мария ивановна / ТЕЛА

 Клинические проявления Индивидуальная оценка клинических проявлений в контексте вероятности ТЭЛАимеет первостепенное значение для интерпретации результатов диагностических тестов ивыбора диагностической стратегии. В 90% случаев подозрение на ТЭЛА возникает на ос-новании следующих симптомов: одышка, боль в груди, обморок (возникающих в видекомбинации либо изолированных проявлений). В нескольких исследованиях частотадиспноэ, учащенного дыхания или боли в груди превысили 90% случаев диагностирован-ной ТЭЛА [52,53]. Синкопе является относительно редким, но очень важным клиниче-ским проявлением ТЭЛА, так как указывает на снижение гемодинамического резерва. Внаиболее тяжелых случаях могут развиваться шок и гипотония. Частым проявлением ТЭ-ЛА является комбинация диспноэ с плевральными болями в грудной клетке (Табл. 6).Причиной боли обычно является раздражение плевры, вызванное эмболией в дистальныеветви и инфарктом лѐгочной ткани, который может сопровождаться альвеолярным крово-течением и кровохарканьем [54]. Эмболия проксимальных сосудов проявляется изолиро-ванной, быстро прогрессирующей одышкой и вызывает гораздо более тяжелые гемодина-мические расстройства, чем инфаркт легких. При этом могут возникать боли за грудиной,напоминающие стенокардические, возможно, отражающие ишемию ПЖ. Одышка, кото-рая бурно прогрессирует в течение нескольких недель, не будучи обусловленной другимиклассическими причинами, должна вызвать настороженность в отношении диагноза ТЭ-ЛА. У пациентов с существующей сердечной недостаточностью или заболеваниями лег-ких прогрессирующая одышка может быть единственным проявлением ТЭЛА. Знание предрасполагающих факторов венозного тромбоза очень важно для оценкивероятности развития ТЭЛА, которая возрастает с увеличением их количества. Однако в30% случаев ТЭЛА развивается в отсутствие каких-либо предрасполагающих факторов(неспровоцированная или идиопатическая ТЭЛА). Индивидуальные клинические призна-ки и симптомы могут оказаться недостаточно чувствительными и специфичными (Табл.6). На рентгенограммах грудной клетки часто присутствуют неспецифические для ТЭЛАизменения, в том числе, дисковидные ателектазы, плевральный выпот, высокое положе-ние одного из куполов диафрагмы [56]. Однако рентгенография грудной клетки можетоказаться полезной и для исключения других причин одышки и болей в груди. При ТЭЛАчасто наблюдается гипоксемия, однако почти у 20% пациентов отмечается нормальноепарциальное давление кислорода (PaO2) в артериальной крови и нормальный альвеолярно-артериальный кислородный градиент [57]. Могут оказаться полезными, особенно, выяв-ленные впервые, ЭКГ признаки перегрузки ПЖ: инверсия зубца Т в отведениях V1-V4, QRкомплекс в отведении V1, классический тип «SIQIIITIII» и полная или неполная блокадаправой ножки пучка Гиса [58,59]. Однако такие изменения, как правило, характерны длятяжелого течения ТЭЛА, но в тоже время могут иметь место и при перегрузке ПЖ любойэтиологии. Итак, клиническая картина и результаты рутинных дополнительных исследованийне позволяют окончательно установить или исключить диагноз острой ТЭЛА, однакоформируют настороженность в отношении данной патологии. Таблица 6 Удельный вес клинических симптомов в диагнозе ТЭЛА Диагноз ТЭ- Диагноз ТЭ- ЛА подтвер- ЛА ждѐн исключенСимптомы:- одышка; 80% 59%- боль в груди (плевральная); 52% 43%- боль в груди (загрудинная); 12% 8%- кашель; 20% 25%

