мария ивановна / ТЕЛА

 - Кровотечения неясного генезаОтносительные противопоказания:- Транзиторная ишемическая атака в течение последних 6 мес.- Прием оральных антикоагулянтов- Беременность или период времени 1 месяц после родов- Пункция сосудов с невозможностью компрессии- Травма вследствие реанимационных мероприятий- Рефрактерная гипертензия (АДсист. > 180 мм.рт.ст.)- Прогрессирующее заболевание печени- Инфекционный эндокардит- Активная пептическая язваИсточник [263].При этом, важно учитывать, что противопоказания для ТЛТ, которые считаются абсолютнымипри остром инфаркте миокарда, могут стать относительными для экстренного лечения ТЭЛА свысоким риском. Таким образом, ТЛТ относится к первоочередным мероприятиям в лечении ТЭЛАвысокого риска, сопровождающейся кардиогенным шоком и/или стойкой артериальнойгипотонией; в данных обстоятельствах количество абсолютных противопоказаний для еепроведения невелико. Рутинное использование ТЛТ в группе невысокого риска не реко-мендуется, но на фоне среднего риска, в отдельных случаях может быть обоснованнымрешение о ее проведении после тщательного контроля факторов риска кровотечения. Упациентов с низким риском ТЛТ применяться не должна.Хирургическая эмболэктомия из легочной артерии В 1924 году, за несколько десятилетий до разработки медикаментозных методовлечения ТЭЛА, была выполнена первая успешная хирургическая эмболэктомия из легоч-ной артерии [264]. В связи с тем, что в течение продолжительного времени эта операцияпроводилась довольно редко, сложно оценить ее безопасность и эффективность. В на-стоящее время в ряде центров для лечения ТЭЛА применяется комплексный междисцип-линарный подход, включающий кардиохирургию [265,266]. Традиционная стратегия предполагает проведение эмболэктомии пациентам с ТЭ-ЛА, нуждающихся в реанимационных мероприятиях. Оперативное лечение также показа-но при наличии противопоказаний к тромболизису либо при неадекватном ответе на ТЛТ,пациентам с внутрисердечным тромбом при открытом овальном окне [256,265]. В крити-ческих ситуациях могут оказаться полезными мобильные системы экстракорпоральнойподдержки, которые обеспечивают кровоток и оксигенацию и позволяют выиграть времядля установления диагноза [267-269]. В одном из исследований описано применение ле-гочной эмболэктомии в лечении ТЭЛА с дисфункцией ПЖ, не сопровождающейся стой-кой гипотонией или шоком [270]. В кардиохирургических центрах легочная эмболэктомия рассматривается как до-вольно простая операция. После быстрого введения в наркоз и медианной стернотомиинакладывается нормотермический кардио-пульмональный шунт. Необходимо избегатьпережатия аорты и кардиоплегической остановки сердца за исключением тех случаев, ко-гда у пациента имеется внутрисердечный тромб при открытом овальном окне [266,270].После рассечения ствола легочной артерии и артериотомии правой легочной артериитромбы могут быть удалены тупым путем под визуальным контролем. После операцииможет потребоваться продолжение искусственного кровообращения до восстановленияфункции ПЖ. ТЛТ, проведенная перед операцией, повышает риск развития кровотечения,но не является противопоказанием к хирургическому лечению [270]. Целесообразностьустановки фильтра в нижнюю полую вену в периоперационном периоде остается спорной.

