мария ивановна / Травма органов мочеполовой системы

Классификация закрытых повреждений почки

• Первая группа – ушиб почки. Отмечаются множественные кровоизлияния в почечной паренхиме при отсутствии макроскопического ее разрыва и субкапсулярной гематомы.

Классификация закрытых повреждений почки

• Вторая группа – повреждения окружающей почку жировой клетчатки и разрывы фиброзной капсулы, что может сопровождаться мелкими надрывами коры почки.

Классификация закрытых повреждений почки

• Третья группа – подкапсулярный разрыв паренхимы, не проникающий в лоханку и чашечки. Обычно имеется большая субкапсулярная гематома.

Классификация закрытых повреждений почки

• Четвертая группа –

• разрыв фиброзной капсулы и паренхимы почки с распространением его на лоханку или чашечки.

Классификация закрытых повреждений почки

• Пятая группа – размозжение органа.

• Часто сопровождается повреждением других органов.

Классификация закрытых повреждений почки

• Шестая группа – Отрыв почки от почечной ножки, а также изолированное повреждение почечных сосудов с сохранением целостности самой почки. Часто летальный исход.

Диагностика

• Симптомы при травме почек делятся на общие и местные.

• Общие симптомы при изолированной травме почек обусловлены степенью повреждения органа и массивностью кровопотери. Они типичны для внутреннего кровотечения любой этиологии.

• Основными местными симптомами повреждения почки являются гематурия, боль в поясничной области и припухлость ее. Гематурия при травме почек бывает микро– и макроскопической, а по времени возникновения различают первичную, вторичную, возникающую через 10–12 дней, и позднюю (через 3 недели и позднее). Интенсивность и продолжительность гематурии не всегда соответствуют степени тяжести повреждения почки.

• Боли в поясничной области чаще всего обусловлены травмой окружающих почку тканей, кровоизлиянием в околопочечную клетчатку и растяжением фиброзной капсулы почки. При закупорке мочеточника сгустком крови боли могут быть коликообразными.

• При пальпации отмечается напряжение мышц поясничной области. Иногда удается пальпировать болезненную урогематому. В более поздний срок могут иметь место парез кишечника, вздутие живота, а иногда и симптомы раздражения брюшины.

• При отрыве почки или ее размозжении клиническая картина обусловливается в основном внутренним кровотечением, что требует неотложных мероприятий по выведению больного из тяжелого состояния и срочного оперативного вмешательства.

• В большинстве случаев клинические проявления позволяют констатировать травму почки, а степень тяжести повреждения органа устанавливается с помощью специальных методов исследования.

Открытые повреждения почки В основном в военное время являются огнестрельные раны, в мирное время – колотые и резаные раны. Открытые повреждения почек делят на изолированные и комбинированные. Чаще приходиться наблюдать повреждение почек в сочетании с ранением брюшной полости, грудной клетки или позвоночника

Огнестрельные ранения почки

• а) Ранение жировой капсулы.

• б) Касательное ранение.

• в) Сквозное ранение.

• г) Слепое ранение.

• д) Размозжение.

• е) Ранение сосудистой ножки

Симптомы и клиническое течение

• Рана в проекции почки

• Гематурия ( 80 – 90 % случаев )

• Наличие мочи в ране ( наблюдается реже и проявляется позже ).

Первая помощь оказывается по следующему алгоритму.

• Наложить асептическую повязку при наличии раны.

• Обеспечить покой в положении лежа на здоровом боку или животе с приподнятым головным концом.

• Поместить холод на область поврежденной почки.

• Катетеризировать мочевой пузырь мягким катетером

• Венозный доступ, противошоковые мероприятия

• Обезболивание

• Транспортировать пострадавшего в ЛПУ.

Травмы мочеточника

• Повреждения мочеточника в мирное время встречаются редко. Изолированные открытые и закрытые повреждения мочеточника также редки. Травма мочеточника чаще сочетается с повреждением почек или соседних органов.