 - кровохаркание; 11% 7%- обмороки. 19% 11%Признаки:- учащѐнное дыхание (≥20/мин); 70% 68%- тахикардия (>100/мин); 26% 23%- признаки ТГВ; 15% 10%- температура (>38,5С°); 7% 17%- цианоз. 11% 9%Источник: [53,55].Клиническая вероятность развития заболевания Несмотря на то, что отдельные клинические симптомы не обладают достаточнойчувствительностью и специфичностью для верификации ТЭЛА, их сочетание позволяетвыделить группу больных с высокой предтестовой вероятностью заболевания, что в своюочередь значительно облегчает дальнейшую диагностику ТЭЛА [60-66]. Значение этогопостулата для практической деятельности будет рассмотрено в дальнейшем. Данной теме было посвящено несколько крупных исследований [60-63], в том чис-ле - Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) [60]. В нем былиполучены следующие выводы: 1) принцип распределения пациентов в три группы в зави-симости от клинической вероятности развития ТЭЛА оказался весьма эффективным; под-тверждение диагноза ТЭЛА возрастает с увеличением клинической вероятности (низкийуровень – 9%, средний - 30%, высокий - 68%); 2) 90% пациентов имеют низкий или сред-ний уровень клинической вероятности ТЭЛА (т.е. невысокий); 3) при совпадении резуль-татов вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии лѐгких (ВПС), именно уровень пред-тестовой или клинической вероятности ТЭЛА позволяет принять правильное диагности-ческое решение [60]. Основной проблемой является отсутствие единого стандарта установления вероят-ности ТЭЛА и, соответственно, невозможность обучения и тиражирования. Поэтому в по-следние годы были разработаны несколько алгоритмов клинического прогнозирования.Наиболее часто применяемой является Канадская шкала, предложенная Wells с соавт.(шкала Wells) [65] (Табл. 7). Этот метод позволяет использовать распределение пациентовкак в 3 группы (клиническая вероятность низкая, средняя или высокая), так и в 2 группы(наличие ТЭЛА вероятно или маловероятно) [67-71]. Принадлежность пациента к той илииной группе основывается на доступных клинических данных. Однако различные иссле-дования [72-74] демонстрируют некоторую вариабельность результатов, что возможносвязано с субъективным представлением о большей вероятности именно ТЭЛА, а не аль-тернативного заболевания. В Европе [64] применяется модифицированная Женевскаяшкала (хотя и несколько реже, чем шкала Wells), она стандартизирована и полностью ос-нована на клинических переменных. Независимо от метода прогнозирования пациентыраспределяются в группы: с низкой вероятностью ТЭЛА (верификация ТЭЛА достигаетлишь 10%); с средней вероятностью (верификация ТЭЛА составляет 30%) и с высокойклинической вероятностью (65%). Таким образом: применение правил клинического прогнозирования либо оценкапо комплексу симптомов позволяет распределить пациентов по степени вероятности ТЭ-ЛА. Таблица 7 Правила клинического прогнозирования ТЭЛА: шкалы Wells и Женевская Женевская шкала [64] Шкала Wells [65] Переменные Оцен Переменные Оценка

 каПредрасполагающие факторы: Предрасполагающие факторы:- возраст >65 лет; +1 - ранее перенесѐнный ТГВ или +1,5-ранее перенесѐнные ТГВ или +3 ТЭЛА;ТЭЛА; - недавно перенесенная операция- операция либо травма давностью +2 либо иммобилизация +1,5не более 1 месяца; +2 - рак +1- ракСимптомы: Симптомы:- дикомфорт (боль) в одной их +3 -кровохаркание. +1нижних конечностей;- кровохаркание. +2Клинические признаки: Клинические признаки:- частота сердечных сокращений: - частота сердечных сокращений 75-94 ударов в минуту +3 >100 ударов в минуту +1,5 ≥96 ударов в минуту +5 - клинические признаки ТГВ +3- боль при пальпации глубоких - заключение врача: альтернатив-вен нижней конечности и одно- ный диагноз менее вероятен, чем +3сторонний отек +4 ТЭЛАКлиническая вероятность: Об- Клиническая вероятность (3 Общее щее уровня): коли- коли- чество чест- баллов во бал- лов- низкая; 0-3 - низкая; 0-1- средняя; 4-10 - средняя; 2-6- высокая ≥11 - высокая ≥7 Клиническая вероятность (2 уровня): - наличие ТЭЛА вероятно; 0-4 - наличие ТЭЛА маловероятно >4D – димер D-димер плазмы крови является продуктом расщепления связанного фибрина. Это-му показателю посвящен целый ряд исследований, выполненных в последние годы[75,76]. При развитии острого тромбоза концентрация D-димера в плазме увеличивается врезультате одновременной активации процессов коагуляции и фибринолиза. Следователь-но, развитие ТЭЛА или ТГВ у пациентов с нормальным уровнем D-димера