мария ивановна / ТЕЛА

 сом), свидетельствует о непосредственной угрозе жизни пациента и диктует необходи-мость назначения специального лечения [33,171]. Ситуация, когда у пациента с ТЭЛА, при нормальном АД отсутствуют признакивысокого риска, но выявляется повышение маркеров повреждения миокарда [208] и/илипризнаки дисфункции ПЖ [173], соответствует промежуточному уровню риска. Вполневероятно, что если у пациентов с промежуточным риском, симптомы дисфункции или по-вреждения ПЖ комбинируются с повышением маркеров повреждения миокарда, степеньриска возрастает по сравнению с изолированным присутствием одного из этих предикто-ров. Несмотря на то, что в отдельных исследованиях регистрировалась краткосрочнаясмертность, превышающая 30%, имеющейся информации пока недостаточно для форми-рования окончательных рекомендаций [189,211]. Гемодинамическая стабильность без признаков дисфункции или повреждения ПЖсоответствует низкому риску ТЭЛА. Кроме того присутствие только одного из предикто-ров (признак дисфункции ПЖ или маркер повреждения миокарда) у пациента с невысо-ким риском, позволяет отнести его в группу низкого риска. Интеграция рутинных клинических и лабораторных данных в шкалы или формулыоценки риска также придает им прогностическое значение (Табл. 12). Такая оценка, а так-же учет исходного состояния и сопутствующей патологии помогают уточнить возмож-ность досрочной выписки пациента на амбулаторное лечение. Анатомию и тяжесть эмболической окклюзии легочных артерий можно оценить спомощью ангиографии (шкала Miller and Walsh) [134,136], спиральной КТ (определениеиндекса обструкции) [178] или сцинтиграфии [218]. Однако, выяснение анатомическихособенностей представляется менее значимым для стратификации риска, чем оценкафункциональных (гемодинамических) показателей, и в настоящее время не рекомендуетсядля прогностических целей.Рекомендации: прогностическая оценка Класс реко- Уровень дока- мендаций зательностиВ ходе первоначальной оценки риска подозреваемой I Bили подтвержденной ТЭЛА, которая основывается наявлениях шока и гипотензии, рекомендуется диффе-ренцировать высокую и невысокую степень рискасмерти от легочной эмболииПризнаки дисфункции ПЖ и маркеры повреждения IIa Bмиокарда позволяют дифференцировать невысокийриск на подгруппы с промежуточным и низким рис-ком В целом, оценка гемодинамического статуса, признаков дисфункции ПЖ, маркеровповреждения миокарда и дополнительных факторов полезны для оптимальной стратифи-кации риска.ЛечениеГемодинамическая и респираторная поддержка Острая недостаточность ПЖ, сопровождающаяся низким системным выбросом, яв-ляются одной из главных причин смерти больных с ТЭЛА высокого риска. Таким обра-

 зом, в лечении правожелудочковой недостаточности на фоне легочной эмболии гемоди-намическая и респираторная поддержка приобретают жизненно важное значение. В экспериментальных исследованиях доказано, что агрессивная объемная нагрузкаможет усугубить дисфункцию ПЖ, за счет механической перегрузки и/или рефлекторноговоздействия, подавляющего сократимость [219]. С другой стороны, в небольшом клини-ческом исследовании у пациентов с низким сердечным индексом и нормальным АД нафоне острой ТЭЛА наблюдалось увеличение сердечного индекса с 1,6 до 2,0 л/мин/м2 по-сле инфузии 500 мл декстрана [220]. Вероятно, введение небольших объемов жидкостиспособно увеличить