 В прошлом эта операция сопровождалась высокой ранней смертностью [271 -273].По мере расширения показаний к эмболэктомии у пациентов с дисфункцией ПЖ, но безпризнаков тяжелого шока, ранняя смертность составила 6-8% [256,266,270]. Эпизоды острой ТЭЛА, возникающие на фоне анамнеза продолжительной одышкии тяжелой легочной гипертензии, вероятно, свидетельствуют о наличии хронической ле-гочной гипертензии тромбоэмболического генеза. Такие пациенты не являются кандида-тами на легочную эмболэктомию, им показана эндартерэктомия в специализированныхцентрах [274]. Таким образом, в настоящее время легочная эмболэктомия может быть эффектив-ным методом лечения ТЭЛА у пациентов высокого риска при наличии абсолютных про-тивопоказаний к тромболизису или при неэффективности ТЛТ.Чрескожная катетерная эмболэктомия и фрагментация тромба Применяя чрескожные методы восстановления проходимости частично окклюзиро-ванных ствола или основных ветвей легочных артерий можно рассчитывать на сохранениежизни некоторых пациентов группы высокого риска в критической ситуации [275,276].Эффективность такого подхода пока подтверждается лишь отдельными источниками, но,с целью улучшения гемодинамики, эти методы можно использовать в качестве альтерна-тивы тромболизису при наличии абсолютных противопоказаний к ТЛТ либо после неус-пешной ТЛТ, а также в качестве альтернативы хирургическому вмешательству, если бы-строе проведение искусственного кровообращения недоступно. Greenfield в 1969 году предложил всасывающий катетер для эмболэктомии, кото-рый остается единственным устройством, зарегистрированным FDA [277]. В конце вось-мидесятых возникла и далее совершенствуется технология фрагментации и дисперсиитромбов с использованием сердечных катетеров [275] или специальных легочных ротаци-онных или других устройств [278], использование которых характеризуется положитель-но, однако не подвергалось изучению в клинических исследованиях. Применение некоторых устройств (которые могут быть введены в легочную арте-рию через катетер диаметром от 6 до 11 F) могут потребовать от хирурга владения опре-деленными навыками, особенно, в случае окклюзии основной легочной артерии справа.Катетерные техники можно использовать только для вмешательства в основных легочныхартериях, успех их применения в более мелких ветвях маловероятен, кроме того, возрас-тает риск перфорации [279]. После успешной фрагментации тромба можно рассчитывать на значительное улуч-шение гемодинамики. Процедура фрагментации должна быть немедленно прекращена вслучае восстановления гемодинамики независимо от достигнутого ангиографического ре-зультата. Даже незначительная положительная агиографическая динамика может повлечьза собой серьезное улучшение легочного кровотока. Осложнения чрескожных методов лечения включают в себя травму в месте пунк-ции (обычно бедренной вены), перфорацию структур сердца, тампонаду и реакцию наконтрастное вещество. В процессе ангиографии можно оценить состояние кровотока вподвздошных и полых венах, а окклюзии, формируемые тромбами других локализаций,довольно редки. Итак: методы катетерной эмболэктомии или фрагментации тромбов проксималь-ных легочных артерий рассматриваются в качестве альтернативы хирургическому лече-нию у пациентов высокого риска, если тромболизис абсолютно противопоказан или ока-зался неэффективным.