маловероятно,что указывает на высокое отрицательное прогностическое значение (ОПЗ) D-димера. Сдругой стороны, концентрация D-димера коррелирует с содержанием фибрина, которыйобладает низкой специфичностью для венозного тромбоза, поскольку его продукция по-вышается и при многих других состояниях, таких как рак, воспаление, инфекция, некроз,диссекция аорты. Поэтому положительное прогностическое значение (ППЗ) D-димера не-велико. Таким образом, нормальный уровень D-димера позволяет с высокой вероятностьюисключить ТЭЛА, но его повышение, при изолированном определении, недостаточно дляподтверждения данного диагноза. Существует несколько методов определения уровня D-димера, один из которых – количественный метод твердофазного иммуноферментногоанализа (ТИФА), имеющий показатель чувствительности >95% и специфичность – около

 40% [75,76]. Его результаты можно использовать для исключения диагноза ТЭЛА у паци-ентов с низкой и средней степенью клинической вероятности. В отделении неотложнойпомощи отрицательный результат ТИФА позволяет достоверно исключить ТЭЛА у при-близительно 30% пациентов, причѐм, без проведения дальнейшего тестирования[63,68,77,78]. Таблица 8 Сравнение различных методов определения D-димера для исключения острой ТЭЛА 3-х месячный риск Клиническая Пациенты D-dimer <500 mg/L Серии тромбоэмболии вероятность (n) [n (%)] % (95%-ый ДИ) Vidas D-димер Низкая или 3367 1184 (33%) 0,1 (0-0,5) [63,67,77-79] средняя а Tinaquant Низкая а 2071 857 (32%) 0,6 (0,2-1,4) [67,80] SimpliRED [68] Низкая 930 437 (47%) 0,2 (0-1,3)а маловероятная ТЭЛА [67]. Кроме ТИФА также используются и другие технологии определения уровня D-димера: Vidas D-димер тестирование; методы, основанные на латексной агглютинациилибо на агглютинации эритроцитов в цельной крови. Отрицательный результат тестиро-вания Vidas D-димер, на основании которого был исключен диагноз ТЭЛА, ассоциируетсяс <1% вероятностью развития ТЭЛА в течение 3 месяцев [63,77-79]. Метод латексной агг-лютинации и метод агглютинации эритроцитов в цельной крови часто относят к числуумеренно чувствительных методов (чувствительность в пределах 85-90%) [75,76]. Тем неменее, для исключения диагноза ТЭЛА у пациентов с низкой вероятностью заболевания,определенной с помощью шкалы Wells, применение умеренно чувствительных методовпризнано оправданным. У пациентов с низкой клинической вероятностью ТЭЛА, у кото-рых данный диагноз был исключен с помощью D-димер технологий «Tinaquant» и«SimpliRED» и лечение, соответственно, не проводилось, риск развития тромбоэмболии втечение первых трех месяцев не превысил 1%. Однако в группе со средней клиническойвероятностью по шкале Wells их использование для исключения ТЭЛА не выглядит стольбезопасным. Значение D-димера зависит от индивидуальных особенностей пациентов. Так спе-цифичность D-димера при подозрении на ТЭЛА снижается с возрастом и у больных стар-ше 80 лет составляет ≤10% [81]. Уровень D-димера часто повышен у онкологическихбольных [82,83], у госпитализированных пациентов [84], а также во время беременности[85,86]. Таким образом, в отделении неотложной помощи D-димер позволяет исключитьдиагноз ТЭЛА лишь у одного из 3-10 пациентов, которые подверглись данному обследо-ванию (по аналогии с пожилыми больными). Вопрос о целесообразности определения D-димера в каждом конкретном случае должен решаться индивидуально. Выводы: отрицательный результат анализа на D-димер при использовании высо-кочувствительной технологии исключает развитие ТЭЛА у пациентов с низкой или сред-ней клинической вероятностью, в то время как технология анализа с умеренной чувстви-тельностью исключают развитие ТЭЛА только у больных с низкой клинической вероят-ностью. В рамках недавно разработанной двухуровневой шкалы прогнозирования отрица-тельный D-димер тест (как при высокой, так и при средней чувствительности анализов)позволяет надежно исключить диагноз у пациентов с малой вероятностью ТЭЛА.