сердечный индекс у больных с низким сердечным индексом и нор-мальным АД на фоне ТЭЛА. Изопротеренол – это инотропный препарат, который вызывает расширение легоч-ных сосудов, однако этот благоприятный эффект часто нивелируются выраженной пери-ферической вазодилатацией, вызывающей гипотонию, которая приводит к снижениюперфузии ПЖ и ишемии [221]. Норадреналин стимулирует альфа-рецепторы, повышаетсистемное АД и оказывает прямое положительное инотропное действие, что позволяетрассчитывать на улучшение функции ПЖ при одновременном улучшении коронарной ипериферической сосудистой перфузии. Правда, мы не располагаем достаточными данны-ми о действии норадреналина в условиях ТЭЛА, и его использование, вероятно, следуетограничить случаями гипотонии [222]. Применению добутамина в комплексе интенсивнойтерапии ТЭЛА было посвящено небольшое исследование, в котором отмечено увеличениесердечного выброса, улучшение транспорта кислорода и оксигенации тканей при ста-бильном артериальном PO2 [223]. В другом исследовании (n=10) внутривенная инфузиядобутамина в умеренной дозе осуществлялась для лечения ТЭЛА с низким сердечным ин-дексом и нормальным АД. В результате достигнуто 35%-ное увеличение сердечного ин-декса без значительных изменений частоты сердечных сокращений, системного АД исреднего давления в легочной артерии [224]. Таким образом, добутамин и/или допаминможно использовать в лечении ТЭЛА у пациентов с низким сердечным индексом и нор-мальным АД. Тем не менее, повышение сердечного индекса сверх физиологических зна-чений может усугубить вентиляционно-перфузионный дисбаланс и способствовать даль-нейшему перераспределению кровотока от частично обтурированных сосудов к интакт-ному руслу [221,223]. Адреналин сочетает в себе положительные свойства норадреналинаи добутамина, не обладая системным вазодилатирующим эффектом последнего [221], иможет оказаться весьма полезным в лечении ТЭЛА, осложненной шоком [225]. В экспериментах на животных отмечено снижение давления в легочной артерии илегочного сосудистого сопротивления в результате применения вазодилататоров; у боль-ных ТЭЛА эти эффекты реализуются в меньшей степени [40,42]. Правда, при внутривен-ном введении вазодилататоры не способны воздействовать исключительно на легочныесосуды, а проявляют системное действие, которого можно избежать с помощью ингаля-ционного введения препаратов [226]. В небольших клинических исследованиях проде-монстрирована способность ингаляции окиси азота улучшить гемодинамический статус игазообмен при ТЭЛА [227–229]. Имеются некоторые данные, свидетельствующие о воз-можности лечения легочной гипертензии, обусловленной ТЭЛА, аэрозольной формойпростациклина [226,230,231]. Предварительные результаты экспериментального исследования свидетельствуют,что левосимендан, вероятно, способен восстановить легочно-правожелудочковые артери-альные связи, нарушенные в условиях острой ТЭЛА, благодаря вазодилатоции легочныхсосудов и повышения сократительной способности ПЖ [232]. Серьезный интерес вызывает использование антагонистов эндотелина и ингибито-ров фосфодиэстеразы-5 при легочной эмболии. В экспериментальных исследованиях при-менение антагонистов рецепторов эндотелина смягчило остроту легочной гипертензии,связанной с массивной ТЭЛА [233,234]. Подобный эффект отмечен и в экспериментах свведением силденафила при ТЭЛА [235,236].

 Гипоксемия и гипокапния часто встречаются у больных с легочной эмболией, не-смотря на то, что, в большинстве случаев, тяжесть их состояния не превышает среднейстепени. Когда давление в правом предсердии становится больше, чем в левом, открытоеовальное окно может усугубить гипоксемию [177,237]. Гипоксемия, как правило, купиру-ется назальным введением кислорода, показания к вспомогательной вентиляции возника-ют редко. В целях уменьшения потребности в кислороде следует купировать лихорадку иволнение; если работа дыхательной мускулатуры становится чрезмерной, использоватьискусственную вентиляцию легких. Правда, механическая вентиляция способна вызватьнеблагоприятные гемодинамические эффекты. В частности, положительное внутригруд-ное давление, индуцированное искусственной вентиляцией может уменьшить венозныйвозврат и усугубить недостаточность ПЖ у пациентов с массивной ТЭЛА. Таким образом,положительное давление в конце выдоха следует применять с осторожностью. Возмож-ным выходом из ситуации является использование режима низкого дыхательного объема(около 6 мл/кг мышечной массы тела) с целью сохранения уровня давления в конце вдохаменее 30 см H2O [238]. Итак, гемодинамическая и респираторная поддержка является необходимым ком-понентом лечения пациентов с подозреваемой или подтвержденной ТЭЛА, осложненнойшоком или гипотонией.Тромболизис Рандомизированные исследования [175,218,239–244] показали, что ТЛТ нередкоустраняет тромбоэмболическую обструкцию и улучшает гемодинамические параметры. Вранее проведенном небольшом исследовании отмечено 80%-ное увеличение сердечногоиндекса и 40%-ное снижение давления в легочной артерии спустя 72 часа после введениястрептокиназы [245]. В итальянском многоцентровом исследовании Serial-2 ангиографи-ческий контроль продемонстрировал 12%-ное устранение обструкции в конце двухчасо-вого периода инфузии 100 мг активатора тканевого плазминогена (rtPA), в то время как вгруппе лечения гепарином ситуация оставалась без изменений [239]. Введение rtPA ассо-циировалось с 30% снижением среднего давления в легочной артерии и 15% увеличениемсердечного индекса. Одно из наиболее крупных исследований, посвященных ТЛТ, проде-монстрировало значительное снижение среднего конечно-диастолического объема ПЖ поданным ЭхоКГ, выполненной спустя 3 часа после инфузии rtPA [175]. Что касается сравнения различных тромболитической агентов, то исследованиеUSPET документально подтвердило равную эффективность урокиназы и стрептокиназы,вводимых в течение 12-24 часов [246]. В более поздних рандомизированных исследовани-ях [247,248] инфузия 100 мг rtPA в течение 2 часов приводила к более быстрой ангиогра-фической и гемодинамической положительной динамике, чем введение урокиназы в тече-ние 12 или 24 часов при скорости инфузии 4400 МЕ/кг/ч, хотя в конце инфузии урокиназырезультаты уже достоверно не отличалась. В других исследованиях также было продемон-стрировано преимущество двухчасового режима введения rtPA перед 12-часовой инфузи-ей стрептокиназы (100000 МЕ/ч), правда, различия нивелировались, когда та же дозастрептокиназы вводилась в течение 2 часов [249,250]. Cравнение двух режимов введенияrtPA: 2 часовая инфузия 100 мг и более краткая инфузия (более 15 мин) в дозе 0,6 мг/кг необнаружило принципиальных отличий, при том, что при двухчасовом режиме введенияотмечена несколько более высокая частота кровотечений [251,252]. Метод селективноговведения rtPA через катетер в легочную артерию (в меньшей дозе) не признан целесооб-разным, поскольку сопровождается повышенным риском кровотечений в месте доступа всосудистое русло, не демонстрируя каких-либо преимуществ перед системным тромболи-зисом [253]. Регламентированные режимы ТЛТ для стрептокиназы, урокиназы и rtPA приведе-ны в таблице 13. Режим введения двойного болюса ретеплазы (10 Ед., 2 инъекции через

 30 мин) продемонстрировал удовлетворительный гемодинамический результат [254].Предварительные результаты неконтролируемых исследований свидетельствуют о эффек-тивности и безопасности тенектеплазы при острой ТЭЛА [255]. Гепарин нельзя назначатьв сочетании со стрептокиназой или урокиназой, но можно комбинировать с альтеплазой. Таблица 13 Общепринятые режимы тромболитической терапии при ТЭЛАСтрептокиназа 250 000 МЕ в качестве нагрузочной дозы за 30 мин., да- лее 100 000 МЕ/ч в течение 12–24 ч. Ускоренный режим: 1,5 млн. МЕ за 2 ч.Урокиназа 4400 МЕ/кг в качестве нагрузочной дозы за 10 мин., да- лее 4400 МЕ/кг/ч за 12–24 ч. Ускоренный режим: 3 млн. МЕ за 2 ч.rtPA 100 мг за 2 ч. или 0,6 мг/кг за 15 мин. (максимальная доза 50 мг) В целом, примерно в 92% случаев наблюдается положительная клиническая иЭхоКГ реакция на тромболизис в течение первых 36 часов [256]. Наибольший эффектТЛТ отмечен в течение первых 48 часов от дебюта заболевания [243], но польза ТЛТ со-храняется и при ее применении в течение 6-14 дней от появления симптомов [257]. Преимущества ТЛТ перед гепаринотерапией в виде быстрого улучшения гемоди-намики сохраняются лишь в течение нескольких первых дней. Спустя неделю после нача-ла лечения нивелируются различия между группами ТЛТ и лечения гепарином в тяжестисосудистой обструкции [218,239] и недостаточности ПЖ [258]. ТЛТ сопровождается значительным риском кровотечений, особенно, при наличиипредрасположенности или соответствующих заболеваний. Суммируя данные множестварандомизированных исследований [18, 239, 241, 247, 248, 252, 253, 259–261] можно гово-рить о 13% совокупной частоте массивных кровотечений, в том числе, 1,8% фатальныхвнутричерепных кровоизлияний. В последних из этих исследований [175,259] угрожаю-щие жизни кровотечения регистрировались с меньшей частотой. Учитывая последнее за-мечание, представляется возможным, что снижение числа геморрагических осложненийТЛТ за последние 10 лет, скорее всего, связано с преимущественным использованием не-инвазивных методов диагностики ТЭЛА в этот период времени [262]. Общее влияние ТЛТ на клинические исходы ТЭЛА с трудом поддается оценке. Этосвязано с тем, что за редким исключением [259] исследования ТЛТ не были ориентирова-ны на отслеживание клинических конечных точек. Сопоставляя риск кровотечения притромболизисе с его возможными клиническими преимуществами, полезно представить,каким может быть прогноз естественного течения заболевания: высоким, средним илинизким. При этом, важно учитывать, что противопоказания для ТЛТ, которые считаютсяабсолютными при остром инфаркте миокарда, например, хирургическая операция в тече-ние предшествующих 3 недель или желудочно-кишечное кровотечение в течение послед-него месяца, могут стать относительными для экстренного лечения ТЭЛА с высоким рис-ком (Табл. 14). Таблица 14 Противопоказания для ТЛТАбсолютные противопоказания*:- Когда либо перенесенный геморрагический инсульт или инсульт неизвестного характера- Ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев- Заболевание или опухоль ЦНС- Недавно перенесенная травма или операция (в течение 3 недель)- Желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца

 - Кровотечения неясного генезаОтносительные противопоказания:- Транзиторная ишемическая атака в течение последних 6 мес.- Прием оральных антикоагулянтов- Беременность или период времени 1 месяц после родов- Пункция сосудов с невозможностью компрессии- Травма вследствие реанимационных мероприятий- Рефрактерная гипертензия (АДсист. > 180 мм.рт.ст.)- Прогрессирующее заболевание печени- Инфекционный эндокардит- Активная пептическая язваИсточник [263].При этом, важно учитывать, что противопоказания для ТЛТ, которые считаются абсолютнымипри остром инфаркте миокарда, могут стать относительными для экстренного лечения ТЭЛА свысоким риском. Таким образом, ТЛТ относится к первоочередным мероприятиям в лечении ТЭЛАвысокого риска, сопровождающейся кардиогенным шоком и/или стойкой артериальнойгипотонией; в данных обстоятельствах количество абсолютных противопоказаний для еепроведения невелико. Рутинное использование ТЛТ в группе невысокого риска не реко-мендуется, но на фоне среднего риска, в отдельных случаях может быть обоснованнымрешение о ее проведении после тщательного контроля факторов риска кровотечения. Упациентов с низким риском ТЛТ применяться не должна.Хирургическая эмболэктомия из легочной артерии В 1924 году, за несколько десятилетий до разработки медикаментозных методовлечения ТЭЛА, была выполнена первая успешная хирургическая эмболэктомия из легоч-ной артерии [264]. В связи с тем, что в течение продолжительного времени эта операцияпроводилась довольно редко, сложно оценить ее безопасность и эффективность. В на-стоящее время в ряде центров для лечения ТЭЛА применяется комплексный междисцип-линарный подход, включающий кардиохирургию [265,266]. Традиционная стратегия предполагает проведение эмболэктомии пациентам с ТЭ-ЛА, нуждающихся в реанимационных мероприятиях. Оперативное лечение также показа-но при наличии противопоказаний к тромболизису либо при неадекватном ответе на ТЛТ,пациентам с внутрисердечным тромбом при открытом овальном окне [256,265]. В крити-ческих ситуациях могут оказаться полезными мобильные системы экстракорпоральнойподдержки, которые обеспечивают кровоток и оксигенацию и позволяют выиграть времядля установления диагноза [267-269]. В одном из исследований описано применение ле-гочной эмболэктомии в лечении ТЭЛА с дисфункцией ПЖ, не сопровождающейся стой-кой гипотонией или шоком [270]. В кардиохирургических центрах легочная эмболэктомия рассматривается как до-вольно простая операция. После быстрого введения в наркоз и медианной стернотомиинакладывается нормотермический кардио-пульмональный шунт. Необходимо избегатьпережатия аорты и кардиоплегической остановки сердца за исключением тех случаев, ко-гда у пациента имеется внутрисердечный тромб при открытом овальном окне [266,270].После рассечения ствола легочной артерии и артериотомии правой легочной артериитромбы могут быть удалены тупым путем под визуальным контролем. После операцииможет потребоваться продолжение искусственного кровообращения до восстановленияфункции ПЖ. ТЛТ, проведенная перед операцией, повышает риск развития кровотечения,но не является противопоказанием к хирургическому лечению [270]. Целесообразностьустановки фильтра в нижнюю полую вену в периоперационном периоде остается спорной.

 В прошлом эта операция сопровождалась высокой ранней смертностью [271 -273].По мере расширения показаний к эмболэктомии у пациентов с дисфункцией ПЖ, но безпризнаков тяжелого шока, ранняя смертность составила 6-8% [256,266,270]. Эпизоды острой ТЭЛА, возникающие на фоне анамнеза продолжительной одышкии тяжелой легочной гипертензии, вероятно, свидетельствуют о наличии хронической ле-гочной гипертензии тромбоэмболического генеза. Такие пациенты не являются кандида-тами на легочную эмболэктомию, им показана эндартерэктомия в специализированныхцентрах [274]. Таким образом, в настоящее время легочная эмболэктомия может быть эффектив-ным методом лечения ТЭЛА у пациентов высокого риска при наличии абсолютных про-тивопоказаний к тромболизису или при неэффективности ТЛТ.Чрескожная катетерная эмболэктомия и фрагментация тромба Применяя чрескожные методы восстановления проходимости частично окклюзиро-ванных ствола или основных ветвей легочных артерий можно рассчитывать на сохранениежизни некоторых пациентов группы высокого риска в критической ситуации [275,276].Эффективность такого подхода пока подтверждается лишь отдельными источниками, но,с целью улучшения гемодинамики, эти методы можно использовать в качестве альтерна-тивы тромболизису при наличии абсолютных противопоказаний к ТЛТ либо после неус-пешной ТЛТ, а также в качестве альтернативы хирургическому вмешательству, если бы-строе проведение искусственного кровообращения недоступно. Greenfield в 1969 году предложил всасывающий катетер для эмболэктомии, кото-рый остается единственным устройством, зарегистрированным FDA [277]. В конце вось-мидесятых возникла и далее совершенствуется технология фрагментации и дисперсиитромбов с использованием сердечных катетеров [275] или специальных легочных ротаци-онных или других устройств [278], использование которых характеризуется положитель-но, однако не подвергалось изучению в клинических исследованиях. Применение некоторых устройств (которые могут быть введены в легочную арте-рию через катетер диаметром от 6 до 11 F) могут потребовать от хирурга владения опре-деленными навыками, особенно, в случае окклюзии основной легочной артерии справа.Катетерные техники можно использовать только для вмешательства в основных легочныхартериях, успех их применения в более мелких ветвях маловероятен, кроме того, возрас-тает риск перфорации [279]. После успешной фрагментации тромба можно рассчитывать на значительное улуч-шение гемодинамики. Процедура фрагментации должна быть немедленно прекращена вслучае восстановления гемодинамики независимо от достигнутого ангиографического ре-зультата. Даже незначительная положительная агиографическая динамика может повлечьза собой серьезное улучшение легочного кровотока. Осложнения чрескожных методов лечения включают в себя травму в месте пунк-ции (обычно бедренной вены), перфорацию структур сердца, тампонаду и реакцию наконтрастное вещество. В процессе ангиографии можно оценить состояние кровотока вподвздошных и полых венах, а окклюзии, формируемые тромбами других локализаций,довольно редки. Итак: методы катетерной эмболэктомии или фрагментации тромбов проксималь-ных легочных артерий рассматриваются в качестве альтернативы хирургическому лече-нию у пациентов высокого риска, если тромболизис абсолютно противопоказан или ока-зался неэффективным.

 Начальная антикоагуляция Антикоагулянтная терапия является основным компонентом лечения ТЭЛА. Необ-ходимость включения неотложной антикоагуляции в комплекс лечения ТЭЛА была обос-нована в крупном исследовании, проведенном в 1960г., продемонстрировавшем эффек-тивность нефракционированного гепарина (НФГ) [280]. Цель антикоагулянтной терапии убольных с ТЭЛА - профилактика смерти и рецидивов при приемлемой частоте геморра-гических осложнений. Быстрая антикоагуляция может быть достигнута только с помощью парентерально-го введения антикоагулянтов, в частности, внутривенной инфузии НФГ, подкожного вве-дения низкомолекулярных гепаринов (НМГ) или фондапаринукса (фондапарин) [281].Высокая смертность больных, не получивших лечения, диктует необходимость активноопределять показания к антикоагулянтной терапии при подозрении на ТЭЛА, даже до ус-тановления окончательного диагноза. Парентеральное введение антикоагулянтов, как правило, сочетается с пероральнымприемом антагонистов витамина К (АВК). В рандомизированном контролируемом иссле-довании было выполнено сравнение комбинированного лечения (гепарин + пероральныеантикоагулянты) с изолированным применением только АВК. Частота повторных веноз-ных тромбоэмболий оказалась в 3 раза выше в группе изолированного лечения перораль-ными антикоагулянтами [282]. НФГ назначается в виде болюса 80 ЕД/кг с последующейинфузией 18 ЕД/кг/ч, предпочтение отдается фиксированным дозам препарата [283]. Вдальнейшем дозу НФГ подбирают с учетом активированного частичного тромбопласти-нового времени (АЧТВ), которое должно быстро увеличиться в 1,5-2,5 раза по сравнениюс контролем и поддерживаться на этом уровне (Табл. 15). АЧТВ измеряют через 4-6 часовпосле введения болюса, а затем через 3 часа после каждой коррекции дозы или один раз вдень, после того как достигнута целевая терапевтическая доза. Следует отметить, чтоАЧТВ - неидеальный маркер интенсивности антикоагулянтного действия гепарина. По-этому скорость инфузии не следует увеличивать более чем до 1667 ЕД/ч (что соответству-ет 40000 ЕД/сут), если уровень анти-Ха активности составляет, по крайней мере, 0,35МЕ/мл, даже если АЧТВ находится ниже терапевтического диапазона [284]. Таблица 15 Подбор дозы НФГ при внутривенном введении в зависимости от АЧТВ АЧТВ Изменение дозы <35 с (менее чем в 1,2 раза 80 ЕД/кг в виде болюса; увеличить скорость инфу-выше контроля) зии на 4 ЕД/кг/ч 35-45 с (в 1,2-1,5 раза выше 40 ЕД/кг в виде болюса; увеличить скорость инфу-контроля) зии на 2 ЕД/кг/ч 46-70 с (в 1,5-2,3 раза выше Без измененийконтроля) 71 -90 с (в 2,3-3,0 раза выше Снизить скорость инфузии на 2 ЕД/кг/чконтроля) >90 с (более чем в 3,0 раза Прекратить инфузию на 1 ч, затем снизить скоростьвыше контроля) инфузии на 3 ЕД/кг/ч Источник: [283]. Больным с почечной недостаточностью НМГ следует назначать осторожно, дозуподбирают с учетом уровня анти-Ха активности. Внутривенное введение НФГ являетсяболее предпочтительным методом антикоагуляции у пациентов с тяжелой почечной не-достаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин), поскольку он не выводится почками, иу больных с высоким риском кровотечения, так как его антикоагулянтное действие быст-ро нейтрализуется. Во всех остальных случаях в лечении острой ТЭЛА введение НФГ

 можно заменять подкожным введением НМГ в подобранных по массе тела дозах без мо-ниторирования антикоагулянтного эффекта. В нескольких исследованиях сравнивалась эффективность и безопасность подкож-ного введения НМГ и внутривенного НФГ. В большое исследование [285-293] быливключены 1951 пациента с ТЭЛА невысокого риска или с бессимптомной формой ТЭЛА,обусловленной ТГВ. В конце лечения (5-14 дней) эффективность НМГ и НФГ в профи-лактике повторных венозных тромбоэмболий (ОР 0,63; 95% ДИ 0,33-1,18) и частотебольших кровотечений (ОР 0,67; 95% ДИ 0,36-1,27) не имела принципиальных отличий.Общая смертность была сопоставимой в обеих группах (ОР 1,20; 95% ДИ 0,59-2,45). Таблица 16 Рекомендуемые дозы НМГ и фондапарина для подкожного введения в лечении ТЭЛА Препарат Доза Интервал Эноксапарин 1,0 мг/кг Каждые 12 ч а или 1,5 мг/кг Один раз в деньа Тинзапарин 175 ЕД/кг Один раз в день Фондапарин 5 мг (масса тела <50 кг) Один раз в день 7,5 мг (масса тела 50-100 кг) 10 мг (масса тела > 100 кг)Дальтепарин зарегистрирован для длительной терапии проксимального ТГВ и/или ТЭ-ЛА в стартовой дозе 200 ЕД/кг подкожно один раз в день у больных раком.а Инъекции эноксапарина в дозе 1,5 мг/кг один раз в день зарегистрированы для стацио-нарного лечения ТЭЛА в США и в некоторых, но не во всех европейских странах. В таблице 16 приведены режимы введения НМГ, которые в настоящее время при-меняются для лечения острой ТЭЛА. Другие НМГ, используемые в лечении ТГВ, такжеиногда назначают больным с ТЭЛА. Не рекомендуется назначать НМГ пациентам высо-кого риска с гемодинамической нестабильностью, поскольку таких больных исключали израндомизированных исследований, в которых изучались эффективность и безопасностьэтих препаратов при ТЭЛА. При введении НМГ обычно не требуется измерение анти-Хаактивности, однако это может быть обоснованным у больных с тяжелой почечной недос-таточностью, а также у беременных [295]. Обычно анти-Ха активность измеряют через 4часа после утренней инъекции, когда она наиболее высока. При применении НМГ два разав день рекомендуемое целевое значение анти-Ха активности составляет 0,6-1,0 МЕ/мл, апри назначении препарата один раз в день - 1,0-2,0 МЕ/мл, хотя обе рекомендации убеди-тельно не обоснованы. Учитывая риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении, при назначе-нии НФГ и НМГ рекомендуется мониторировать число тромбоцитов (см. специфическиепроблемы). Полезной альтернативой НМГ является селективный ингибитор фактора Ха фонда-парин, который вводят подкожно в подобранной по массе тела дозе без мониторированияпоказателей свертывания. Фондапарин обладает периодом полувыведения 15-20 часа, по-этому достаточно водить его один раз в день (см. Табл. 16). В исследовании, включившем2213 пациентов с ТЭЛА не имеющих показаний к ТЛТ, выполнено сравнение эффектив-ности фондапарина в фиксированной, подобранной по массе тела дозе, и внутривенноговведения НФГ. Частота повторных ТЭЛА (3,8% и 5,0% через 3 месяца) и частота серьез-ных кровотечений (1,3% и 1,1%) не имела отличий [296]. При лечении фондапарином небыло зарегистрировано подтвержденных случаев тромбоцитопении, поэтому мониториро-вание числа тромбоцитов не требуется. Противопоказанием к назначению фондапаринаявляется тяжелая почечная недостаточность с клиренсом креатинина <20 мл/мин.

 Антикоагулянтную терапию НФГ, НМГ или фундапарином продолжают в течение,по крайней мере, 5 дней. В двух рандомизированных клинических исследованиях, посвя-щенных лечению проксимального ТГВ, результат применения НФГ не зависел от его про-должительности (5-7 или 10-14 дней) при условии назначения адекватной продолжитель-ной антикоагулянтной терапии [297,298]. АВК следует назначать как можно раньше, оп-тимально - одновременно с гепарином. Парентеральное введение антикоагулянтов можнопрекращать, когда международное нормализованное отношение (MHO) достигнет уровня2,0-3,0 в течение, минимум, 2-х дней подряд. Прием варфарина правильнее начать с дозы5 или 7,5 мг, а не с более высокой. В двух исследованиях было показано, что стартовая до-за варфарина 5 мг реже вызывает чрезмерную антикоагуляцию у госпитализированныхпациентов, чем 10 мг. В целом эти данные свидетельствуют о том, что лечение варфари-ном можно начинать с дозы 10 мг у амбулаторных пациентов относительно молодого воз-раста (менее 60 лет) и 5 мг - у пожилых и госпитализированных больных. Последующиедозы должны быть установлены и поддерживаться в соответствии с целевым значениемМНО 2,5 (диапазон 2,0 – 3,0). Польза иммобилизации у пациентов с ТЭЛА не доказана. В одном из исследованийпациенты с ТГВ подвергались повторной сцинтиграфии легких с целью диагностики ТЭ-ЛА в группах: раннего расширения двигательного режима в сочетании с компрессией ииммобилизации нижних конечностей. Не было отмечено принципиальных отличий в час-тоте ТЭЛА [299-301]. В мета-анализе последних исследований, выполненном CochraneCollaboration, отмечено значительное снижение кумулятивной частоты посттромботиче-ского синдрома через 2 года после проксимального ТГВ в результате ношения компресси-онного трикотажа (ОР 0,3; 95% ДИ 0,2-0,5) [302]. Недавно проведены исследования, в которых изучалась возможность лечения ТЭ-ЛА в амбулаторных условиях, однако в них не осуществлялась рандомизация по режимулечения (стационарному или амбулаторному). Этот подход может оказаться приемлемыму части пациентов с ТЭЛА, принадлежащих к группе низкого риска. Возможно, быстродействующие пероральные антикоагулянты смогут заменить па-рентеральные средства в лечении ВТЭ. В настоящее время проходят клиническую апро-бацию несколько новых пероральных антикоагулянтов, в основном ингибиторов Ха и IIа,применение которых не потребует мониторирования показателей свертывания. Выводы: при подтверждении диагноза ТЭЛА следует немедленно назначить анти-коагуляционную терапию с использованием НФГ, НМГ или фондапарина, а на фоне вы-сокой или средней клинической вероятности ТЭЛА - даже до установления окончательно-го диагноза. За исключением больных с высоким риском кровотечения и тяжелой дис-функцией почек, подкожные инъекции НМГ или фондапарина предпочтительнее внутри-венного введения НФГ.Стратегии леченияТЭЛА высокого риска ТЭЛА, сопровождающаяся шоком или артериальной гипотензией (в прошлом та-кую ТЭЛА считали «клинически массивной»), ассоциируется с высоким риском госпи-тальной смертности, особенно в первые часы [303]. Методом выбора в лечении этого ва-рианта ТЭЛА является внутривенное введение НФГ. Исследований, посвященных исполь-зованию НМГ и фондапарина у больных с гипотензией и шоком, пока не проводилось. Внастоящее время только в одном небольшом рандомизированном исследовании выполне-но сравнение эффективности и безопасности ТЛТ (стрептокиназа) и гепаринотерапии упациентов высокого риска [199]. Объединенные данные 5 исследований, посвященныхлечению ТЭЛА высокого риска, продемонстрировали снижение смертности и частоты ре-цидивов ТЭЛА в результате применения ТЛТ (Табл. 17) [139]. Следовательно, ТЭЛА, ос-