 Начальная антикоагуляция Антикоагулянтная терапия является основным компонентом лечения ТЭЛА. Необ-ходимость включения неотложной антикоагуляции в комплекс лечения ТЭЛА была обос-нована в крупном исследовании, проведенном в 1960г., продемонстрировавшем эффек-тивность нефракционированного гепарина (НФГ) [280]. Цель антикоагулянтной терапии убольных с ТЭЛА - профилактика смерти и рецидивов при приемлемой частоте геморра-гических осложнений. Быстрая антикоагуляция может быть достигнута только с помощью парентерально-го введения антикоагулянтов, в частности, внутривенной инфузии НФГ, подкожного вве-дения низкомолекулярных гепаринов (НМГ) или фондапаринукса (фондапарин) [281].Высокая смертность больных, не получивших лечения, диктует необходимость активноопределять показания к антикоагулянтной терапии при подозрении на ТЭЛА, даже до ус-тановления окончательного диагноза. Парентеральное введение антикоагулянтов, как правило, сочетается с пероральнымприемом антагонистов витамина К (АВК). В рандомизированном контролируемом иссле-довании было выполнено сравнение комбинированного лечения (гепарин + пероральныеантикоагулянты) с изолированным применением только АВК. Частота повторных веноз-ных тромбоэмболий оказалась в 3 раза выше в группе изолированного лечения перораль-ными антикоагулянтами [282]. НФГ назначается в виде болюса 80 ЕД/кг с последующейинфузией 18 ЕД/кг/ч, предпочтение отдается фиксированным дозам препарата [283]. Вдальнейшем дозу НФГ подбирают с учетом активированного частичного тромбопласти-нового времени (АЧТВ), которое должно быстро увеличиться в 1,5-2,5 раза по сравнениюс контролем и поддерживаться на этом уровне (Табл. 15). АЧТВ измеряют через 4-6 часовпосле введения болюса, а затем через 3 часа после каждой коррекции дозы или один раз вдень, после того как достигнута целевая терапевтическая доза. Следует отметить, чтоАЧТВ - неидеальный маркер интенсивности антикоагулянтного действия гепарина. По-этому скорость инфузии не следует увеличивать более чем до 1667 ЕД/ч (что соответству-ет 40000 ЕД/сут), если уровень анти-Ха активности составляет, по крайней мере, 0,35МЕ/мл, даже если АЧТВ находится ниже терапевтического диапазона [284]. Таблица 15 Подбор дозы НФГ при внутривенном введении в зависимости от АЧТВ АЧТВ Изменение дозы <35 с (менее чем в 1,2 раза 80 ЕД/кг в виде болюса; увеличить скорость инфу-выше контроля) зии на 4 ЕД/кг/ч 35-45 с (в 1,2-1,5 раза выше 40 ЕД/кг в виде болюса; увеличить скорость инфу-контроля) зии на 2 ЕД/кг/ч 46-70 с (в 1,5-2,3 раза выше Без измененийконтроля) 71 -90 с (в 2,3-3,0 раза выше Снизить скорость инфузии на 2 ЕД/кг/чконтроля) >90 с (более чем в 3,0 раза Прекратить инфузию на 1 ч, затем снизить скоростьвыше контроля) инфузии на 3 ЕД/кг/ч Источник: [283]. Больным с почечной недостаточностью НМГ следует назначать осторожно, дозуподбирают с учетом уровня анти-Ха активности. Внутривенное введение НФГ являетсяболее предпочтительным методом антикоагуляции у пациентов с тяжелой почечной не-достаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин), поскольку он не выводится почками, иу больных с высоким риском кровотечения, так как его антикоагулянтное действие быст-ро нейтрализуется. Во всех остальных случаях в лечении острой ТЭЛА введение НФГ

 можно заменять подкожным введением НМГ в подобранных по массе тела дозах без мо-ниторирования антикоагулянтного эффекта. В нескольких исследованиях сравнивалась эффективность и безопасность подкож-ного введения НМГ и внутривенного НФГ. В большое исследование [285-293] быливключены 1951 пациента с ТЭЛА невысокого риска или с бессимптомной формой ТЭЛА,обусловленной ТГВ. В конце лечения (5-14 дней) эффективность НМГ и НФГ в профи-лактике повторных венозных тромбоэмболий (ОР 0,63; 95% ДИ 0,33-1,18) и частотебольших кровотечений (ОР 0,67; 95% ДИ 0,36-1,27) не имела принципиальных отличий.Общая смертность была сопоставимой в обеих группах (ОР 1,20; 95% ДИ 0,59-2,45). Таблица 16 Рекомендуемые дозы НМГ и фондапарина для подкожного введения в лечении ТЭЛА Препарат Доза Интервал Эноксапарин 1,0 мг/кг Каждые 12 ч а или 1,5 мг/кг Один раз в деньа Тинзапарин 175 ЕД/кг Один раз в день Фондапарин 5 мг (масса тела <50 кг) Один раз в день 7,5 мг (масса тела 50-100 кг) 10 мг (масса тела > 100 кг)Дальтепарин зарегистрирован для длительной терапии проксимального ТГВ и/или ТЭ-ЛА в стартовой дозе 200 ЕД/кг подкожно один раз в день у больных раком.