 Компрессионная ультрасонография и КТ-флебография В 90% случаев ТЭЛА предшествует ТГВ нижних конечностей [87]. С помощьюфлебографии ТГВ выявляется у 70% пациентов с подтверждѐнной ТЭЛА [88]. На сего-дняшний день компрессионная ультрасонография (КУСГ) вен нижних конечностей в зна-чительной степени вытеснила флебографию в диагностике ТГВ. Чувствительность КУСГдля проксимального ТГВ составляет 90%, а специфичность - около 95% [89,90]. КУСГпозволяет диагностировать ТГВ у 30-50% пациентов с ТЭЛА [89,90], при этом, обнаруже-ние проксимального ТГВ у пациентов с подозрением на ТЭЛА является достаточным ос-нованием для назначения антикоагулянтной терапии без проведения дополнительноготестирования [91]. При подозрении на ТЭЛА достаточно использовать четыре стандарт-ные проекции КУСГ (паховые области и подколенные впадины). Неполная компрессиявены во время КУСГ, которая указывает на наличие тромба, является единственным дос-товерным диагностическим критерием ТГВ. Надежность других показателей кровотокапока не доказана. Диагностическую эффективность КУСГ можно повысить, если прово-дить полную ультрасонографию, включая и дистальные сосуды. В одном из последнихисследований, включившем пациентов с ТЭЛА, удалось повысить частоту выявления ТВГс 22% при проведении проксимальной КУСГ до 43% в группе полной КУСГ, но показа-тель специфичности снизился с 96 до 84%, соответственно [92]. Высокий уровень специ-фичности положительной проксимальной КУСГ при ТЭЛА подтвержден в крупном про-спективном исследовании (n=524). Все пациенты подвергались мультиспиральной ком-пьютерной томографии (МСКТ) и КУСГ. Чувствительность КУСГ при наличии ТЭЛА,которая была подтверждена мультидетекторной МСКТ, составила 39%, специфичность –99% [91]. Если подозрение на ТЭЛА сочетается с симптомами поражения нижних конеч-ностей, положительный результат проксимальной КУСГ становится более вероятным, чемпри бессимптомном течении [89, 90]. В последнее время для диагностики ТГВ при подозрении на ТЭЛА, некоторое рас-пространение получила компьютерная томографическая (КТ) флебография, посколькуэтот метод дает возможность комбинировать исследование вен конечностей с КТ-ангиографией грудной клетки во время проведения одной процедуры, используя одно-кратное внутривенное введение контрастного вещества. Результаты исследования PIOPEDII показали, что КТ флебография в комбинации с КТ ангиографией, приводит к увеличе-нию чувствительности при ТЭЛА от 83 до 90%; специфичность остаѐтся на том же уровне– около 95% [93, 94]. Однако ОПЗ практически не изменилась. Таким образом, КТ флебо-графия лишь незначительно улучшает диагностику ТГВ у пациентов с подозрением наТЭЛА, но серьезно повышает дозу ионизирующего облучения, что весьма нежелательно,особенно для молодых женщин [95]. Итак, проведение КУСГ позволяет диагностировать проксимальный ТГВ у 20%пациентов с ТЭЛА. КУСГ можно использовать в качестве вспомогательной процедурыпри проведении однодетекторной КТ для улучшения ее результатов либо в качестве аль-тернативы КТ у пациентов, имеющих противопоказания к применению контрастных ве-ществ или к облучению. Комбинация КТ венографии с КТ ангиографией значительно по-вышает дозу облучения пациента и не должна использоваться в процессе проведениямультидетекторной КТ.Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия (ВПС) это, известный своей точно-стью, метод диагностики ТЭЛА. Данный тест признан безопасным, было зарегистрирова-но всего несколько аллергических реакций. Обследование осуществляется с помощьювнутривенного введения частиц альбумина, меченного технецием (Tc-99m), которые осе-дают в лѐгочных капиллярах и, таким образом, позволяют получить сцинтиграфическуюкартину на тканевом уровне. Частицы не могут проникнуть в периферические капилляры