• В клинической практике встречается случайное, ятрогенное нарушение целости мочеточника во время различных оперативных вмешательств на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, при эндоуре-тральных манипуляциях. Такие повреждения встречаются чаще в акушерской, гинекологической и урологической практике.

• Если повреждение мочеточника не распознано, то появляется нарастающий мочевой затек и формируется забрюшинная флегмона, которая может распространяться на тазовую клетчатку. Возможно также развитие мочевого перитонита, клиника которого носит стертый характер.

• Распознавание этого вида травмы на догоспитальном этапе мало вероятно. При подозрении на него показана срочная транспортировка в стационар.

Травма мочевого пузыря

• Повреждения мочевого пузыря при своевременно оказанной помощи совместимы с жизнью, однако тяжёлые сочетанные ранения и их осложнения могут привести к летальному исходу.

• Частота. Полное или частичное нарушение стенки мочевого пузыря — 5–15% всех травматических повреждений. У детей — 4,4–11,5% повреждений внутренних органов. Сочетанные повреждения — более 60% всех случаев повреждений мочевого пузыря.

• Классификация • Закрытые, открытые; изолированные и сочетанные (в сочетании с переломами костей таза, наружных половых органов, органов брюшной полости, прямой кишки и др.) • Внутрибрюшинные, внебрюшинные и сочетанные • Непроникающие и проникающие.

• Причины • Ранения брюшной стенки (проникающие, непроникающие) • Тупые травмы • Родовые потуги, поднятие тяжестей (при наполненном мочевом пузыре) • Ятрогенные факторы.

• Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря обычно происходят при тяжелой, тупой травме нижних отделов живота в тех случаях, когда мочевой пузырь наполнен или растянут мочой. Он разрывается в месте наименьшего сопротивления — в области верхушки от резкого повышения давления.

• Существуют два механизма появления внебрюшинных разрывов: 1. При сопутствующем переломе костей таза экстраперитонеальные разрывы происходят вследствие перелома лонного сочленения со смещением костных фрагментов и перфорацией мочевого пузыря в области верхушки. 2. Второй механизм призван объяснить экстраперитонеальные разрывы мочевого пузыря при отсутствии переломов костей таза. Когда мочевой пузырь пуст, тяжелая травма нижних отделов живота может привести к разрыву мочевого пузыря, аналогично повреждению его верхушки при наполненном мочевом пузыре.

• Клиническая картина — сочетание признаков травмы самого мочевого пузыря, шока, внутреннего кровотечения и пограничных с мочевым пузырём органов брюшной полости, таза и других костей. На начальных этапах в клинической картине превалируют симптомы нарушения общего состояния пациента и травмы других органов. • При неполных разрывах мочевого пузыря мочеиспускание бывает часто сохранено, единственный признак — гематурия. • Раннее проявление внебрюшинных повреждений — возникновение ложных позывов на мочеиспускание. • При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря наиболее ранний и частый симптом — боль в животе •• По мере увеличения околопузырной урогематомы боль в низу живота усиливается, напряжение брюшной стенки над лобком нарастает •• Перкуторно — притупление без чётких границ •• Припухлость тканей в лобковой, паховой областях или промежности •• Симптом ложных позывов на мочеиспускание •• Иногда мочеиспускание бывает сохранено благодаря тампонаде дефекта стенки пузыря петлёй кишки или сальника •• Симптомы раздражения брюшины нарастают постепенно, что затрудняет диагностику. • При сочетанном повреждении мочевого пузыря и костей таза больной бледен, покрыт холодным потом, АД снижено. • Открытое повреждение — выделение мочи из раневого канала (симптом наблюдают в 11% случаев). Специальные исследования • Катетеризация мочевого пузыря — моча не выделяется или вытекает слабой струёй и содержит примесь крови; при внутрибрюшинном повреждении можно получить большое количество мутной кровянистой жидкости, количество введенной жидкости не соответствует полученному обратно (симптом Зольдовича)

Травма уретры

• Травмы уретры (мочеиспускательного канала) у мужчин происходят гораздо чаще, чем у женщин. Это объясняется анатомическим строением органа: у женщин мочеиспускательный канал составляет 2 см. в длину, у мужчин в среднем достигает 23 см.