а Инъекции эноксапарина в дозе 1,5 мг/кг один раз в день зарегистрированы для стацио-нарного лечения ТЭЛА в США и в некоторых, но не во всех европейских странах. В таблице 16 приведены режимы введения НМГ, которые в настоящее время при-меняются для лечения острой ТЭЛА. Другие НМГ, используемые в лечении ТГВ, такжеиногда назначают больным с ТЭЛА. Не рекомендуется назначать НМГ пациентам высо-кого риска с гемодинамической нестабильностью, поскольку таких больных исключали израндомизированных исследований, в которых изучались эффективность и безопасностьэтих препаратов при ТЭЛА. При введении НМГ обычно не требуется измерение анти-Хаактивности, однако это может быть обоснованным у больных с тяжелой почечной недос-таточностью, а также у беременных [295]. Обычно анти-Ха активность измеряют через 4часа после утренней инъекции, когда она наиболее высока. При применении НМГ два разав день рекомендуемое целевое значение анти-Ха активности составляет 0,6-1,0 МЕ/мл, апри назначении препарата один раз в день - 1,0-2,0 МЕ/мл, хотя обе рекомендации убеди-тельно не обоснованы. Учитывая риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении, при назначе-нии НФГ и НМГ рекомендуется мониторировать число тромбоцитов (см. специфическиепроблемы). Полезной альтернативой НМГ является селективный ингибитор фактора Ха фонда-парин, который вводят подкожно в подобранной по массе тела дозе без мониторированияпоказателей свертывания. Фондапарин обладает периодом полувыведения 15-20 часа, по-этому достаточно водить его один раз в день (см. Табл. 16). В исследовании, включившем2213 пациентов с ТЭЛА не имеющих показаний к ТЛТ, выполнено сравнение эффектив-ности фондапарина в фиксированной, подобранной по массе тела дозе, и внутривенноговведения НФГ. Частота повторных ТЭЛА (3,8% и 5,0% через 3 месяца) и частота серьез-ных кровотечений (1,3% и 1,1%) не имела отличий [296]. При лечении фондапарином небыло зарегистрировано подтвержденных случаев тромбоцитопении, поэтому мониториро-вание числа тромбоцитов не требуется. Противопоказанием к назначению фондапаринаявляется тяжелая почечная недостаточность с клиренсом креатинина <20 мл/мин.

 Антикоагулянтную терапию НФГ, НМГ или фундапарином продолжают в течение,по крайней мере, 5 дней. В двух рандомизированных клинических исследованиях, посвя-щенных лечению проксимального ТГВ, результат применения НФГ не зависел от его про-должительности (5-7 или 10-14 дней) при условии назначения адекватной продолжитель-ной антикоагулянтной терапии [297,298]. АВК следует назначать как можно раньше, оп-тимально - одновременно с гепарином. Парентеральное введение антикоагулянтов можнопрекращать, когда международное нормализованное отношение (MHO) достигнет уровня2,0-3,0 в течение, минимум, 2-х дней подряд. Прием варфарина правильнее начать с дозы5 или 7,5 мг, а не с более высокой. В двух исследованиях было показано, что стартовая до-за варфарина 5 мг реже вызывает чрезмерную антикоагуляцию у госпитализированныхпациентов, чем 10 мг. В целом эти данные свидетельствуют о том, что лечение варфари-ном можно начинать с дозы 10 мг у амбулаторных пациентов относительно молодого воз-раста (менее 60 лет) и 5 мг - у пожилых и госпитализированных больных. Последующиедозы должны быть установлены и поддерживаться в соответствии с целевым значениемМНО 2,5 (диапазон 2,0 – 3,0). Польза иммобилизации у пациентов с ТЭЛА не доказана. В одном из исследованийпациенты с ТГВ подвергались повторной сцинтиграфии легких с целью диагностики ТЭ-ЛА в группах: раннего расширения двигательного режима в сочетании с компрессией ииммобилизации нижних конечностей. Не было отмечено принципиальных отличий в час-тоте ТЭЛА [299-301]. В мета-анализе последних исследований, выполненном CochraneCollaboration, отмечено значительное снижение кумулятивной частоты посттромботиче-ского синдрома через 2 года после проксимального ТГВ в результате ношения