II, 66-85 баллов (1%); класс III, 86-105 баллов (3,1%); класс IV, 106-125 баллов (10,4%); класс, V >125 баллов (24,4%). Категории классов I и II соответствуют низкойстепени риска (0-1%). Выяснилось, что повышение уровня сывороточного креатинина также имеет важ-ное прогностическое значение при ТЭЛА [17,189]. В другом исследовании концентрацияD-димера менее 1500 мг/л определяет ОПЗ на уровне 99% для прогнозирования всех при-чин 3-месячной смертности [217]. Итак, в остром периоде ТЭЛА прогностическое значение имеют некоторые клини-ческие показатели, анамнез и сопутствующие заболевания, а также рутинные лаборатор-ные тесты.Стратегия прогностической оценки Прогностическая оценка наряду с диагностикой ТЭЛА чрезвычайно важны длястратификации риска и определения схемы лечения. Стратификация риска ТЭЛА осуще-ствляется в несколько этапов: она начинается с клинической оценки гемодинамическогостатуса и продолжается в процессе лабораторного обследования (см. Табл. 4 и 5). Высокий риск ТЭЛА констатируется на основании наличия признаков шока илистойкой артериальной гипотонии (систолическое АД <90 мм или падение давления на ≥40мм на срок более 15 мин, не обусловленное нарушением ритма, гиповолемией или сепси-

 сом), свидетельствует о непосредственной угрозе жизни пациента и диктует необходи-мость назначения специального лечения [33,171]. Ситуация, когда у пациента с ТЭЛА, при нормальном АД отсутствуют признакивысокого риска, но выявляется повышение маркеров повреждения миокарда [208] и/илипризнаки дисфункции ПЖ [173], соответствует промежуточному уровню риска. Вполневероятно, что если у пациентов с промежуточным риском, симптомы дисфункции или по-вреждения ПЖ комбинируются с повышением маркеров повреждения миокарда, степеньриска возрастает по сравнению с изолированным присутствием одного из этих предикто-ров. Несмотря на то, что в отдельных исследованиях регистрировалась краткосрочнаясмертность, превышающая 30%, имеющейся информации пока недостаточно для форми-рования окончательных рекомендаций [189,211]. Гемодинамическая стабильность без признаков дисфункции или повреждения ПЖсоответствует низкому риску ТЭЛА. Кроме того присутствие только одного из предикто-ров (признак дисфункции ПЖ или маркер повреждения миокарда) у пациента с невысо-ким риском, позволяет отнести его в группу низкого риска. Интеграция рутинных клинических и лабораторных данных в шкалы или формулыоценки риска также придает им прогностическое значение (Табл. 12). Такая оценка, а так-же учет исходного состояния и сопутствующей патологии помогают уточнить возмож-ность досрочной выписки пациента на амбулаторное лечение. Анатомию и тяжесть эмболической окклюзии легочных артерий можно оценить спомощью ангиографии (шкала Miller and Walsh) [134,136], спиральной КТ (определениеиндекса обструкции) [178] или сцинтиграфии [218]. Однако, выяснение анатомическихособенностей представляется менее значимым для стратификации риска, чем оценкафункциональных (гемодинамических) показателей, и в настоящее время не рекомендуетсядля прогностических целей.Рекомендации: прогностическая оценка Класс реко- Уровень дока- мендаций зательностиВ ходе первоначальной оценки риска подозреваемой I Bили подтвержденной ТЭЛА, которая основывается наявлениях шока и гипотензии, рекомендуется диффе-ренцировать высокую и невысокую степень рискасмерти от легочной эмболииПризнаки дисфункции ПЖ и маркеры повреждения IIa Bмиокарда позволяют дифференцировать невысокийриск на подгруппы с промежуточным и низким рис-ком В целом, оценка гемодинамического статуса, признаков дисфункции ПЖ, маркеровповреждения миокарда и дополнительных факторов полезны для оптимальной стратифи-кации риска.ЛечениеГемодинамическая и респираторная поддержка Острая недостаточность ПЖ, сопровождающаяся низким системным выбросом, яв-ляются одной из главных причин смерти больных с ТЭЛА высокого риска. Таким обра-