 в участках, исключенных из кровотока за счет окклюзии артериальных сосудов, такие об-ласти на полученных изображениях будут выглядеть «холодными». Перфузионное скани-рование можно дополнить вентиляционным компонентом, в котором применяются такиеразнообразные газообразные агенты, как ксенон (Xe-133), аэрозоль, маркированный Tc-99m либо мелкодисперсный углерод, меченный Tc-99m (Technegas). Вентиляционное ска-нирование позволяет повысить специфичность диагностической процедуры за счет выяв-ления гиповентиляции неэмболического происхождения, причиной которой является ги-поперфузия, обусловленная реактивной вазоконстрикцией (перфузионно-вентиляционноесоответствие). Напротив, картина ТЭЛА характеризуется перфузионно-вентиляционнымнесоответствием (в гипоперфузированном сегменте сохраняются нормальные показателивентиляции) [96, 97]. Традиционная технология проведения ВПС предполагает получениеснимков в, как минимум, 6 проекциях. Газообразные агенты, маркированные Tc-99m, раз-решены для клинического использования в Европе (в отличие от США) и являются наи-более предпочтительными для проведения вентиляционных исследований, поскольку онихорошо проникают в бронхо-альвеолярную систему и не сразу вымываются из нее, чтопозволяет получить все интересующие врача проекции и оценить согласованность перфу-зии и вентиляции [98,99]. Согласно данным Международной комиссии по радиологиче-ской защите (МКРЗ), радиационное облучение при обследовании лѐгких взрослого паци-ента с использованием альбумина, меченного Tс-99m, составляет 1,1 мЗв (мЗв - миллизи-верт), что значительно уступает дозе облучения при МСКТ (2-6 мЗв) [100]. Для сравнения,при традиционной рентгенографии легких пациент получает примерно 0,05 мЗв. Результаты сцинтиграфии лѐгких чаще всего формулируются по четырехуровневойшкале, предложенной исследованием PIOPED [60], в соответствии с которой, вероятностьразвития ТЭЛА может оцениваться как: нормальная или близкая к нормальной, низкая,средняя/умеренная (недиагностическая), высокая. Данная классификация неоднократнообсуждалась и подвергались доработкам [101,102]. Результатам перфузионной сцинти-графии легких был посвящен ряд проспективных клинических исследований [103,104].Доказано, что низкая вероятность развития ТЭЛА, полученная таким образом, достоверноизбавляет врача от необходимости назначать антикоагулянтное лечение. Это также былоподтверждено и другими, относительно ранними рандомизированными исследованиями,сравнивающими перфузионное сканирование с КТ [105]. Лишь у 2 (0,8%) из 247 пациен-тов с нормальными результатами сканирования лѐгких, при ультрасонографии был выяв-лен проксимальный ТГВ (им была назначена антикоагулянтная терапия); ни у одного изоставшихся 245 пациентов за период наблюдения не возникло тромбоэмболических про-блем. Некоторые радиологи считают нарушение перфузии одного сегмента, несоответст-вующего вентиляции, признаком высокой вероятности развития ТЭЛА. Действительно,сочетание единичного дефекта сегментарной перфузии с отсутствием нарушений локаль-ной вентиляции ассоциируется с 88% вероятностью (84-91%, ДИ 95%, n=350) [60, 106–112], что с высокой достоверностью свидетельствует о наличии ТЭЛА и диктует необхо-димость проведения долгосрочной антикоагулянтной терапии. PIOPED предлагает болеестрогие критерии «высокой вероятности», которые заключаются в наличии двух или бо-лее дефектов перфузии (несоответствующих вентиляции) и с большей вероятностью под-тверждают диагноз ТЭЛА. PIOPED II исследование предлагает считать ВПС легких мето-дом, предназначенным для подтверждения диагноза ТЭЛА, благодаря способности выяв-лять высокую степень ее вероятности, а перфузионное сканирование – для исключениядиагноза [113]. В некоторых клиниках осуществляется лишь перфузионная фаза в сочета-нии с рентгенографией легких, которая призвана заменить вентиляционную часть обсле-дования. Данный прием не выглядит корректным, если перфузионное сканирование обна-руживает отклонения от нормы, но приемлем для пациентов с нормальными результатамирентгеновского обследования, когда любой обнаруженный перфузионный дефект можетсчитаться несоответствующим вентиляции [114].

 Недиагностическая умеренная вероятность ТЭЛА выявляется довольно часто, чтопорождает серьезную критику, поскольку это диктует необходимость проведения допол-нительного тестирования. Для хотя бы частичного решения данной проблемы были разра-ботаны различные приемы. Наиболее значимые из них – метод объединения клиническихвероятностей [115–117] и использование томографии для получения дополнительной ин-формации [118-120]. Удачной реализацией последней стратегии можно считать примене-ние однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT), которая, согласнопоследним исследованиям, повышает диагностическую достоверность и ограничиваетчастоту неточных результатов [118-120]. Кроме того, технология SPECT позволяет ис-пользовать автоматизированные алгоритмы поиска ТЭЛА [121]. Итак, можно констатировать, что отсутствие патологических находок по результа-там перфузионной сцинтиграфии позволяет с высокой достоверностью исключить диагнозТЭЛА. Нормальный результат ВПС также достаточен для исключения ТЭЛА, но лишь упациентов с низкой клинической вероятностью данного диагноза. Высокая вероятностьТЭЛА, установленная при ВПС, подтверждает этот диагноз с высокой точностью, но па-циенты с ранее определенной низкой клинической вероятностью диагноза нуждаются вдальнейшем обследовании. Другие варианты сочетаний результатов ВПС с той или инойстепенью клинической вероятности нуждаются в дальнейшем изучении для понимания ихроли в диагностике ТЭЛА.Компьютерная томография По мере совершенствования технологии КТ, меняется отношение врачей к его ролив диагностике ТЭЛА. Два обзора, посвященных однодетекторной спиральной КТ, демон-стрируют значительную вариабельность показателей чувствительности (от 53 до 100%) испецифичности (от 73 до 100%) [122,123]. В двух крупных методологически выверенныхклинических исследованиях продемонстрирована чувствительность однодетекторного КТ(ОДКТ), равная ~70% и специфичность - 90% [124,125]. При КТ-ангиографии число изо-бражений, не достигающих нормального качества из-за динамической нерезкости или не-достаточного количества контрастного вещества, достигает 5 - 8%. Таким образом, отри-цательный результат ОДКТ не позволяет принять решение о достоверном исключении ди-агноза ТЭЛА. Сочетание отрицательного результата ОДКТ, невысокой клинической веро-ятности развития ТЭЛА и отсутствия УЗИ-признаков ТГВ ассоциируются с 1% рискомразвития тромбоэмболических событий в течение 3 месяцев [61,78]. После внедрения в медицинскую практику мультидетекторной КТ (МДКТ), отли-чающейся высокими характеристиками пространственного и временного разрешения, атакже качеством артериального контрастирования, КТ-ангиография стала рутинным ме-тодом исследования сосудов лѐгких при подозрении на ТЭЛА. МДКТ позволяет добитьсяудовлетворительной визуализации лѐгочных артерий вплоть до сегментного уровня [126–128]. Несмотря на то, что в ранее проведѐнных исследованиях [129] отмечался высокийуровень чувствительности и специфичности МДКТ (более 90%), в PIOPED II [94] уста-новлена чувствительность 83% и специфичность – 96% (в основном, для четырѐхдетек-торной МДКТ). Диагностические критерии, используемые в PIOPED II для верификацииТЭЛА, подвергались серьезной критике, однако в данном исследовании нашло подтвер-ждение влияние клинической вероятности развития заболевания на диагностическую зна-чимость МДКТ. Отрицательный результат КТ (отсутствие патологии) на фоне низкой илиумеренной клинической вероятности ТЭЛА по шкале Wells ассоциируется с высоким по-казателем ОПЗ (96% и 89%, соответственно), в то время, как у пациентов с высокой веро-ятностью он составил 60%. И напротив, показатель ППЗ оказался высоким (92-96%) у па-циентов с умеренной или высокой клинической вероятностью развития ТЭЛА в сочетаниис положительной КТ, и значительно более низким (58%) на фоне низкой предтестовой ве-роятности. Таким образом, врачам следует соблюдать осторожность, принимая решения в