компресси-онного трикотажа (ОР 0,3; 95% ДИ 0,2-0,5) [302]. Недавно проведены исследования, в которых изучалась возможность лечения ТЭ-ЛА в амбулаторных условиях, однако в них не осуществлялась рандомизация по режимулечения (стационарному или амбулаторному). Этот подход может оказаться приемлемыму части пациентов с ТЭЛА, принадлежащих к группе низкого риска. Возможно, быстродействующие пероральные антикоагулянты смогут заменить па-рентеральные средства в лечении ВТЭ. В настоящее время проходят клиническую апро-бацию несколько новых пероральных антикоагулянтов, в основном ингибиторов Ха и IIа,применение которых не потребует мониторирования показателей свертывания. Выводы: при подтверждении диагноза ТЭЛА следует немедленно назначить анти-коагуляционную терапию с использованием НФГ, НМГ или фондапарина, а на фоне вы-сокой или средней клинической вероятности ТЭЛА - даже до установления окончательно-го диагноза. За исключением больных с высоким риском кровотечения и тяжелой дис-функцией почек, подкожные инъекции НМГ или фондапарина предпочтительнее внутри-венного введения НФГ.Стратегии леченияТЭЛА высокого риска ТЭЛА, сопровождающаяся шоком или артериальной гипотензией (в прошлом та-кую ТЭЛА считали «клинически массивной»), ассоциируется с высоким риском госпи-тальной смертности, особенно в первые часы [303]. Методом выбора в лечении этого ва-рианта ТЭЛА является внутривенное введение НФГ. Исследований, посвященных исполь-зованию НМГ и фондапарина у больных с гипотензией и шоком, пока не проводилось. Внастоящее время только в одном небольшом рандомизированном исследовании выполне-но сравнение эффективности и безопасности ТЛТ (стрептокиназа) и гепаринотерапии упациентов высокого риска [199]. Объединенные данные 5 исследований, посвященныхлечению ТЭЛА высокого риска, продемонстрировали снижение смертности и частоты ре-цидивов ТЭЛА в результате применения ТЛТ (Табл. 17) [139]. Следовательно, ТЭЛА, ос-

 ложненная шоком и гипотонией, является показанием для ТЛТ при отсутствии абсолют-ных противопоказаний к применению тромболитических агентов. Результаты неконтро-лируемых исследований свидетельствуют о том, что тромболизис может быть безопаснойи эффективной альтернативой хирургическому вмешательству у больных с ТЭЛА и фло-тирующим тромбом в правых камерах сердца [304, 305]. Таблица 17 Мета анализ исследований тромболитической терапии у пациентов с ТЭЛА Исследования, в которые включали Исследования, из которых исклю- пациентов с массивной ТЭЛА чали пациентов с массивной ТЭЛА Исход Тромболи- Гепарин, Отноше- Тромболи- Гепарин, Отношение зис, n/N n/N ние шансов зис, n/N n/N шансов (95% ДИ) (95% ДИ)Повторная ТЭ- 12/128 24/126 0,45 13/246 12/248 1,07ЛА или смерть (9,4%) (19,0%) (0,22-0,92) (5,3%) (4,8%) (0,50-2,30)Повторная ТЭ- 5/128 9/126 0,61 5/246 7/248 0,76ЛА (3,9%) (7,1%) (0,23-1,62) (2,0%) (2,8%) (0,28-2,08)Смерть 8/128 16/126 0,47 8/246 6/248 1,16 (6,2%) (12,7%) (0,20-1,10) (3,3%) (2,4%) (0,44-3,05)Большое крово- 28/128 15/126 1,98 6/246 8/248 0,67течение (21,9%) (11,9%) (1,00-3,92) (2,4%) (3,2%) (0,24-1,86)Источник [744-749]. n - количество больных, достигших конечной точки; N - общее количествобольных. В условиях абсолютных противопоказаний к ТЛТ или при неэффективности тром-болизиса, методом выбора становится хирургическая тромбэктомия. Если ее немедленноепроведение неосуществимо, следует обсудить возможность катетерной эмболэктомии илифрагментации тромба, хотя безопасность и эффективность этих методов убедительно недоказана.