 зом, в лечении правожелудочковой недостаточности на фоне легочной эмболии гемоди-намическая и респираторная поддержка приобретают жизненно важное значение. В экспериментальных исследованиях доказано, что агрессивная объемная нагрузкаможет усугубить дисфункцию ПЖ, за счет механической перегрузки и/или рефлекторноговоздействия, подавляющего сократимость [219]. С другой стороны, в небольшом клини-ческом исследовании у пациентов с низким сердечным индексом и нормальным АД нафоне острой ТЭЛА наблюдалось увеличение сердечного индекса с 1,6 до 2,0 л/мин/м2 по-сле инфузии 500 мл декстрана [220]. Вероятно, введение небольших объемов жидкостиспособно увеличить сердечный индекс у больных с низким сердечным индексом и нор-мальным АД на фоне ТЭЛА. Изопротеренол – это инотропный препарат, который вызывает расширение легоч-ных сосудов, однако этот благоприятный эффект часто нивелируются выраженной пери-ферической вазодилатацией, вызывающей гипотонию, которая приводит к снижениюперфузии ПЖ и ишемии [221]. Норадреналин стимулирует альфа-рецепторы, повышаетсистемное АД и оказывает прямое положительное инотропное действие, что позволяетрассчитывать на улучшение функции ПЖ при одновременном улучшении коронарной ипериферической сосудистой перфузии. Правда, мы не располагаем достаточными данны-ми о действии норадреналина в условиях ТЭЛА, и его использование, вероятно, следуетограничить случаями гипотонии [222]. Применению добутамина в комплексе интенсивнойтерапии ТЭЛА было посвящено небольшое исследование, в котором отмечено увеличениесердечного выброса, улучшение транспорта кислорода и оксигенации тканей при ста-бильном артериальном PO2 [223]. В другом исследовании (n=10) внутривенная инфузиядобутамина в умеренной дозе осуществлялась для лечения ТЭЛА с низким сердечным ин-дексом и нормальным АД. В результате достигнуто 35%-ное увеличение сердечного ин-декса без значительных изменений частоты сердечных сокращений, системного АД исреднего давления в легочной артерии [224]. Таким образом, добутамин и/или допаминможно использовать в лечении ТЭЛА у пациентов с низким сердечным индексом и нор-мальным АД. Тем не менее, повышение сердечного индекса сверх физиологических зна-чений может усугубить вентиляционно-перфузионный дисбаланс и способствовать даль-нейшему перераспределению кровотока от частично обтурированных сосудов к интакт-ному руслу [221,223]. Адреналин сочетает в себе положительные свойства норадреналинаи добутамина, не обладая системным вазодилатирующим эффектом последнего [221], иможет оказаться весьма полезным в лечении ТЭЛА, осложненной шоком [225]. В экспериментах на животных отмечено снижение давления в легочной артерии илегочного сосудистого сопротивления в результате применения вазодилататоров; у боль-ных ТЭЛА эти эффекты реализуются в меньшей степени [40,42]. Правда, при внутривен-ном введении вазодилататоры не способны воздействовать исключительно на легочныесосуды, а проявляют системное действие, которого можно избежать с помощью ингаля-ционного введения препаратов [226]. В небольших клинических исследованиях проде-монстрирована способность ингаляции окиси азота улучшить гемодинамический статус игазообмен при ТЭЛА [227–229]. Имеются некоторые данные, свидетельствующие о воз-можности лечения легочной гипертензии, обусловленной ТЭЛА, аэрозольной формойпростациклина [226,230,231]. Предварительные результаты экспериментального исследования свидетельствуют,что левосимендан, вероятно, способен восстановить легочно-правожелудочковые артери-альные связи, нарушенные в условиях острой ТЭЛА, благодаря вазодилатоции легочныхсосудов и повышения сократительной способности ПЖ [232]. Серьезный интерес вызывает использование антагонистов эндотелина и ингибито-ров фосфодиэстеразы-5 при легочной эмболии. В экспериментальных исследованиях при-менение антагонистов рецепторов эндотелина смягчило остроту легочной гипертензии,связанной с массивной ТЭЛА [233,234]. Подобный эффект отмечен и в экспериментах свведением силденафила при ТЭЛА [235,236].