• Причиной закрытой травмы уретры может стать травма промежности, перелом полового члена или инструментальное обследование . При этом может произойти полный или частичный разрыв мочеиспускательного канала без нарушения наружных покровов. Полный разрыв уретры приводит к тому, что при мочеиспускании моча проникает в ткани соседних органов, вызывая значительные осложнения.

Анатомия мочеиспускательного канала:

• Мужской мочеиспускательный канал канал ( urethra masculina ) , имеет длину 20-30см.

• Топографически уретра делится на три части – простатическую ( pars prostatica) , перепончатую (pars membranacea) , губчатую (pars spongiosa) .

• С точки зрения подвижности – на фиксированную и подвижную (границей является место прикрепления к половому члену пращевидной связки.

• Начинается уретра от мочевого пузыря внутренним отверстием мочеиспускательного канала, и простирается до наружного отверстия мочеиспускательного канала, расположенного на вершине головки.

• Часть уретры от внутреннего отверстия до семенного бугорка, носит название – задней уретры, дистальнее располагается передняя уретра.

• В переднем отделе различают три части: луковичную, губчатую, головчатую. Уретра проходит внутри губчатого тела, которое фиксировано к пещеристым телам глубокой фасцией полового члена.

• В просвет мочеиспускательного канала открываются многочисленные железы.

• В урологической практике мирного времени 9 0% повреждений уретры являются следствием тупой травмы.

• Повреждения передней уретры чаще являются результатом прямого механического воздействия

• Повреждения задней уретры – почти всегда сопровождает переломы костей таза, особенно при нарушении целостности передней части тазового кольца.

Закрытые повреждения мочеиспускательного канала

• Этиология и патогенез:

• Закрытые травмы мочеиспускательного канала происходят вследствие воздействия внешней силы на уретру и в результате перелома костей таза.

• В первом случае механизм повреждения обусловлен тем, что бульбозный отдел уретры прочно фиксирован к лобковым костям и раздавливается между ними и травмирующим предметом.

• Разрывы висячего отдела уретры встречаются крайне редко, т.к. благодаря своей подвижности этот отдел ускользает от повреждающего тела.

• При травме костей таза повреждается задняя часть уретры, чаще всего её перепончатый, реже простатический отдел. Эти отделы расположены выше мочеполовой диафрагмы, и механизм повреждения уретры обусловлен смещение костных отломков и увеличением расстояния между точками фиксации уретры к стенкам таза.

• При любом механизме травмы, повреждения мочеиспускательного канала могут иметь различную степень – от незначительного разрыва одного из слоёв стенки уретры до полного поперечного разрушения канала.

• По степени повреждения различают два основных вида разрыва уретры:

• не проникающий (частичный), когда дефект образуется не во всех слоях уретры;

• проникающий (полный), когда на определённом участке разорваны все слои стенки мочеиспускательного канала и возникает сообщение его просвета с парауретральными тканями.

• При втором виде повреждения первые же попытки мочеиспускания ведут к поступлению мочи в окружающие уретру ткани и мочевой инфильтрации их. При непроникающем разрыве мочеиспускательного канала этого не происходит, в связи с чем прогноз более благоприятнее.

• При разрывах переднего отдела уретры повреждение окружающих тканей невелико. Как правило страдают только те ткани, которые расположены ниже тазового дна. Изливающаяся за пределы уретры моча инфильтрирует клетчатку промежности, мошонки, подкожную клетчатку бёдер и иногда распространяется на живот.

• При разрывах заднего отдела уретры , которые как правило являются следствием перелома таза, повреждаются окружающие ткани и мочевой пузырь. Мочевой пузырь, простата и уретра отслаиваются от стенки таза и моча пропитывает окружающие ткани. Мочевые затёки могут быть обширными и захватывать весь таз, забрюшинную и подбрюшинную клетчатку, клетчатку промежности, мошонки, бёдер, брюшной стенки. Быстрое присоединение инфекции при несвоевременном дренировании мочевого пузыря, урогематомы таза и промежности обуславливает возможность развития крайне тяжёлого осложнения – флегмоны тазовой клетчатки и уросепсиса.

Схема разрыва мочеиспускательного канала

• Особую группу составляют эндоуретральные инструментальные повреждения , вызванные неумелым или форсированным введением металлического катетера, бужа, цистоскопа и характеризующиеся формированием в парауретральном пространстве дополнительного хода, который представляет собой механическое повреждение стенки мочеиспускательного канала (ложный ход)

• Особенно часто ложные ходы образуются в местах анатомических сужений или при наличии препятствий в уретре, например при её стриктуре или ДГПЖ. Повредив целость слизистой оболочки, инструмент проникает под неё и образует ложный ход в стенке уретры, а иногда и прилегающих тканях. Наиболее часто подобные травмы бывают в луковичной и перепончатой частях уретры. При несвоевременном дренировании мочевого пузыря, присоединении инфекции, образующиеся мочевые затёки приводят к формированию парауретральных абсцессов и гнойных свищей.

• Повреждения мочеиспускательного канала у женщин аналогичны механизмам повреждения уретры у мужчин, однако встречаются они значительно реже. Специфическое повреждение мочеиспускательного канала у женщин чаще возникает в следствие родовой и хирургической травмы. В акушерской практике повреждения уретры наблюдаются при родоразрешающих операциях (наложении щипцов, применении вакуум-экстракции плода), а в гинекологической - при удалении парауретральных кист и фибром влагалища, передней кольпографии, операциях по поводу недержания мочи и др. Мочеиспускательный канал у женщин может быть поврежден также во время полового акта в случае атрезии влагалища, а также при введении в него различных инородных тел.

Открытые повреждения мочеиспускательного канала

• Открытыми называют повреждения уретры с нарушением целостности кожных покровов.

• К ним относятся:

• Колотые;

• Резаные;

• Рваные, укушенные;

• Огнестрельные (пулевые и оскольчатые) ранения;

• Такие повреждения могут быть изолированными и комбинированными .

• Колотые раны локализуются преимущественно в промежностном (т.е. фиксированном) отделе уретры. При этом довольно часто повреждаются мочевой пузырь, прямая кишка и прилежащие мягкие ткани.

• Резаные раны чаще локализуются в губчатой части мочеиспускательного канала, и обычно сопровождаются травмой пещеристых тел, а иногда и органов мошонки. Крайняя степень такого повреждения - травматическая ампутация полового члена.

• Рваные и укушенные раны уретры встречаются редко, локализуются в его губчатой части и всегда сочетаются с повреждением полового члена.

• Огнестрельные ранения мочеиспускательного канала в военное время составляют около 40% всех повреждений мочевых и половых органов. В мирное время они чрезвычайно редки. Их особенностью являются обширные дефекты стенки уретры на месте ранения. Помимо непосредственного повреждения, может иметь место так называемый вторичный разрыв м.к. после огнестрельных повреждений костей таза.

Клиника:

• Клиническое течение повреждений мочеиспускательного канала зависит от локализации и характера травмы.

• Патогномоничны следующие симптомы:

• Местная боль;

• Задержка мочеиспускания;

• Уретроррагия;

• Гематома (или урогематома) в области промежности;

Диагностика:

• Диагностика повреждений мочеиспускательного канала при наличии характерных симптомов не представляет трудностей.

• При осмотре обращают внимание на выделение крови из наружного отверстия уретры.

• Пальпаторно определяют переполнение мочевого пузыря и мочевую инфильтрацию тканей наружных половых органов.

• Ректальное исследование при повреждении заднего отдела уретры позволяет обнаружить припухлость в области предстательной железы, а надавливание на нее пальцем вызывает выделение крови из наружного отверстия уретры .

• ! Введение инструментов в мочеиспускательный канал для установления места повреждения нецелесообразно, т.к. это может обусловить дополнительную травматизацию и инфицирование.