ТЭЛА невысокого риска Ближайший прогноз ТЭЛА, не осложненной гипотензией и симптомами кардио-генного шока, выглядит благоприятно. В большинстве случаев ТЭЛА низкого риска несопровождается почечной дисфункцией, что позволяет использовать подкожное введениеНМГ или фондапаринукса, доза подбирается по весу без мониторинга показателей свер-тывания. Объединенные данные шести исследований не продемонстрировали преиму-ществ ТЛТ в данной группе пациентов (Табл. 17) [139]. Таблица 17 (продолжение) Лечение в остром периоде Класс Уровень Высокий риск достовер- ности • При ТЭЛА высокого риска немедленно начать антикоагулянтную тера- I A пию НФГ • Корректировать системную гипотонию для профилактики прогрессии I C правожелудочковой недостаточности и смерти • Пациентам с гипотонией рекомендуется введение вазопрессивных I C средств • Добутамин и допамин можно применять у больных с низким сердечным IIa B выбросом на фоне нормального АД • Агрессивное введение жидкости не рекомендуется III B • Оксигенотерапия при гипоксемии I C

 • ТЭЛА высокого риска, сопровождающаяся кардиогенным шоком и/или I A персистирующей гипотонией, является показанием к ТЛТ • Рекомендуемая альтернатива при абсолютных противопоказаниях к ТЛТ I C или при его неэффективности - хирургическая легочная эмболэктомия • В качестве альтернативы хирургическому лечению можно рассматривать IIb C катетерную эмболэктомию или фрагментацию тромбов в проксимальных ветвях легочной артерии при наличии абсолютных противопоказаний к ТЛТ или при его неэффективности Невысокий риск • При высокой или средней клинической вероятности ТЭЛА, следует на- I C чать антикоагулянтную терапию, не дожидаясь подтверждения диагноза • Введение НМГ или фондапарина является предпочтительным методом I A антикоагулянтной терапии для большинства больных с ТЭЛА невысо- кого риска • У больных с высоким риском кровотечения или тяжелой почечной недос- I C таточностью для стартовой терапии рекомендуется применять НФГ (це- левое АЧТВ - в 1,5-2,5 раза выше нормы) • Лечение НФГ, НМГ или фондапарином следует продолжать в течение, I A по крайней мере, 5 дней; в дальнейшем они могут быть заменены АВК при условии, что MHO сохраняется на целевом уровне в течение, ми- I C нимум, двух дней подряд • ТЛТ, как правило, не используется в лечении ТЭЛА невысокого риска, IIb B однако может применяться у части пациентов, относящихся к группе промежуточного риска • ТЛТ не показана при ТЭЛА низкого риска III B Риск ТЭЛА можно идентифицировать, как промежуточный, если признаки дис-функции ПЖ и/или миокардиального повреждения возникают на фоне стабильной гемо-динамики. В одном из последних исследований 256 пациентов промежуточного рискаТЭЛА, не имеющих противопоказаний к ТЛТ (Табл. 14), были рандомизированы к введе-нию гепарина и rtPA [259]. Частота первичных конечных точек, таких как госпитальнаялетальность или ухудшение клинического состояния, потребовавшее расширения терапии,была значительно ниже в группе ТЛТ в сравнении с группой гепарина. Различия объяс-няются довольно частым переходом к экстренной (вторичной) ТЛТ в группе гепарина,при этом тромболизис не оказывал влияния на госпитальную смертность. Таким образом,показатель «польза/риск» может выглядеть благоприятно для тромболизиса, если он ис-пользуется в лечении части пациентов с ТЭЛА промежуточного риска, особенно, если ве-роятность геморрагических осложнений невелика (Табл. 14). В настоящее время в Европепроводится большое мультицентровое рандомизированное исследование, которое, веро-ятно, разрешит все еще существующие проблемы выбора оптимального лечения этой ка-тегории пациентов. К группе низкого риска относят пациентов без основных факторов риска, связан-ных с ТЭЛА. Таких пациентов можно быстро выписать из стационара, если в амбулатор-ных условиях будут обеспечены адекватное наблюдение и антикоагулянтная терапия.Всегда необходимо учитывать неспецифические факторы риска, имеющиеся у больного, атакже риск кровотечений.Длительная антикоагулянтная терапия и вторичная профилакти-ка Цель длительной антикоагулянтной терапии после перенесенной ТЭЛА - преду-преждение повторных фатальных и нефатальных венозных тромбоэмболий. Большинствупациентов назначают АВК (непрямые антикоагулянты), а для онкологических больных

 НМГ является эффективной и безопасной альтернативой АВК [306,307]. Дозу АВК следу-ет подбирать таким образом, чтобы увеличить MHO до целевого значения 2,5 (2,0-3,0). Большинство проведенных исследований имели цель изучить эффективность дли-тельной антикоагулянтной терапии у больных ВТЭ, включая ТГВ, только в одно исследо-вание вошли больные с ТЭЛА [308]. Тем не менее, результаты лечения проксимальноговенозного тромбоза или ТЭЛА почти идентичны; правда, риск развития рецидива ТЭЛАпримерно в 3 раза превышает риск рецидива ТГВ [10]. Необходимость длительной антикоагулянтной терапии ВТЭ подтверждается ре-зультатами рандомизированных исследований. Так, у пациентов с клинически явным ТВГголеней, не получавших длительной антикоагулянтной терапии, частота распространениятромбоза и/или рецидива в течение 3 месяцев составила 20% [309]. В другом исследова-нии была доказана неэффективность низких доз НФГ в качестве альтернативы перораль-ным антикоагулянтам при проксимальном ТГВ [310]. Отмечено также, что ограничениепродолжительности терапии до 4 или 6 недель привело к росту частоты рецидивов посравнению со стандартным режимом антикоагуляции (3-6 месяцев) [311,312]. Клинические исследования, посвященные продолжительности антикоагулянтнойтерапии, можно разделить на 3 категории: 1) сравнение короткой и средней длительностилечения; 2) сравнение различных вариантов терапии средней длительности; 3) сравнениедлительной и средней продолжительности лечения. Основные результаты этих исследова-ний: 1) антикоагулянтная терапия идиопатической ВТЭ должна продолжаться не менее 4 -6 недель; 2) варианты длительности лечения – 6-12 месяцев и 3 месяца сопровождаютсяодинаковым риском развития рецидивов; 3) длительная терапия снижает риск развитияповторной ВТЭ на 90%, однако это преимущество нивелируется риском больших кро-вотечений [38,311,313,314]. В целом пероральные антикоагулянты являются высокоэф-фективным средством профилактики ВТЭ, однако они не устраняют риск последующихрецидивов после прекращения лечения [38,314]. Поэтому, планируя режим анти-коагулянтной терапии конкретному пациенту, нужно учитывать соотношение рисков воз-можного рецидива после прекращения лечения и геморрагических осложнений. Дополни-тельное влияние оказывает необходимость регулярного мониторинга лабораторных пока-зателей (МНО на уровне 2-3) при назначении непрямых антикоагулянтов, что создает не-которые неудобства. Прогрессирующий рак - это основной фактор риска рецидивов ВТЭ, частота кото-рых достигает почти 20% в течение 12 месяцев после первого эпизода ТЭЛА [315,316].По своей значимости рак занимает первое место из всех, связанных с пациентом, факто-ров риска. Следовательно, пациенты со злокачественной опухолью нуждаются в назначе-нии антикоагулянтной терапии на неопределенно длительный срок после первого эпизодаТЭЛА. В рандомизированном исследовании онкологическим больным назначали дальте-парин в дозе 200 ЕД/кг один раз в день на 4-6 недели, а затем продолжали лечение вменьшей дозе (75% от исходной) до 6 месяцев. По эффективности профилактики повтор-ной ВТЭ дальтепарин превосходил варфарин [317]. Таким образом, онкобольным, пере-несшим ВТЭ, рекомендуется назначать НМГ на срок не менее 6 месяцев. Если в дальней-шем активность основного заболевания сохраняется, лечение НМГ или пероральными ан-тикоагулянтами целесообразно продолжать [306]. За исключением онкопатологии, риск рецидива ВТЭ после проведенного лечениязависит от особенностей первичного случая ВТЭ. Наблюдение после первого эпизода пер-вичной ВТЭ показало, что после прекращения лечения частота рецидивов составила 2,5%в год у пациентов с моделируемыми факторами риска и 4,5% в год после идиопатическойТЭЛА [308]. Подобные результаты были получены и в проспективных исследованиях, по-священных ТГВ [311]. К обратимым факторам риска ВТЭ относятся: хирургическое вме-шательство, травма, некоторые терапевтические заболевания, терапия эстрогенами и бе-ременность. Лечение пероральными антикоагулянтами после ТЭЛА, связанной с прехо-дящими (обратимыми) факторами риска, желательно продолжать не менее 3 мес. Воз-