 Гипоксемия и гипокапния часто встречаются у больных с легочной эмболией, не-смотря на то, что, в большинстве случаев, тяжесть их состояния не превышает среднейстепени. Когда давление в правом предсердии становится больше, чем в левом, открытоеовальное окно может усугубить гипоксемию [177,237]. Гипоксемия, как правило, купиру-ется назальным введением кислорода, показания к вспомогательной вентиляции возника-ют редко. В целях уменьшения потребности в кислороде следует купировать лихорадку иволнение; если работа дыхательной мускулатуры становится чрезмерной, использоватьискусственную вентиляцию легких. Правда, механическая вентиляция способна вызватьнеблагоприятные гемодинамические эффекты. В частности, положительное внутригруд-ное давление, индуцированное искусственной вентиляцией может уменьшить венозныйвозврат и усугубить недостаточность ПЖ у пациентов с массивной ТЭЛА. Таким образом,положительное давление в конце выдоха следует применять с осторожностью. Возмож-ным выходом из ситуации является использование режима низкого дыхательного объема(около 6 мл/кг мышечной массы тела) с целью сохранения уровня давления в конце вдохаменее 30 см H2O [238]. Итак, гемодинамическая и респираторная поддержка является необходимым ком-понентом лечения пациентов с подозреваемой или подтвержденной ТЭЛА, осложненнойшоком или гипотонией.Тромболизис Рандомизированные исследования [175,218,239–244] показали, что ТЛТ нередкоустраняет тромбоэмболическую обструкцию и улучшает гемодинамические параметры. Вранее проведенном небольшом исследовании отмечено 80%-ное увеличение сердечногоиндекса и 40%-ное снижение давления в легочной артерии спустя 72 часа после введениястрептокиназы [245]. В итальянском многоцентровом исследовании Serial-2 ангиографи-ческий контроль продемонстрировал 12%-ное устранение обструкции в конце двухчасо-вого периода инфузии 100 мг активатора тканевого плазминогена (rtPA), в то время как вгруппе лечения гепарином ситуация оставалась без изменений [239]. Введение rtPA ассо-циировалось с 30% снижением среднего давления в легочной артерии и 15% увеличениемсердечного индекса. Одно из наиболее крупных исследований, посвященных ТЛТ, проде-монстрировало значительное снижение среднего конечно-диастолического объема ПЖ поданным ЭхоКГ, выполненной спустя 3 часа после инфузии rtPA [175]. Что касается сравнения различных тромболитической агентов, то исследованиеUSPET документально подтвердило равную эффективность урокиназы и стрептокиназы,вводимых в течение 12-24 часов [246]. В более поздних рандомизированных исследовани-ях [247,248] инфузия 100 мг rtPA в течение 2 часов приводила к более быстрой ангиогра-фической и гемодинамической положительной динамике, чем введение урокиназы в тече-ние 12 или 24 часов при скорости инфузии 4400 МЕ/кг/ч, хотя в конце инфузии урокиназырезультаты уже достоверно не отличалась. В других исследованиях также было продемон-стрировано преимущество двухчасового режима введения rtPA перед 12-часовой инфузи-ей стрептокиназы (100000 МЕ/ч), правда, различия нивелировались, когда та же дозастрептокиназы вводилась в течение 2 часов [249,250]. Cравнение двух режимов введенияrtPA: 2 часовая инфузия 100 мг и более краткая инфузия (более 15 мин) в дозе 0,6 мг/кг необнаружило принципиальных отличий, при том, что при двухчасовом режиме введенияотмечена несколько более высокая частота кровотечений [251,252]. Метод селективноговведения rtPA через катетер в легочную артерию (в меньшей дозе) не признан целесооб-разным, поскольку сопровождается повышенным риском кровотечений в месте доступа всосудистое русло, не демонстрируя каких-либо преимуществ перед системным тромболи-зисом [253]. Регламентированные режимы ТЛТ для стрептокиназы, урокиназы и rtPA приведе-ны в таблице 13. Режим введения двойного болюса ретеплазы (10 Ед., 2 инъекции через