 тех редких ситуациях, когда возникает несоответствие между клинической картиной и ре-зультатом МДКТ. В последнее время были проведены 4 исследования, в которых выясня-лась возможность диагностики ТЭЛА с помощью КТ в виде автономного метода. В одномиз проспективных исследований 756 пациентов были госпитализированы в отделение не-отложной помощи с подозрением на ТЭЛА, имея высокую или невысокую клиническуювероятность ТЭЛА и положительные результаты ELISA D-димер теста [77]. Все больныебыли подвергнуты ультрасонографии сосудов нижних конечностей и МДКТ. Всего у 3-хиз 324 пациентов (0,9%; 95% ДИ, 0,3-2,7) с отрицательными результатами МДКТ на УЗИбыл выявлен проксимальный ТГВ [67]. В исследовании Chritopher с помощью шкалыWells была сформирована группа вероятной ТЭЛА, затем больные с положительными ре-зультатами D-димер теста, были направлены на МДКТ грудной клетки. 1505 пациентамлечение не проводилось, поскольку на КТ был получен отрицательный результат. РискТЭЛА в этой группе в ближайшие 3 месяца оказался низким (1,1%; 95% ДИ, 0,6-1,9%)[67]. Аналогичные выводы получены и в двух рандомизированных контролируемых ис-следованиях. В канадском исследовании, сравнивающем ВПС и КТ (в основном МДКТ)только у 7 из 531 пациентов с отрицательным результатом КТ был выявлен ТГВ и толькоу одного за период наблюдения развилась тромбоэмболия. Следовательно, если бы в каче-стве диагностического метода использовалась только КТ, риск развития тромбоэболии втечение 3 месяцев составил бы 1,5% (95% ДИ, 0,8-2,9%) [105]. В Европейском исследова-нии выполнено сравнение двух диагностических стратегий, включающих D-димер иМДКТ, в дополнение к которым в одной из них использовалась КУСГ. В группе с отрица-тельным результатом D-димер теста или МДКТ риск развития тромбоэмболии в течение 3месяцев составил 0,3% (95% ДИ, 0,1-1,2%) [130]. Обобщенные данные свидетельствуют, что отрицательный результат МДКТ в соче-тании с невысокой клинической вероятностью заболевания позволяет достаточно надежноисключить ТЭЛА. Вопрос о том, необходимо ли направлять пациентов с отрицательнойКТ и высокой клинической вероятностью ТЭЛА на дополнительное обследование (КУСГ,ВПС или ангиография лѐгких), остаѐтся спорным. Кроме того, МДКТ-признаки тромбо-эмболии на сегментном или более проксимальном уровне у пациентов со средней или вы-сокой клинической вероятностью заболевания также являются достаточным критериемдля подтверждения ТЭЛА. Учитывая, что ППЗ МДКТ у пациентов с низкой клиническойвероятностью развития ТЭЛА невысока (58%, по данным PIOPED II) [94], хотя бы неко-торых из них следует направить на дополнительное обследование. ППЗ и специфичностьМДКТ зависят не только от клинической вероятности, но и от положения тромба (дис-тально или проксимально) [94], поэтому сегментарные нарушения на фоне низкой клини-ческой вероятности являются поводом для обсуждения вариантов дополнительного об-следования. Данные МДКТ, свидетельствующие о наличии тромба в долевой или главнойлѐгочной артерии, являются достаточным показанием для назначения лечения. Не завершена дискуссия относительно роли КТ-флебографии, которая проводитсяодновременно с КТ-ангиографией грудной клетки при диагностике ТЭЛА. По даннымPIOPED II, чувствительность комбинации «КТ-флебография + КТ-ангиография груднойклетки» составляет 90% в сравнении с 83% - для изолированной КТ-ангиографии [67].Однако, возрастание показателя, обусловленное КТ-флебографией, получается весьмаскромным (выявление дополнительных 14 случаев ТЭЛА из 824), что приводит к увели-чению ОПЗ на 2% (97% в сравнении с 95%). Показатели диагностической значимости КТ-флебографии в комплексе с результатами клинической оценки не обладают существенны-ми преимуществами по сравнению с изолированной КТ грудной клетки. Результаты ис-следований, описанных выше [67,77], подтверждают нецелесообразность дополнительнойКТ-флебографии, которая, кроме того, значительно повышает дозу облучения пациента,особенно при обследовании тазового отдела. Как известно доза облучения в значительнойстепени зависит от конкретного протокола КТ-флебографии. При однодетекторной КТгрудной клетки общая доза облучения составляет приблизительно 2,2 мЗв и органов таза –