 можным исключением считают больных с дистальным ТГВ, протекающим на фоне обра-тимого фактора риска. Если фактор риска устранен, продолжать лечение в течение более 3месяцев обычно не рекомендуется. Стратификация риска у больных с идиопатической ВТЭ представляет собой слож-ную и нерешенную до конца задачу. Следующие признаки идентифицируют высокий от-даленный риск (ОР 1,5-2,0) рецидива ВТЭ: 1) эпизоды ВТЭ в анамнезе; 2) антифосфоли-пидный синдром; 3) наследственная тромбофилия; 4) мужской пол; 5) остаточный тром-боз проксимальных вен. ЭхоКГ признаки дисфункции ПЖ, сохраняющиеся перед выпис-кой, считаются дополнительным фактором риска рецидива ВТЭ у больных с ТЭЛА [318].С другой стороны, отрицательный тест на D-димер через 1 месяц после отмены АВК ука-зывает на относительно низкий риск рецидива ВТЭ (ОР 0,4) [319]. Ряд состояний, в том числе: молекулярная тромбофилия, наличие волчаночного ан-тикоагулянта, подтвержденный дефицит протеинов С или S, наличие гомозиготного фак-тора V Лейдена или гомозиготное состояние по PTG20210A, определяют показания дляпожизненной антикоагулянтной терапии после первого эпизода идиопатической ВТЭ. По-ка не доказана польза длительной антикоагулянтной терапии при гетерозиготном носи-тельстве фактора V Лейдена или мутации G20210A протромбина. Планируя продолжительность терапии, необходимо учитывать не только риск ре-цидива, но риск кровотечений. Факторами риска больших кровотечений при длительнойантикоагулянтной терапии являются следующие клинические состояния: 1) пожилой воз-раст, особенно более 75 лет; 2) желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, особенно,если оно не было связано с обратимой причиной; 3) геморрагический инсульт в анамнезе;хронические заболевания почек или печени; 4) сопутствующая антитромбоцитарная тера-пия (по возможности, ее следует избегать); 5) другие острые или хронические забо-левания; 6) неадекватный контроль коагуляции; 7) субоптимальное мониторирование ан-тикоагулянтной терапии. Учитывая вышесказанное, прием непрямых антикоагулянтов (АВК) после идиопа-тической ТЭЛА должен продолжаться не менее 3 месяцев. Назначение неопределеннопродолжительной терапии всегда нуждается в предварительной оценке потенциальногориска и пользы. Наиболее целесообразно проводить такое лечение после первого эпизодаидиопатического проксимального ТГВ или ТЭЛА, если пациент позитивно относится клечению и имеет низкий риск кровотечения. Неопределенную по длительности терапиюрекомендуется назначать также большинству больных со вторым эпизодом идиопатиче-ского ТГВ или ТЭЛА. В плацебо-контролируемых исследованиях установлены эффективность и безопас-ность длительного приема пониженных доз АВК во вторичной профилактике идиопатиче-ской ВТЭ [320], однако по эффективности они уступали, а по безопасности не отличалисьот стандартных доз антикоагулянтов [321]. Такой подход к лечению возможен только вотдельных случаях. К настоящему времени не установлена эффективность антикоагулянтной терапииразличной продолжительности в профилактике хронической тромбоэмболической легоч-ной гипертензии. Необходима разработка пероральных антикоагулянтов, которые можно было быприменять в течение длительного срока без мониторирования лабораторных показателейи коррекции дозы. В настоящее время проводятся испытания продолжительного приемадвух типов пероральных препаратов - селективного ингибитора тромбина дабигатрана иингибиторов фактора Ха ривароксабана и апиксабана. Рекомендации: длительная терапия Класс Уровень досто- верностиЕсли ТЭЛА возникла на фоне обратимого (моделируемого) фактора риска, ле- I Aчение АВK рекомендуется продолжать в течение 3 месяцев