 30 мин) продемонстрировал удовлетворительный гемодинамический результат [254].Предварительные результаты неконтролируемых исследований свидетельствуют о эффек-тивности и безопасности тенектеплазы при острой ТЭЛА [255]. Гепарин нельзя назначатьв сочетании со стрептокиназой или урокиназой, но можно комбинировать с альтеплазой. Таблица 13 Общепринятые режимы тромболитической терапии при ТЭЛАСтрептокиназа 250 000 МЕ в качестве нагрузочной дозы за 30 мин., да- лее 100 000 МЕ/ч в течение 12–24 ч. Ускоренный режим: 1,5 млн. МЕ за 2 ч.Урокиназа 4400 МЕ/кг в качестве нагрузочной дозы за 10 мин., да- лее 4400 МЕ/кг/ч за 12–24 ч. Ускоренный режим: 3 млн. МЕ за 2 ч.rtPA 100 мг за 2 ч. или 0,6 мг/кг за 15 мин. (максимальная доза 50 мг) В целом, примерно в 92% случаев наблюдается положительная клиническая иЭхоКГ реакция на тромболизис в течение первых 36 часов [256]. Наибольший эффектТЛТ отмечен в течение первых 48 часов от дебюта заболевания [243], но польза ТЛТ со-храняется и при ее применении в течение 6-14 дней от появления симптомов [257]. Преимущества ТЛТ перед гепаринотерапией в виде быстрого улучшения гемоди-намики сохраняются лишь в течение нескольких первых дней. Спустя неделю после нача-ла лечения нивелируются различия между группами ТЛТ и лечения гепарином в тяжестисосудистой обструкции [218,239] и недостаточности ПЖ [258]. ТЛТ сопровождается значительным риском кровотечений, особенно, при наличиипредрасположенности или соответствующих заболеваний. Суммируя данные множестварандомизированных исследований [18, 239, 241, 247, 248, 252, 253, 259–261] можно гово-рить о 13% совокупной частоте массивных кровотечений, в том числе, 1,8% фатальныхвнутричерепных кровоизлияний. В последних из этих исследований [175,259] угрожаю-щие жизни кровотечения регистрировались с меньшей частотой. Учитывая последнее за-мечание, представляется возможным, что снижение числа геморрагических осложненийТЛТ за последние 10 лет, скорее всего, связано с преимущественным использованием не-инвазивных методов диагностики ТЭЛА в этот период времени [262]. Общее влияние ТЛТ на клинические исходы ТЭЛА с трудом поддается оценке. Этосвязано с тем, что за редким исключением [259] исследования ТЛТ не были ориентирова-ны на отслеживание клинических конечных точек. Сопоставляя риск кровотечения притромболизисе с его возможными клиническими преимуществами, полезно представить,каким может быть прогноз естественного течения заболевания: высоким, средним илинизким. При этом, важно учитывать, что противопоказания для ТЛТ, которые считаютсяабсолютными при остром инфаркте миокарда, например, хирургическая операция в тече-ние предшествующих 3 недель или желудочно-кишечное кровотечение в течение послед-него месяца, могут стать относительными для экстренного лечения ТЭЛА с высоким рис-ком (Табл. 14). Таблица 14 Противопоказания для ТЛТАбсолютные противопоказания*:- Когда либо перенесенный геморрагический инсульт или инсульт неизвестного характера- Ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев- Заболевание или опухоль ЦНС- Недавно перенесенная травма или операция (в течение 3 недель)- Желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца